【摘要】：当患者由门诊、急诊或手术室转入重症监护室后，需对患者的病情进行及时、仔细和认真的评估。此时评估患者的入院情况极为关键，依据入院护理记录单以了解患者入院时的基本病情，因此，入院护理评估单需在入院后即刻完成，以作为后续病情变化的依据。1．患者入院护理评估单白班由组内护理人员负责填写，夜班和节假日由当班护士填写。要求在患者入院6h之内完成评估和填写。
一、入院评估
当患者由门诊、急诊或手术室转入重症监护室后，需对患者的病情进行及时、仔细和认真的评估。此时评估患者的入院情况极为关键，依据入院护理记录单以了解患者入院时的基本病情，因此，入院护理评估单需在入院后即刻完成，以作为后续病情变化的依据。ICU患者入院评估单见表4－1。
1．一般资料 包括患者姓名、性别、年龄、民族、文化程度、入院诊断、入院时间、入院方式、药物过敏史，是否有家属陪同等。
2．护理体检 包括体温、脉搏、呼吸、血压、体重、神志状况、语言沟通、活动能力、营养状况、吞咽功能、视力、听力、皮肤情况和各种置管等情况。
3．生活状态 包括基本膳食、食欲、睡眠、大小便情况、自理能力、安全需要和嗜好等。
4．心理社会评估 包括患者的情绪状态、对疾病的认知、住院顾虑、社会支持、经济能力、职业、婚姻状况等。
5．其他 包括资料来源、通知医生时间、收集资料时间、评估护士签名、护士长签名。
二、评估要求和注意事项
1．患者入院护理评估单白班由组内护理人员负责填写，夜班和节假日由当班护士填写。要求在患者入院6h之内完成评估和填写（除抢救或急诊手术患者外）。
2．实习护士、试用期护士、进修护士等非本机构注册护理人员必须在本机构注册护理人员的指导下进行入院评估，签名后必须由指导护士复签。
3．护士长检查和签字应在72h内完成。
表4－1 ICU患者入院护理评估记录单
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