手术患者术前术后交接流程

一、术前准备

（一）手术时限分类

1．急症手术　病情危急，需紧急实施，以抢救患者生命的手术，如脾破裂手术、胸腹腔内大血管破裂修补手术等。

2．限期手术　手术时间可以选择，但需在一定时间内实施，不宜久拖的手术，如恶性肿瘤的手术。

3．择期手术　在充分准备后进行的手术，如溃疡病的胃大部切除术。

（二）一般准备

临床根据需要选择术前准备。一般准备主要包括心理和生理两个方面。

1．心理准备　医务人员应增进与患者的交流，对患者的病情、诊断、手术方法、手术的必要性、手术的效果以及可能发生的并发症及预防措施、手术的危险性、手术后的恢复过程及预后，进行充分研究讨论，并向患者及家属交代清楚，以取得患者及家属的信任和配合，应在患者“知情同意”的前提下采取有损伤的诊断治疗措施，应充分尊重患者的意见和选择。

2．生理准备

（1）适应性训练：进行床上大、小便练习，正确咳嗽和咳痰方法训练，术前2周戒烟等。

（2）改善全身状况：纠正水、电解质和酸碱平衡失调与贫血等状态，提高患者耐受力。

（3）预防感染：术前不与有感染的患者接触；杜绝有上呼吸道感染的人员进入手术室。有下列情况者，应该预防性使用抗菌药物（2008）：①涉及感染病灶或切口接近感染区的手术；②胃肠道手术；③操作时间长的大手术；④污染的创伤、清创时间较长或难以彻底清创者；⑤癌肿手术；⑥血管手术；⑦人工制品置入术；⑧脏器移植术。

（4）手术区皮肤的准备（备皮）：①术前1d手术区皮肤剃毛；②骨科手术于术前3d开始备皮；③消毒手术区皮肤，每天1次，并用无菌敷料包扎。

（5）胃肠准备：①一般非胃肠道手术，术前12h开始禁食，术前4h开始禁止饮水（2007B），必要时胃肠减压。②行胃肠道手术者，术前1～2d开始进流食，幽门梗阻患者尚需洗胃，术前插胃管。③一般手术，术前1d做肥皂水灌肠。④结肠或直肠手术，术前1d的晚上及手术当天清晨行清洁灌肠或结肠灌洗，并于术前2～3d开始口服肠道制菌药。

（6）其他：酌情备血、皮肤过敏试验，体温升高或妇女月经来潮等情况应延迟手术日期。必要时留置导尿管。

（三）特殊准备

1．营养不良　血浆清蛋白在30～35g/L时，应补充富含蛋白质的饮食，低于30g/L则需要输血浆、人血白蛋白制剂。

2．高血压　患者血压在160/100mmHg以下，可不必特殊准备（2003、2006、2007B）。血压过高者，麻醉和手术应激可并发脑血管意外和充血性心力衰竭等，选用合适的降压药，使血压稳定在一定水平，但并不要求降至正常。

3．心脏病　心脏病的类型不同，其耐受力也各不相同。手术前的准备注意事项有：①长期使用低盐饮食和利尿药、水和电解质失衡的患者，术前需纠正。②贫血患者携氧能力差，手术前应少量多次输血矫正。③有心律失常者，根据不同原因区别对待。对偶发室性期前收缩，一般无需特别处理，如有心房颤动伴心室率增快达100/min以上者，可给予毛花苷C静脉注射。老年冠状动脉粥样硬化性心脏病者，若伴有心动过缓，术前可给予阿托品注射。④急性心肌梗死患者，6个月内不施行择期手术。心力衰竭患者，最好在心力衰竭控制3～4周后再施行手术（2000、2007A）。

4．呼吸功能障碍　有呼吸功能不全的患者，术前都应做血气分析和肺功能检查。尽可能控制哮喘和感染，促进痰液排出，改善呼吸功能。术前准备应包括：①停止吸烟2周，鼓励患者深呼吸和咳嗽。②应用麻黄碱、氨茶碱或异丙肾上腺素雾化吸入。③痰液黏稠的患者，还可采用蒸气吸入、口服氯化铵或碘化钾。经常咳脓痰的患者，手术前3～5d开始应用抗菌药物，并行体位引流。④经常发作哮喘的患者，可口服地塞米松（2007A）。⑤麻醉前给药要适量，以免抑制呼吸，造成排痰困难，例如不用吗啡。

5．肝病　最常见的是肝炎和肝硬化。肝轻度损害，不影响手术耐受力；肝功能损害较严重或濒于失代偿者，手术耐受力显著削弱。必须经过长时间的严格准备，方可施行择期手术；肝功能严重损害，明显腹水、黄疸者，一般不宜施行任何手术（2007A）。急性肝炎患者，除急症手术外，多不宜施行手术。多数有肝损害的患者，经过治疗肝功能多有明显改善，故肝病患者，应行保肝治疗后再行手术。

6．肾病　对轻、中度肾功能损害的患者，经过适当内科治疗，一般能较好耐受手术；重度肾功能损害者，需要在有效的透析治疗后才能施行手术（2007A）。

7．糖尿病　术前应控制血糖水平。一般用胰岛素控制，并连续监测血糖水平，术前血糖以控制在轻度升高状态（5.6～11.2mmol/L）为宜，此时尿糖（＋～＋＋）（2001、2007A）。术后胰岛素用量可依据每4～6小时尿糖测定结果给予。

8．其他　如甲状腺功能亢进症患者行甲状腺手术前，须先应用抗甲状腺功能亢进的药物、碘剂等，以达到手术条件。

二、术后处理

1．术后常规处理与监测

（1）术后医嘱与监测：术后医疗文书的书写包括诊断、施行的手术、监测方法和治疗措施。常规监测生命体征，包括体温、脉率、血压、呼吸频率、每小时（或数小时）尿量，记录出入水量。有心、肺疾病或有心肌梗死危险的患者应给予无创或有创监测中心静脉压、肺动脉楔压及心电监护，采用经皮氧饱和度监测仪动态观察动脉血氧饱和度。

（2）卧位：①全身麻醉未清醒的患者，应平卧，头偏向一侧。②蛛网膜下腔麻醉患者，应平卧或头低位12h。③硬膜外麻醉及局部麻醉患者，可根据需要安置卧位。头颅手术后，如无昏迷，可取15°～30°头高足低斜坡位；颈胸手术后多采取高坡卧位（2004）；腹部手术后多取低半坐位（2006）；脊柱或臀部手术后，可采取俯卧或仰卧位。休克患者，应取平卧位或下肢（床脚）抬高20°，头部和躯干同时抬高5°左右的体位。

（3）活动和起床：原则上应早期床上活动，如深呼吸、四肢主动活动及间歇翻身等，手术后可试行离床活动的时间一般为术后第2～3天。早期活动的优点是：①增加肺活量，减少肺部并发症；②改善全身血液循环，促进切口愈合；③减少因下肢静脉淤血而发生血栓形成；④有利于肠道和膀胱功能的恢复，减少腹胀及尿潴留的发生；⑤有利于调整患者的心理状态。

（4）饮食和输液：①非腹部手术：一般体表或肢体的手术，全身反应较轻者，术后即可进食。手术范围较大，全身反应较重的，需待2～4d方可进食。蛛网膜下腔麻醉和硬膜外腔麻醉者，术后3～6h可根据患者需要而进食；全身麻醉者，需等麻醉清醒，恶心、呕吐反应消失后方可进食。②腹部手术：尤其是胃肠道手术，一般需禁食24～48h，待肛门排气后，可以进少量流质饮食（2007A），一般在第5～6天开始进半流质，第7～9天可恢复普通饮食。

（5）缝线拆除（2001、2003、2007A、2007B）：一般头、面、颈部拆线时间为4～5d，下腹部、会阴部6～7d，上腹部及背部7～9d，四肢10～12d（近关节处可适当延长），减张缝线14d。青少年患者可缩短拆线时间，老年人、营养不良者可延迟拆线。切口分Ⅰ（清洁切口）、Ⅱ（可能污染切口）、Ⅲ（污染切口）3类。切口的愈合也分为甲级（愈合优良，无不良反应），乙级（愈合处有炎症反应，如红肿、硬结、血肿、积液等）和丙级（切口化脓，需行切开引流等处理）3类。

（6）引流物的处理：术后观察各种引流管是否通畅、引流液的性质和量，并记录。乳胶片引流拔除时间一般为术后1～2d（2001）；烟卷引流拔除时间多为4～7d；引流管多用于渗液较多者，视具体情况拔除。

2．术后不适与处理

（1）疼痛：切口疼痛于术后24h内最剧烈，2～3d后减轻。一般手术后可口服镇静、止痛药，大手术后若无禁忌，可肌内注射哌替啶等镇痛药。如手术2～3d或以后仍有疼痛，须查明原因。

（2）发热：术后最常见的并发症（2003）。原因是由代谢性或内分泌异常、低血压、肺不张和输血反应等引起，升高幅度在1.0℃左右。防治：如术后3～6d发热，体温升高幅度过大或恢复接近正常后再度发热，或发热持续不退，应寻找原因，警惕感染及是否有腹腔内残余脓肿等（2004）。

（3）腹胀：为肠蠕动受抑制，一般术后24～48h即可减轻，轻者无须处理。严重时应及时查明原因，可采用肛管排气、胃肠减压、局部热敷等方法治疗（2001）。

（4）恶心和呕吐：最常为麻醉药物反应（2003），可自行减轻或停止。如不缓解，应查明原因。可给予镇静、镇吐药等行对症处理。

（5）呃逆：因膈肌阵发性痉挛所致，多为暂时性，不必处理。顽固者应排除是否有膈下感染的可能。可采取压迫眶上缘，针刺、抽吸胃内积气和积液，给予镇静或解痉药等措施。

（6）尿潴留：可由全身麻醉或蛛网膜下腔麻醉后排尿反射受抑制，直肠、肛门手术后疼痛致膀胱括约肌反射性痉挛，患者不习惯卧床排尿等引起。可采取诱导排尿、改变体位、给予镇痛药、局部热敷、针刺疗法等治疗，必要时导尿。

三、术后主要并发症

（一）术后出血

【原因】　早期出血（术后12～24h）多因术中止血不彻底或血管结扎欠妥所致。晚期出血（术后7～10d）则由于血管结扎处缺血坏死、结扎线脱落或局部感染后组织坏死所致。

【临床表现】　术后出血可以发生在手术切口、空腔脏器及体腔内。覆盖切口的敷料被血液渗湿，应考虑切口出血；检查伤口，如有血液持续涌出，则应拆除部分缝线寻找出血点。腹部手术后腹腔内出血，有时临床表现不一定十分明显，必须密切观察生命和腹部体征，必要时行腹腔穿刺，才能明确诊断。胸腔术后，从胸腔引流管内每小时引流出血液量超过100ml，就提示有内出血（2006）。

【防治】　术中务必严格止血，结扎务必规范牢靠，切口关闭前务必检查术野有无出血点。切口出血可行局部处理。内出血或体腔内出血，必要时需再次手术止血。

（二）切口感染

【原因】　体弱、病重者，手术创伤大、手术时间过长、操作不当等易发生切口感染，多于术后3～4d出现。

【临床表现】　切口疼痛加重或减轻后又加重，并伴有体温升高，脉率加快，白细胞计数增高，即提示切口可能感染。查体时可发现切口局部有红、肿、热和压痛，或有波动感等典型体征。

【防治】　严格无菌技术，手术操作轻柔精细，严格止血，避免切口渗血、血肿，加强手术前后处理，增强患者抗感染能力；切口感染早期可给予抗生素和局部理疗等处理，如已化脓，则需要充分引流和换药，切口清洁后，行二期缝合。

（三）切口裂开

【原因】　营养不良、腹腔内压力增高、缝合欠佳、年老体弱者、儿童等；诱因常为术后咳嗽、腹胀、便秘等。

【临床表现】　多发生在术后1周左右，往往在患者一次腹部突然用力时，自觉切口疼痛和突然松开，肠或网膜脱出，大量淡红色液体自切口流出。切口分为完全裂开（切口全层裂开）和部分裂开（除皮肤缝线完整而未裂开外，深层组织全部破裂）。

【防治】　切口完全裂开时，立即用无菌敷料覆盖切口，在良好的麻醉条件下重新缝合，最好采用减张缝合。术后腹带加压包扎，并延迟拆线时间。

（四）肺不张

【原因】　多见于老年患有急、慢性呼吸道感染者，常发生在胸、腹部大手术后。

【临床表现】　术后早期发热，呼吸和心率增快等。①查体：颈部气管可能向患侧偏移，肺底部可有浊音或实音区，听诊局部呼吸音减弱、消失，可闻及局限性管性呼吸音、湿啰音。②血气分析：氧分压下降和二氧化碳分压升高。③胸部X线片常有典型的肺不张征象。

【防治】　术前控制呼吸道感染，术前2周戒烟，注意口腔卫生等。可采取帮助患者排痰、行超声雾化吸入治疗等方法，必要时行气管切开。

（五）尿路感染

【原因】　基本原因是尿潴留。

【临床表现】　急性膀胱炎的主要表现为尿频、尿急、尿痛，有时尚有排尿困难，尿液检查有较多红细胞和白细胞，但一般无全身症状。急性肾盂肾炎多见于女性，主要表现为发冷、发热，肾区疼痛，白细胞计数增高，中段尿镜检见大量白细胞及细菌。

【防治】　及时处理尿潴留，如尿潴留量超过500ml时，应留置导尿。一旦发生感染，应给予有效抗生素，并维持充分尿量，保持排尿通畅。

历年考点串讲

近十年共考15题，其中术前准备6题，术后处理7题，并发症处理2题，主要为A1、A2型题，围术期处理为每年必考，题量在每年1～2题。常考的细节有：

1．术前一般准备：①一般非胃肠道手术，术前12h开始禁食，术前4h开始禁止饮水，必要时胃肠减压。②行胃肠道手术者，术前1～2d开始进流食，幽门梗阻患者尚需洗胃，术前插胃管。③一般手术，术前1d做肥皂水灌肠。④结肠或直肠手术，术前1d的晚上及手术当天清晨行清洁灌肠或结肠灌洗，并于术前2～3d开始口服肠道制菌药物，以减少术后并发感染的机会。

2．术前特殊准备：①营养不良。血浆清蛋白在30～35g/L时，应补充富含蛋白质的饮食，低于30g/L则需要输血浆、人体白蛋白制剂。②高血压。患者血压在160/100mmHg以下，可不必特殊准备。血压过高者，麻醉和手术应激可并发脑血管意外和充血性心力衰竭等，选用合适的降压药，使血压稳定在一定水平，但并不要求降至正常。③糖尿病。术前应控制血糖水平。④急性心肌梗死患者，6个月内不施行择期手术。心力衰竭患者，最好在心力衰竭控制3～4周或以后再施行手术。⑤如甲状腺功能亢进症患者行甲状腺手术前，须先应用抗甲状腺功能亢进的药物、碘剂等，以达到手术条件。

3．手术后体位：蛛网膜下腔麻醉患者，应平卧或头低位12h；硬膜外麻醉及局部麻醉患者，可根据需要安置卧位。头颅手术后，如无昏迷，可取15°～30°头高足低斜坡位；颈胸手术后多采取高坡卧位；腹部手术后多取低半坐位；脊柱或臀部手术后，可采取俯卧或仰卧位。休克患者，应取平卧位或下肢（床脚）抬高20°，头部和躯干同时抬高5°左右的体位。

4．拆线时间：一般头、面、颈部拆线时间为4～5d，下腹部、会阴部6～7d，上腹部及背部7～9d，四肢10～12d（近关节处可适当延长），减张缝线14d。

5．切口分Ⅰ（清洁切口）、Ⅱ（可能污染切口）、Ⅲ（污染切口）3类。

6．切口的愈合分为甲级（愈合优良，无不良反应），乙级（愈合处有炎症反应，如红肿、硬结、血肿、积液等）和丙级（切口化脓，需行切开引流等处理）3类。

7．引流物处理：术后观察各种引流管是否通畅、引流液的性质和量，并记录。乳胶片引流拔除时间一般为术后1～2d；烟卷引流拔除时间多为4～7d；引流管多用于渗液较多者，视具体情况拔除。

8．术后不适：发热，术后最常见的并发症。恶心和呕吐，最常为麻醉药物反应，可自行减轻或停止。如不缓解，应查明原因。可给予镇静、镇吐药等行对症处理。

9．术后出血：早期出血（术后12～24h）多因术中止血不彻底或血管结扎欠妥所致。晚期出血（术后7～10d）则由于血管结扎处缺血坏死、结扎线脱落或局部感染后组织坏死所致。

10．切口感染：切口感染早期可给予抗生素和局部理疗等处理，如已化脓，则需要充分引流和换药，切口清洁后，行二期缝合。切口完全裂开时，立即用无菌敷料覆盖切口，在良好的麻醉条件下重新缝合，最好采用减张缝合。术后腹带加压包扎，并延迟拆线时间。

11．肺不张防治：术前控制呼吸道感染，术前2周戒烟，注意口腔卫生等。可采取帮助患者排痰、行超声雾化吸入治疗等方法，必要时行气管切开。