紫癜出现腹痛正确处理

■高兰平

过敏性紫癜（HSP）是儿童期最常见的血管炎，主要以（非肉芽肿性）小血管炎为病理改变的全身综合征。2012International Chapel Hill Consensus Con-ference（CHCC2012）新的血管炎分类标准中将HSP改名为IgA血管炎。鉴于该分类名称在临床上接受和应用尚需一个适应过程，国内学术界仍沿用HSP的名称。

HSP临床表现为非血小板减少性可触性皮肤紫癜，伴或不伴腹痛、胃肠出血、关节痛、肾脏损害等症状。HSP可发生于所有年龄段儿童，最小病例报道为6个月患儿，但多见于2～6岁，75％患者小于8岁，90％患者小于10岁。秋冬季节发病多见。目前，HSP发病机制仍不清楚，尚缺乏统一的治疗方案以及规范的随诊。2012年2月中华医学会儿科学分会免疫学组在湖南长沙召开了儿童HSP诊断与治疗专家座谈会，按照循证方法学的原则制定儿童过敏性紫癜循证诊治建议，本篇将对该建议做相关解读。

诊断

（一）临床表现

起病前1～3周常有上呼吸道感染。主要症状是皮肤紫癜，紫癜特点为压之不退色。少数病例在紫癜前先有关节痛、腹痛、腰痛或血尿、黑便等。

1.皮肤型HSP（单纯紫癜型）

皮肤型HSP在临床最多见，以真皮层毛细血管和小动脉变态反应性炎症为特征，血管壁可有灶性坏死及血小板血栓形成。皮疹是HSP诊断的必需条件。典型的紫癜形成前可能是类似荨麻疹或红色丘疹的皮疹，在四肢或臀部呈对称性分布，以伸侧为主。可逐渐扩散至躯干及面部，并可能形成疱疹、坏死及溃疡，也可出现针尖样出血点。另外，皮疹也可见于阴囊、阴茎、龟头、手掌及足底处，少数患儿有皮肤坏死。皮疹一般在数周后消退，可遗留色素沉着，但是会逐渐消退。35％～70％年幼儿还可出现非凹陷性头皮、面部、手背或足背水肿，急性发作期部分患儿尚有手臂、腓肠肌、足背、眼周、头皮、会阴部等神经血管性水肿和压痛。

2.腹型HSP（Henoch紫癜）

腹型HSP胃肠道症状发生率为50％～75％，主要表现为腹痛，位于脐周围或下腹部，常呈阵发性绞痛或持续性钝痛，可伴恶心、呕吐、腹泻、便血。由于浆液血性分泌物渗入肠壁，致黏膜下水肿、出血，引起肠不规则蠕动，可致肠套叠。偶可发生肠穿孔、消化道出血，甚至会并发胆囊炎、胰腺炎等。另外大部分腹型紫癜患者皮肤紫癜出现于腹痛之前，少部分出现在之后，但是有极少数病例首次腹痛起病时，无皮疹出现，而在数月后再次腹痛时，才会有皮肤紫癜。

3.关节型HSP（SchÖnlein紫癜）

关节型HSP除皮肤紫癜外，尚有关节肿痛，有时局部有压痛。有30％～43％的患儿以腹痛起病，甚至长达14天无皮疹，极易误诊。多见于膝、踝等大关节，有少数除下肢关节外还累及肘、腕、手指等关节，关节腔可有积液，但不化脓。疼痛反复发作，呈游走性，常易被误诊为风湿病，可伴红肿及活动障碍，在数月内消退，积液吸收后不留畸形。

4.肾型HSP

肾型HSP又称过敏性紫癜性肾炎，多见于少年，占HSP的20％～60％，于紫癜出现后1～8周发生，除皮肤紫癜外，还兼有蛋白尿、血尿，甚至尿中出现管型。一般轻度的肾损害患者仅有血尿，而无蛋白尿，当出现蛋白尿时往往提示肾损害较重，少数病例尚有高血压、少尿和管型尿，常在紫癜出现后1周发生，偶有7～8周者。有时伴有水肿，可在数周内恢复，也有反复发作，迁延数月者。少数病变会累及整个肾而发展为慢性肾炎或肾病综合征，甚至发生尿毒症。

5.混合型和少见类型HSP

两种以上紫癜并存称混合型紫癜。其他如病变累及中枢神经系统、呼吸系统等可出现相应症状，少数可累及心脏，如引起房室传导阻滞。

（二）实验室检查

过敏性紫癜目前尚无特异性的诊断方法，相关辅助检查仅有助于了解病情和并发症，可根据病情选择下列检查。

（1）外周血检查：白细胞正常或增加，中性粒细胞含量可增高。一般情况下无贫血，胃肠道出血严重时可合并贫血、血小板计数正常或升高。红细胞沉降率正常或增快，CRP升高。凝血功能检查通常正常，抗凝血酶原-Ⅲ含量可增高或降低，部分患儿纤维蛋白原含量、D-二聚体含量增高。

（2）尿常规：可有红细胞、蛋白、管型，重症可见肉眼血尿。镜下血尿和蛋白尿为最常见的肾脏表现。

（3）血液生化检查：血肌酐、尿素氮多数正常，极少数急性肾炎和急进性肾炎表现者可升高。血ALT、AST、CK-MB少数可有升高。血白蛋白在合并肾病或蛋白丢失性肠病时可降低。

（4）免疫学检查：部分患儿血清IgA升高，类风湿因子IgA和抗中性粒细胞抗体IgA可升高。

（5）超声检查：超声检查对于HSP消化道损伤的早期诊断和鉴别诊断起重要作用。高频超声检查HSP急性期肠道损害显示病变肠壁水肿增厚，回声均匀减低，肠腔向心性或偏心性狭窄，其黏膜层及浆膜层呈晕环状低回声表现。彩色多普勒超声在皮肤紫癜出现前可显示受累的肠管节段性扩张、肠壁增厚、黏膜粗糙、肠腔狭窄、增厚肠壁血流丰富，也可显示肠系膜淋巴结肿大及肠间隙积液。HSP排除肠套叠的检查首先是腹部超声。

（6）内镜检查：消化道内镜能直接观察HSP患儿的胃肠道改变，严重腹痛或胃肠道大出血时可考虑内镜检查。

（7）皮肤活检：对于临床皮疹不典型或疑诊患者可行皮肤活检协助诊断。典型病理改变为白细胞碎裂性血管炎、血管周围有炎症变化、中性粒细胞和嗜酸粒细胞浸润等情况。血管壁可有灶性坏死及血小板血栓形成，严重病例有坏死性小动脉炎、出血及水肿，胃肠道及关节等有类似的病理改变。免疫荧光可见IgA、C3、纤维蛋白、IgM沉积。

HSP目前尚无特异性的诊断方法。1990年美国风湿病学会（ACR）的诊断标准为具备以下2条或2条以上条件：发病年龄≤20岁、可触性紫癜、急性腹痛，组织活检表现小动脉、小静脉血管壁粒细胞浸润。由于按以上诊断标准具备发病年龄≤20岁和可触性紫癜2条诊断的特异性并不高，对于可触性紫癜需鉴别其他相关的血管炎，而组织活检在临床诊治中也未普遍实施，近年来该标准逐渐被2006年欧洲抗风湿病联盟和欧洲儿科风湿病学会制定的HSP诊断标准（EULAR／PReS统一标准）取代，其标准为可触性（必要条件）皮疹伴如下任何一条：①弥漫性腹痛；②任何部位活检示IgA沉积；③关节炎／关节痛；④肾脏受损表现［血尿和（或）蛋白尿］。我国2012年儿童HSP诊断即参照此标准。

治疗措施

HSP是一种全身性血管炎综合征，有很多不同的临床表现，不同临床表现又需要不同的治疗方法。单纯皮疹通常不需要治疗干预。治疗包括控制患儿急性症状和影响预后的因素，如急性关节痛、腹痛及肾损害。

1.一般治疗

目前尚无明确证据证明食物过敏是导致HSP的病因，故仅在HSP胃肠道损害时需注意控制饮食，以免加重胃肠道症状。HSP腹痛患儿若进食可能会加剧症状，但是大部分轻症患儿可以进食少量少渣易消化食物，严重腹痛或呕吐者需要营养要素饮食或暂时禁食并胃肠外营养支持治疗。

2.抗感染治疗

急性期呼吸道及胃肠道等感染可适当给予抗感染治疗，注意急性期感染控制后抗感染治疗对HSP的发生并无治疗和预防作用。

3.皮疹治疗

皮疹很少需要治疗，目前尚无证据证明糖皮质激素治疗对皮疹的消退及复发有效，但有报道糖皮质激素用于皮肤疱疹和坏死性皮疹治疗。

4.关节症状治疗

关节痛患儿可使用非甾体类抗炎药止痛治疗。另外，口服泼尼松［1mg／（kg·d），2周后减量］可降低HSP关节炎患儿关节疼痛程度及疼痛持续时间。

5.胃肠道症状治疗

糖皮质激素治疗可较快缓解急性HSP的胃肠道症状，缩短腹痛持续时间。激素也应用于其他胃肠道症状，如低蛋白性水肿、胃肠蛋白丢失等。腹痛明显时需要严密监测患儿出血情况（如呕血、黑便或血便），出血严重时需行内镜进一步检查。严重胃肠道血管炎，可应用IVIG、甲泼尼龙静滴及血浆置换或联合治疗。虽然HSP持续性或慢性腹痛不是很常见，但也有报道应用甲氨蝶呤和吗替麦考酚酯取得了较好疗效。

6.紫癜性肾炎治疗（见“诊治评述”有关内容）

7.糖皮质激素的应用

糖皮质激素适用于HSP胃肠道症状、关节炎、血管神经性水肿、肾损害较重及表现为其他器官的急性血管炎患儿。目前认为激素对HSP胃肠道及关节症状有效。早期应用激素能有效缓解腹部及关节症状，明显减轻腹痛，提高24小时内的腹痛缓解率，可能减少肠套叠、肠出血的发生风险。对腹部症状严重的患儿早期应用激素是有益的，有可能降低外科手术干预风险。注意HSP腹痛时应用激素治疗同时要严密观察肠套叠、肠穿孔、腹膜炎等急腹症症状和体征。多个随机对照试验证明早期应用糖皮质激素不能阻止HSP患者肾病的发生。也没有证据提示糖皮质激素能预防HSP的复发，但能有效改善肾脏症状。

胃肠道症状是HSP最常见症状，糖皮质激素应用可缩短腹痛病程。一些HSP腹痛者对于常规止痛治疗无效，使用糖皮质激素可有明显的疗效。推荐采用口服泼尼松治疗，1～2mg／kg（最大剂量60mg）治疗1～2周后减量。胃肠症状较重不能口服患儿（持续腹痛、肠出血、肠系膜血管炎、胰腺炎等），关节炎、血管神经性水肿及其他器官的急性血管炎病情较重者，推荐静脉使用糖皮质激素：推荐使用短效糖皮质激素氢化可的松琥珀酸钠5～10mg／（kg·次），根据病情可间断4～8小时重复使用，也可使用中长效糖皮质激素甲泼尼龙5～10mg／（kg·d）［急性器官血管炎病情严重者冲击治疗剂量可达15～30mg／（kg·d），最大剂量小于1000mg／d，连用3天，必要时1～2周后重复冲击3天］或地塞米松0.3mg／（kg·d），严重症状控制后应改口服糖皮质激素，并逐渐减量，总疗程推荐2～4周，注意疗程不宜过长。

8.其他免疫抑制剂的应用

糖皮质激素治疗HSP反应不佳或依赖者加用或改用吗替麦考酚酯后可改善胃肠道症状（包括腹痛和肠出血）、关节炎症状及皮疹反复发作。也有采用静脉用甲泼尼龙和环磷酰胺冲击治疗HSP合并颅内血管炎、颅内出血及HSP合并肺泡出血，以及采用静脉环孢霉素A治疗HSP合并肺泡出血。近年吗替麦考酚酯、环磷酰胺、硫唑嘌呤、咪唑立宾、环孢霉素A、他克莫司等免疫抑制剂常用于严重HSPN患者的治疗，但目前尚无较高的证据水平研究证明对HSP肾脏以外症状治疗的有效性，尚需进一步研究证实。

9.IVIG

IVIG能明显改善HSP坏死性皮疹、严重胃肠道症状（包括腹痛、肠出血、肠梗阻）、脑血管炎（包括抽搐、颅内出血）的症状。推荐剂量为1g／（kg·d），连用2天，或2g／（kg·d）用1天，或400mg／（kg·d）连用5天。部分患儿使用IVIG后曾出现肾衰竭，故临床不要盲目扩大使用指征，仅在HSP严重症状常规糖皮质激素无效时选用。

10.血浆置换

血浆置换适用于治疗急进性紫癜性肾炎（病理提示新月体肾炎）、HSP伴有严重合并症患者。

11.白细胞去除法

在用糖皮质激素及IVIG治疗无效时使用白细胞去除法，可改善皮疹及胃肠道症状。

HSP预后主要与消化道症状及肾炎有关，近期预后与消化道症状有关，远期预后与肾炎有关。有研究者认为消化道症状也会影响其远期预后，患HSP有腹痛表现和使用过糖皮质激素的患儿功能性胃肠病（FGID）发病率更高。

HSP患儿20％～60％发生紫癜性肾炎，远期预后与肾脏受累的严重程度有关。总体发生终末期肾病（ESKD）的风险度小于2％。起病时表现为肾炎综合征、肾病综合征、肾炎型肾病患儿，5％～20％发展为终末期肾病。以孤立性血尿或蛋白尿为早期发病表现患者发生长期肾损伤的比例为1.6％。

HSP是自限性疾病，多数在8周内可以痊愈，但是一年内复发率有30％～40％。儿童HSP肾脏损害85％发生在病程4周内，91％发生在病程6周内，97％发生在6个月内，因此建议对尿液分析正常患儿至少随访半年。随访半年后尿液检查无异常者少见长期肾损害发生，6个月后尿液检查仍异常者需继续随访3～5年。

诊治评述

（一）HSP的病因进展

迄今为止，该病的病因及发病机制仍未完全阐明，病因可能涉及感染、免疫紊乱、遗传等因素。其发病机制以IgA介导的体液免疫异常为主，IgA1沉积于小血管壁引起的自身炎症反应和组织损伤在HSP发病中起重要作用，特别是IgA1糖基化异常及IgA1分子清除障碍在HSP的肾脏损害中起着关键作用，紫癜性肾炎（HSPN）患儿血清半乳糖缺乏IgA1水平增高，大分子的IgA1-IgG循环免疫复合物沉积于肾脏可能是导致HSPN的重要发病机制。T细胞功能改变、细胞因子和炎症介质的参与、凝血与纤溶机制紊乱、易感基因等因素在HSP发病中也起着重要作用。

（1）感染。上呼吸道感染常常是HSP发生的触发因素。HSP最常见的感染以A组β溶血性链球菌所致的上呼吸道感染最多见，幽门螺杆菌（HP）、金黄色葡萄球菌等感染可能也是HSP发病的原因之一。HSP发生也可能与副流感、微小病毒B19等病毒感染有关。其他病原体包括肺炎支原体可能与HSP发生有一定相关性。

（2）疫苗接种。有文献报道某些疫苗接种如流感疫苗、乙肝疫苗、狂犬疫苗、流脑疫苗、白喉疫苗、麻疹疫苗也可能诱发HSP，但尚需可靠研究证据论证。

（3）食物和药物因素。有个案报道某些药物如克拉霉素、头孢呋辛、米诺环素、环丙沙星、双氯芬酸、丙基硫氧嘧啶、肼苯哒嗪、别嘌呤醇、苯妥英钠、卡马西平、异维A酸、阿糖胞苷、阿达木单克隆抗体（adalimumab）、依那西普（Etanercept）等的使用也可能触发HSP发生。但目前尚无明确证据证明食物过敏可导致HSP。

（4）遗传因素：HSP存在遗传好发倾向，不同种族人群的发病率也不同，白种人的发病率明显高于黑种人。近年来有关遗传学方面的研究涉及的基因主要有HLA基因、家族性地中海基因、血管紧张素转换酶基因（ACE基因）、甘露糖结合凝集素基因、血管内皮生长因子基因、PAX2基因、TIM-1基因等。

（二）紫癜性肾炎诊断与治疗

紫癜性肾炎是儿科常见的继发性肾小球疾病之一，由于诊断标准不统一、观察随访时间差异，因而过敏性紫癜患者中发生肾损害的报告率差别较大，文献报道为20％～100％。2000年11月中华医学会儿科学分会肾脏病学组制定了紫癜性肾炎的诊断和治疗方案（草案），2008年中华医学会儿科学分会肾脏病学组在此基础上，按照循证医学的原则制定了新版指南，本部分时此做些一解读：

1.紫癜性肾炎的诊断

（1）诊断标准：97％患儿的肾损害发生在起病的6个月以内，为进一步规范临床诊断，现将诊断标准修改为：在过敏性紫癜病程6个月内，出现血尿和（或）蛋白尿。其中血尿和蛋白尿的诊断标准分别为：

①血尿：肉眼血尿或镜下血尿；

②蛋白尿：满足以下任何一项者：a.1周内3次尿常规蛋白阳性；b.24小时尿蛋白定量＞150mg；c.1周内3次尿微量白蛋白高于正常值。极少部分患儿在过敏性紫癜急性病程6个月后再次出现紫癜复发，同时首次出现血尿和（或）蛋白尿者，应争取对其进行肾活检，如为IgA系膜炎沉积为主的系膜增生性肾小球肾炎，则亦应诊断为紫癜性肾炎。

（2）临床分型：①孤立性血尿型；②孤立性蛋白尿型；③血尿和蛋白尿型；④急性肾炎型；⑤肾病综合征型；⑥急进性肾炎型；⑦慢性肾炎型。

（3）病理分级：肾活检病理检查是判断肾脏损伤程度的金标准：

I级：肾小球轻微异常。Ⅱ级：单纯系膜增生。分为：a.局灶／节段；b.弥漫性。Ⅲ级：系膜增生，伴有＜50％肾小球新月体形成／节段性病变（硬化、粘连、血栓、坏死）。其系膜增生可为：a.局灶／节段；b.弥漫性。Ⅳ级：病变同Ⅲ级，50％～75％的肾小球伴有上述病变。分为：a.局灶／节段；b.弥漫性。V级：病变同Ⅲ级，＞75％的肾小球伴有上述病变。分为：a.局灶／节段；b.弥漫性。Ⅵ级：膜增生性肾小球肾炎。

（4）肾活检指征：对于无禁忌证的患儿，尤其是以蛋白尿为首发或主要表现的患儿（临床表现为肾病综合征、急性肾炎、急进性肾炎者），应尽可能早期行肾活检，根据病理分级选择治疗方案。

2.紫癜性肾炎的治疗

紫癜性肾炎患儿的临床表现与肾病理损伤程度并不完全一致，后者能更准确地反映病变程度。没有条件获得病理诊断时，可根据其临床分型选择相应的治疗方案。

（1）孤立性血尿或病理Ⅰ级：仅对过敏性紫癜进行相应治疗。密切监测患儿病情变化，建议至少随访3～5年。

（2）孤立性蛋白尿、血尿和蛋白尿或病理Ⅱa级：血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）和（或）血管紧张素受体拮抗剂（ARB）类药物有降蛋白尿的作用，建议可使用。国内也有用雷公藤多苷进行治疗：雷公藤多苷1mg／（kg· d），分3次口服，每日剂量不超过60mg，疗程3个月，但应注意其胃肠道反应、肝功能损伤、骨髓抑制及可能的性腺损伤的副作用。

（3）非肾病水平蛋白尿或病理Ⅱb、Ⅲa级：可参照前一级的用药。国内报道用雷公藤多苷1mg／（kg·d），分3次口服，每日最大量不超过60mg，疗程3～6个月。也有用激素联合免疫抑制剂治疗的报道，如激素联合环磷酰胺治疗、联合环孢素A治疗；对该类患儿积极治疗的远期疗效尚有待研究。

（4）肾病水平蛋白尿、肾病综合征或病理Ⅲb、Ⅳ级：该组患儿临床症状及病理损伤均较重，现多倾向于采用激素联合免疫抑制剂治疗，其中疗效最为肯定的是糖皮质激素联合环磷酰胺治疗。对临床症状较重、病理呈弥漫性病变或伴有新月体形成者，可选用甲泼尼龙冲击治疗，15～30mg／（kg·d）或1000mg／（1.73m2·d），每日最大量不超过1g，每天或隔天冲击，3次为一个疗程。

其他免疫抑制剂如硫唑嘌呤、环孢素A、吗替麦考酚酯（MMF）等亦有明显疗效。指南建议：首选糖皮质激素联合环磷酰胺冲击治疗，当环磷酰胺治疗效果欠佳或患儿不能耐受环磷酰胺时，可更换其他免疫抑制剂。

可供选择的治疗方案如下：

①糖皮质激素联合环磷酰胺冲击治疗：泼尼松1.5～2mg／（kg·d），口服4周后渐减量，同时应用环磷酰胺8～12mg／（kg·d），静脉滴注，连续应用2天、间隔2周为一疗程，共6～8个疗程，环磷酰胺累积量≤150mg／kg。

②糖皮质激素联合其他免疫抑制剂治疗：

a.糖皮质激素＋硫唑嘌呤：以泼尼松2mg／（kg·d）分次口服；加用硫唑嘌呤2mg／（kg·d）时，泼尼松改为隔日2mg／（kg·d）顿服，2个月后渐减量；硫唑嘌呤总疗程为8个月。

b.糖皮质激素＋环孢素A：环孢素A口服5mg／（kg·d），监测血药浓度，维持浓度在100～200mg／ml，疗程为8～12个月；同时口服泼尼松1～2mg／（kg·d）并逐渐减量停药。

c.糖皮质激素＋吗替麦考酚酯（MMF）：MMF15～20mg／（kg·d），最大剂量为1g／d，分2～3次口服，3～4个月后渐减至0.25～0.5mg／（kg·d），疗程为3～6个月；联合泼尼松0.5～1mg／（kg·d），并逐渐减量。

除以上免疫抑制剂外尚有激素联合长春新碱或来氟米特治疗，但其临床分型与疗效关系评定欠佳，且缺乏病理学依据，仍有待进一步研究。

（5）急进性肾炎或病理Ⅳ、Ⅴ级：这类患儿临床症状严重、病情进展较快，现多采用三至四联疗法，常用方案为：甲泼尼龙冲击治疗1～2个疗程后口服泼尼松＋环磷酰胺（或其他免疫抑制剂）＋肝素＋双嘧达莫。亦可用甲泼尼龙联合尿激酶冲击治疗＋口服泼尼松＋环磷酰胺＋华法林＋双嘧达莫治疗。除药物治疗外，近年来有报道显示，血浆置换治疗可有效去除患者血浆中抗体、补体及免疫反应介质等，从而缓解患儿病情进展。

（6）辅助治疗：在以上分级治疗的同时，可加用抗凝剂和（或）抗血小板聚集药，多为双嘧达莫5mg／（kg·d），肝素1～2mg／（kg·d）。ACEI和（或） ARB类药物有降蛋白尿的作用，对于有蛋白尿的患儿，无论是否合并高血压，建议可以使用。ACEI常用制剂为苯那普利，5～10mg／d口服；ARB制剂为氯沙坦，25～50mg／d口服。我国指南中HSPN治疗策略见表1。

表1 我国2008年指南中HSPN治疗策略

（三）腹型HSP的临床、内镜及病理学特点

HSP是微血管变态反应所引起的全身出血性疾病。其在全身多个系统可以发生病变，50％～75％的患儿伴有消化系统症状，14％～36％的病例甚至以消化系统症状为首发，临床极易被误诊。李中跃等报道57例腹型HSP早期并无紫癜出现，其消化道症状中，前三位分别是腹痛（80.7％）、呕吐（56.1％）、便血（19.3％）。而这些症状常被误诊为急性胃肠炎、消化道溃疡、坏死性肠炎、肠套叠、肠虫症、急性阑尾炎、Meckel’s憩室等，甚至有时以急腹症行外科手术。实验室检查中，主要为白细胞增高，部分患儿CRP增高，外周血出现嗜酸性粒细胞等。

内镜下胃肠黏膜呈紫癜样改变、糜烂和溃疡。典型者为紫癜样斑点、孤立性出血性红斑、微隆起、病灶间可见相对正常黏膜。病变多呈节段性改变，主要累及胃、十二指肠、小肠和结肠，但往往以小肠为重，很少累及食管。侵犯部位以十二指肠黏膜改变最为突出，十二指肠降段不规则溃疡可能也是HSP在胃肠道的典型表现。因此，对于腹痛、便血患者，若内镜下可见广泛胃肠道充血水肿、糜烂及溃疡形成，特别是十二指肠降部的病变，应注意过敏性紫癜的可能。同时在可疑患者行上消化道内镜检查时，必须深达十二指肠降部。

（四）大剂量甲基强的松龙冲击治疗儿童腹型HSP合并消化道出血

HSP病因不明，虽然认为该病与过敏有关，如食物、药物、微生物、疫苗接种等，但均无确切证据证明为何种抗原所致。其主要的病理改变为广泛的无菌性小血管及毛细血管炎。腹型HSP约占HSP的2／3，其中有14％～36％的患儿以胃肠道症状为首发，因肠壁血管炎常引起肠壁水肿、出血、坏死或穿孔，从而导致阵发性剧烈腹痛，可伴呕吐、呕血及血便等，偶有并发肠套叠、肠梗阻或肠穿孔者。在临床治疗中，如不能及时减轻肠壁水肿和解除其临床症状，患儿将持续承受极大的精神及躯体上的痛苦。剧烈的呕吐和胆汁的反流可造成食道胃黏膜机械和化学性的损伤，持续性的肠道出血或并发肠梗阻或肠穿孔可进一步引起失血性休克或中毒性休克，从而造成更为严重的后果。因此，及时减轻并解除患儿的临床症状是十分必要的。对腹型HSP的治疗，应当积极寻找和祛除致病因素，严格卧床休息，注重饮食调节，控制感染和脱敏治疗，如使用抑酸剂、黏膜保护剂等药物治疗效果不佳时，应及早使用糖皮质激素，对缓解腹痛及出血症状可有较好疗效，同时还能够预防肠套叠的发生。

赵丽丽等应用三种剂量甲基强的松龙治疗儿童腹型HSP，分为小剂量甲基强的松龙组2mg／（kg·d），中剂量组5～10mg／（kg·d），大剂量组15～30mg／（kg·d），每三天减少1／3，至第六天改强的松1mg／（kg·d）。三组中小剂量组虽未见明显不良反应（兴奋、失眠、血压升高、水钠潴留、感染等），但腹痛或消化道出血缓解时间明显较中、大剂量组长，而中、大剂量组的腹痛或消化道出血缓解时间差异无统计学意义。中剂量组的不良反应发生率为9.38％，明显少于大剂量组28.13％，两组均无严重不良反应。

余生友等报道用甲泼尼龙冲击递减疗法治疗重症HSP。治疗组32例患儿采用甲泼尼龙冲击递减疗法［甲基强的松龙20mg／（kg·d），加入10％葡萄糖溶液100～200m L，2小时内滴完，每3天减量一半，至第10天改口服强的松1～2mg／（kg·d），逐渐减量至停用］；对照组26例患儿采用常规甲泼尼龙冲击治疗［甲基强的松龙20mg／（kg·d），加入10％葡萄糖溶液100～200m L，2小时内滴完，三天改口服强的松1～2mg／（kg·d），逐渐减量至停用］。观察皮疹消退、腹痛缓解、消化道出血及关节肿痛缓解时间，观察肾脏损害恢复时间及皮肤紫癜复发情况。结果治疗组皮疹消退、腹痛缓解、消化道出血消退、关节肿痛消退及肾损害恢复时间明显短于对照组。治疗组及对照组治疗后免疫球蛋白、补体和细胞因子IL-6、IL-8及TNF-α与治疗前比较差异均有统计学意义。对照组治疗过程中6例出现面部潮红，3例发生轻度高血压，2例出现消化道出血，5例诱发感染，其中3例复发后病情较重，发展成重型紫癜性肾炎，1例有轻度精神症状改变。治疗组除3例有面部潮红、2例轻度高血压外，无诱发消化道出血，未发生感染，无水钠潴留和精神症状等。治疗组28例临床治愈者完成6个月随访，复发3例，但症状较轻；1例复发后病情较重，发生重型紫癜性肾炎，再次予甲泼尼龙冲击治疗递减疗法后病情控制，治疗后痊愈，未再复发；未出现其他严重感染、充血性心力衰竭、心律不齐、癫痫、严重消化道出血等现象。

甲基强的松龙是一种中效糖皮质激素，具有抗感染、抗病毒、抗过敏、抗休克作用，大剂量静脉滴注可使激素在短时间内达到强大的抗炎及免疫抑制作用，减少免疫复合物形成，加速免疫复合物清除，减轻炎症反应，改善腹痛或消化道出血及关节痛症状。甲泼尼龙属于合成的糖皮质激素，为水溶性，其与糖皮质激素受体的亲和力是琥珀酸氢化可的松的12倍，其抗炎作用是琥珀酸氢化可的松的5倍，而水钠潴留作用轻于后者。甲泼尼龙冲击治疗，其作用为强力的免疫抑制、抗感染和对肾小球基底膜的直接作用，或是使各脏器和免疫活性细胞的类固醇激素受体对大量激素产生超常量反应而发挥作用，因此甲泼尼龙冲击递减治疗建议早期使用。甲泼尼龙冲击递减方法治疗小儿重症HSP临床疗效好、复发率低、不良反应少，同时降低紫癜性肾炎发生的概率，安全有效，也是防止复发和减轻肾脏损害较好的治疗措施。对重症HSP者尤其伴有严重消化道症状的患儿，迅速解除患儿痛苦显得尤为重要。

（五）腹型HSP并发外科急腹症的诊断与治疗

HSP是一种血管反应出血性疾病，其主要表现为：紫癜皮疹、关节痛、腹部和泌尿生殖系统症状。Henoch首先认识到消化系统症状与本病的联系。出现腹内症状的原因是黏膜下和浆膜下的出血和水肿。HSP的部分患儿有腹痛表现，临床上往往与外科急腹症相混淆，同时本病亦可并发急腹症，如肠套叠、消化道大出血、自发性肠穿孔、麻痹性肠梗阻等，严重的腹内并发症如果不及时处理及不尽早手术处理，会导致严重后果甚至死亡，故对其诊断与鉴别诊断相当重要。

1.肠套叠

肠套叠是HSP最常见的外科并发症。HSP的肠套叠特点有别于原发性肠套叠，其发病年龄倾向于6岁左右的患儿而不是2岁以内；且肠套叠绝大部分发生在小肠而不是回盲部。HSP发生肠套叠，由于延迟的诊断和处理，往往导致肠切除手术。延迟诊断的一个重要原因是由于肠套叠以小肠套叠多发，空气灌肠由于回盲瓣的作用就容易出现误诊和漏诊。腹部的超声和CT检查，由于其敏感性和特异性均良好，可以早期辅助诊断小肠套叠的出现。对紫癜疑有肠套叠的可能者，应早期行B超检查，一旦确诊应尽早手术。

2.肠梗阻

胃肠道微血管的缺血受累会导致HSP患儿麻痹性肠梗阻的发生，这种肠麻痹往往是不伴有明显腹胀的和自限性的，没有明显的后遗症。但有部分麻痹性肠梗阻患儿会出现肠鸣音的紊乱和腹胀明显，需要手术探查。周剑锋等报道HSP并发肠梗阻2例术中发现广泛的梗阻和水肿，浆膜下出血甚至相互融合成片。这种广泛梗阻的手术患儿，术后均需要长期的肠外营养；严重的情况，出现全肠壁的出血和梗死，有报道最终导致了大量肠管的切除。

3.自发性肠坏死、肠穿孔

自发性肠坏死、肠穿孔被认为是HSP最严重的腹内并发症之一，是HSP最重要的死亡原因，其发病机制是血管炎导致血栓形成和不断的严重的缺血导致整个肠壁增厚、坏死以致最终穿孔，而糖皮质激素的应用也是导致肠穿孔的可能诱因之一。小肠是最多见的穿孔位置，也有胃、十二指肠和大肠穿孔。由于自发性肠穿孔的危险性极高，一旦发现了怀疑自发性肠穿孔的病例，要求尽早手术探查。

由此可知，HSP的腹部外科并发症表现多样。一旦出现严重的腹部外科并发症，会明显升高患儿的病死率，需尽早外科干预，而早期的诊断则更显得重要。当出现以下情况时，需警惕腹部外科并发症的出现，以便进行早期诊断和手术治疗：①腹痛部位由不固定变为固定且为持续性并伴有明显的腹膜炎体征；②紫癜逐渐消退，而腹部症状进行性加重；③激素治疗过程中，腹痛腹胀症状不缓解，且有加重趋势；④辅助的检查提示阳性的腹部结果，如腹部立位片发现气腹、B超发现同心圆征；⑤已诊断HSP，全身及腹部体征进展迅速而与临床病史不符合。

HSP有外科并发症的手术探查应尽早，态度应积极，其探查指征基本上可概括为以下几点：①有腹痛、呕吐、血便等肠坏死、肠穿孔的症状。②有腹部压痛、反跳痛、肌卫的腹膜炎体征。③有肠麻痹等全身中毒症状或腹腔间隔室综合征表现。④腹穿抽出血性腹水，有时可带粪质样液体。⑤立位腹平片示膈下游离气体或完全性机械性肠梗阻。⑥反复发作的肠套叠复位困难者。

总之，治疗HSP外科并发症宜早期、积极手术治疗，降低死亡率。但术后规范有效的原发病的治疗也是该病取得良好愈后的关键。

（六）HSP患儿复发与反复的危险因素

HSP总体预后良好，然而有学者发现约67％的HSP患儿有反复发作倾向。Alfledo等发现HSP复发率和慢性化率分别可达14.4％和7.2％。探讨HSP复发和反复的危险因素并予以干预，对缩短患儿病程、改善远期预后具有重要意义。

复发和反复的界定：在药物治疗过程中，治疗时间超过1个月症状退而复现确定为反复；停止药物治疗后临床症状再次出现确定为复发。

胡海玉等报道186例HSP患儿，复发组及反复组共111例（59.68％）患儿中，复发和反复的症状以再次皮疹最为常见（74.0％和78.7％），其次为肾脏受累（34.0％和24.6％）。其中，复发组中单纯皮疹复发32例（64％），单纯蛋白尿复发11例（22％），皮疹伴蛋白尿复发4例（8％），皮疹伴血尿复发1例（2％），腹痛、血尿、关节肿痛复发各1例（2％）；反复组单纯皮疹反复45例（73.8％），单纯蛋白尿反复12例（19.7％），皮疹伴蛋白尿反复2例（3.3％），血尿和蛋白尿反复1例（1.6％），皮疹伴消化道出血反复1例（1.6％）。起病年龄≥10岁、起病早期皮疹反复≥3次和消化道出血在复发组与对照组之间差异均有统计学意义；起病年龄≥10岁和消化道出血在反复组与对照组之间差异均有统计学意义。

起病初期皮疹频繁反复说明患儿易出现变态反应性血管炎，免疫复合物沉积、补体激活导致血管严重损伤，并可引发肾小球和肾间质的炎症反应而出现肾损害，故当起病初期皮疹频繁出现时，应积极予以处理。Shin等对206例HSP患儿中52例复发者进行分析，发现除起病年龄大于10岁、皮疹频繁反复与患儿复发密切相关外，腹痛和白细胞增多经单因素和多因素分析均有统计学意义，也是HSP复发的危险因素。研究发现消化道出血也是复发和反复的危险因素。Almeida等指出并消化道出血的患儿出现肾脏受累的发生率高达73％，因此对伴有消化道出血的患儿即使病初无肾脏受累表现，也仍需长期随访。

总之，起病年龄≥10岁、病初多次出疹和消化道出血可能是儿童HSP复发或反复的危险因素，对有高危因素的患儿应及时采取有效的处理措施，以阻止或减少复发和反复的发生，病情缓解后仍需长期随访，定期监测尿常规，以争取良好的预后。

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