肛瘘切除伴括约肌一期重建术

肛瘘切除伴括约肌一期重建术由Parkash等人于1985年正式提出。该方法治疗肛瘘成功率较高，复发率为2.5%～21%，且对肛门括约功能影响轻微。

【适应证】慢性期无明显炎症反应的各种类型肛瘘。

【禁忌证】肛瘘伴有急性感染或脓腔者。

【术前准备】术前晚清洁灌肠，术中静脉使用抗生素。

【麻醉】腰麻，局麻或全身麻醉。

【体位】可采用截石位。

【手术技巧】

（1）用球头探针自瘘管外口探入寻找瘘管内口，并顺利探出，同时用手指探查瘘管涉及的括约肌厚度（图5—6～图5—7）。

（2）先自内口处切除肛管上皮至肛缘处，再游离外口周围皮肤和皮下组织（图5—8）。

图5—6　以球头探针探查内口

图5—7　用手指探查瘘管涉及的括约肌

图5—8　自内口切除肛管上皮，并切除外口周围组织

（3）将瘘管探针表面的括约肌切开，充分暴露瘘管基底部及其周围组织（图5—9）。

（4）为使括约肌重建缝合时无张力，需将括约肌与肛缘皮肤及坐骨直肠窝的部分脂肪组织游离数毫米。重建时先缝合最里端，在缝合肌层时必须完全贯穿两侧括约肌，并打结收紧，不能残留空隙（图5—10）。

（5）括约肌缝合重建后，可见肛管皮肤已基本对合，外口侧远端创面可开放，使引流通畅（图5—11）。

【术中要点】

（1）瘘管探针表面的括约肌切开后，若有深部管道或脓腔，则必须彻底暴露并将肉芽组织搔刮清除彻底。

图5—9　切开探针表面的括约肌

图5—10　贯穿缝合两侧括约肌

图5—11　括约肌缝合重建后，外口创面开放

（2）术中缝合括约肌时，进针方向要与瘘管轴向呈45°，以保证全部组织缝闭。

【术后处理】

（1）术后第一日即可清洗局部。

（2）术后4～6周避免剧烈活动。

【术后并发症】

（1）若术后4周内出现缝合的括约肌裂开，可再次缝合处理。而黏膜和肛管皮肤缝合后裂开则不会影响愈合。

（2）术后有少数患者出现轻度排气或液便失禁，可嘱多做提肛运动，使括约肌功能得到加强，并使用补中益气中药，以增强括约肌的收缩能力，如口服补中益气丸。

【述评】瘘管切除伴括约肌一期重建术术中暴露了瘘管基底部和所有支管空腔，使医生能充分了解瘘管的整体情况。与推移皮瓣术、肛瘘栓、生物胶及LIFT术相比，瘘管的复发率明显要低。

（王　琛　乔敬华）