上消化道出血（upper gastrointestinal hemorrhage，UGH）系指十二指肠悬肌（屈氏韧带）以上的消化道（食管、胃、十二指肠）或胰、胆等病变引起的出血，胃、空肠吻合术后的空肠病变所致的出血亦属于这一范畴。UGH的临床表现一般取决于病变的性质、部位、出血量与出血速度。通常表现为呕血与黑粪、失血性周围循环衰竭、发热和氮质血症。UGH是临床常见的危重急症，处理必须果断、及时，否则将会贻误治疗时机。
一、病因与发病机制
急性消化道出血时，往往病情重，病人不宜接受详细问诊及查体，因此应抓住关键，突出重点。据病史及症状、体征、多数病人可作出初步病因诊断。
（一）消化性溃疡病
出血是溃疡病的常见并发症。据国内、外报道，溃疡病出血约占上消化道出血病例的50%（图24－0－1），尤以十二指肠壶腹溃疡居多。
图24－0－1 消化性溃疡胃镜出血表现
图24－0－2 肝硬化门脉高压致食管静脉曲张
（二）食管、胃底静脉曲张破裂
据北京地区5 191例成人上消化道出血病例统计，食管、胃底静脉曲张破裂出血占25%（图24－0－2）。绝大部分病例是由于肝硬化、门脉高压所致。另一方面肝硬化并发出血并不完全是由于食管、胃底静脉曲张破裂，有1／3病例合并溃疡病或糜烂性胃炎出血。肝硬化合并溃疡病的发生率颇高。可能因肝功能减退或门腔分流，使正常存在于门静脉血液内的胃促分泌物不能灭活，导致胃分泌过多的结果。而肝硬化合并急性糜烂性胃炎，则可能与慢性门静脉淤血造成缺氧有关。因此，当临床不能肯定出血病因时，应尽快做胃镜检查，以便及时作出判断。
（三）急性胃黏膜损害
急性胃黏膜损害包括急性应激性溃疡病和急性糜烂性胃炎两种疾病。而两者主要区别在于病理学，前者病变可穿透黏膜层，以致胃壁穿孔；后者病变表浅，不穿透黏膜肌层。以前的上消化道出血病例中，诊断急性胃黏膜损害仅有5%。自从开展纤维胃镜检查，使急性胃黏膜损害的发现占上消化道出血病例的15%～30%。
1．急性应激性溃疡 这是指在应激状态下，胃和十二指肠以及偶尔在食管下端发生的急性溃疡。应激因素常见有烧伤、外伤或大手术、休克、败血症、中枢神经系统疾病以及心、肺、肝、肾衰竭等严重疾患。
图24－0－3 糜烂性胃炎胃镜表现
2．急性糜烂性胃炎 应激反应、酗酒或服用某些药物（如阿司匹林、吲哚美辛、利血平、肾上腺皮质激素等）可引起糜烂性胃炎（图24－0－3）。病灶表浅，呈多发点、片状糜烂和渗血。
（四）胃癌
多数情况下伴有慢性、少量出血，但当癌组织糜烂或溃疡侵蚀血管时可引起大出血。
（五）食管裂孔疝
多属食管裂孔滑动疝，病变部位胃经横膈上的食管裂孔进入胸腔。由于食管下段、贲门部抗反流的保护机制丧失，易并发食管黏膜水肿、充血、糜烂甚至形成溃疡（图24－0－4）。
（六）食管－贲门黏膜撕裂症
本症是引起上消化道出血的重要病因，约占8%。酗酒是重要的诱因。有食管裂孔疝的患者更易并发本症。多数发生在剧烈干呕或呕吐后，造成贲门或食管下端黏膜下层的纵行性裂伤，有时可深达肌层。常为单发，亦可多发，裂伤长度一般0．3～2cm。出血量有时较大甚至发生休克（图24－0－5）。
（七）胆道出血
肝化脓性感染、肝外伤、胆管结石、癌及出血性胆囊炎等可引起胆道出血。临床表现特点是出血前有右上腹绞痛，若同时出现发热、黄疸，则常可明确为胆道出血。出血后血凝块可阻塞胆道，使出血暂停。待胆汁自溶作用，逐渐增加胆道内压，遂把血凝块排出胆道，结果再度出血。因此，胆道出血有间歇发作倾向。此时有可能触及因积血而肿大的胆囊，积血排出后，疼痛缓解，肿大的胆囊包块亦随之消失。
图24－0－4 食管裂孔疝内镜正面与反转镜观察
图24－0－5 内镜所见食管贲门撕裂
二、临床表现与诊断
消化道出血的临床表现取决于出血病变的性质、部位、失血量与速度，与患者的年龄、心肾功能等全身情况也有关系。
（一）呕血与黑粪
呕血与黑粪是上消化道出血特征性表现。急性大量出血多数表现为呕血；如出血后血液在胃内潴留时间较久，因经胃酸作用变成酸性血红蛋白而呈咖啡色。如出血速度快而出血量又多。呕血的颜色是鲜红色。慢性小量出血则以便隐血阳性表现；上消化道出血过后均有黑粪或柏油样粪便，但如十二指肠部位病变的出血速度过快时，在肠道停留时间短，粪便颜色会变成紫红色或暗红色。呕血和咯血的鉴别要点详见表24－0－1。
表24－0－1 呕血与咯血的鉴别
（二）失血性周围循环衰竭
上消化道大量出血导致急性周围循环衰竭。失血量大，出血不止或治疗不及时可引起机体的组织血液灌注减少和细胞缺氧。进而可因缺氧、代谢性酸中毒和代谢产物的蓄积，造成周围血管扩张，毛细血管广泛受损，以致大量体液淤滞于腹腔与周围组织，使有效血容量锐减，严重地影响心、脑、肾的血液供应，形成不可逆转的休克，导致死亡。
（三）氮质血症
氮质血症可分为肠原性、肾性和肾前性氮质血症3种。肠源性氮质血症指在大量上消化道出血后，血液蛋白的分解产物在肠道被吸收，以致血中氮质升高。肾前性氮质血症是由于失血性周围循环衰竭造成肾血流暂时性减少，肾小球滤过率和肾排泄功能降低，以致氮质储留。在纠正低血压、休克后，血中尿素氮可迅速降至正常。肾性氮质血症是由于严重而持久的休克造成肾小管坏死（急性肾衰竭），或失血更加重了原有肾病的肾脏损害。临床上可出现尿少或无尿。在出血停止的情况下，氮质血症往往持续4d以上，经过补足血容量、纠正休克而血尿素氮可能降至正常。
（四）发热
大量出血后，多数病人在24h内常出现低热。发热的原因可能由于血容量减少、贫血、周围循环衰竭、血分解蛋白的吸收等因素导致体温调节中枢的功能障碍。分析发热原因时要注意寻找其他因素，例如有无并发肺炎等。
（五）出血后的代偿功能
当消化道出血量超过血容量的1／4时，心排出量和舒张期血压明显下降。此时体内相应地释放了大量儿茶酚胺，增加周围循环阻力和心率，以维持各个器官血液灌注量。除了心血管反应外，激素分泌、造血系统也相应地代偿。醛固酮和垂体后叶素分泌增加，尽量减少组织间水分的丢失，以恢复和维持血容量。如仍不能代偿就会刺激造血系统，血细胞增殖活跃，红细胞和网织细胞增多。
上消化道出血的诊断要点如下。
（1）出血表现：①呕血和黑粪是主要症状；②失血性周围循环衰竭引起昏厥、休克；③出现重度贫血；④大量出血后常有低热。
（2）出血或继续出血的识别：①反复呕血或排出稀薄黑粪、暗红色血便；②心率加快、血压下降、出冷汗，早期出现周围循环衰竭；③中心静脉压下降，尿量少或无尿；④红细胞、血红蛋白与血细胞比容急剧下降；⑤血浆尿素氮持续上升。
三、特殊检查方法
（一）内镜检查
在急性上消化道出血时，纤维胃镜检查安全可靠，是当前首选的诊断方法，其诊断价值比X线钡剂检查为高，阳性率一般达80%～90%。对一些X线钡剂检查不易发现的贲门黏膜撕裂症、糜烂性胃炎、浅溃疡，内镜可迅速作出诊断。做纤维胃镜检查注意事项有以下几点。
1．胃镜检查的最好时机是在出血后24～48h进行。如若延误时间，一些浅表性黏膜损害部分或全部修复，从而使诊断的阳性率大大下降。国内报道一组904例上消化道出血24h内做胃镜找到出血灶者占77%，48h则降至57．6%，72h降至38．2%。因此，必须不失时机地抓紧检查。
2．处于失血性休克的病人，应首先补充血容量，待血压有所平稳后做胃镜较为安全。
3．事先一般不必洗胃准备，但若出血过多，估计血块会影响观察时，可用冰水洗胃后进行检查。
（二）选择性动脉造影
当消化道出血经内镜和X线检查未能发现病变时，应做选择性动脉造影。该项检查对肠血管畸形、小肠平滑肌瘤等有很高的诊断价值，而且，尚可通过导管滴注血管收缩药或注入人工栓子止血。
（三）X线钡剂造影
尽管内镜检查的诊断价值比X线钡剂造影优越，但并不能取而代之。因为一些肠道的解剖部位不能被一般的内镜窥见，而且由于某些内镜医师经验不足，有时会遗漏病变，这些都可通过X线钡剂检查得以补救。但在活动性出血后不宜过早进行钡剂造影，否则会因按压腹部而引起再出血或加重出血。一般主张在出血停止、病情稳定3d后谨慎操作。对某些诊断困难病例，可以用Miller－Abbot管达小肠，分段抽吸肠液，在带血肠液部位注入钡剂检查。此法有时可以提高诊断阳性率。注意残留钡剂可干扰选择性动脉造影及内镜的检查。
（四）放射性核素扫描
经内镜及X线检查阴性的病例，可做放射性核素扫描。其方法是采用核素（例如99m锝）标记病人的红细胞后，再从静脉注入病人体内，当有活动性出血，而出血速度能达到0．1ml／min，核素便可以显示出血部位。注射一次99m锝标记的红细胞，可以监视病人消化道出血达24h。经验证明，若该项检查阴性，则选择性动脉造影检查亦往往阴性。
四、治疗原则
（一）迅速补充血容量
大出血后，病人血容量不足，可处于休克状态，此时应首先补充血容量，详见护理部分。
（二）止血
应针对不同的病因，采取相应的止血措施。
1．非食管静脉曲张出血的治疗
（1）组胺H2受体拮抗药和抗酸药：胃酸在上消化道出血发病中起重要作用，因此抑制胃酸分泌及中和胃酸可达到止血的效果。消化性溃疡、急性胃黏膜损害、食管裂孔疝、食管炎等引起的出血，用该法止血效果较好。组胺H2受体拮抗药有西咪替丁（Cimetidine）及雷尼替丁（Ranitidine）等，已在临床广泛应用。西咪替丁口服后小肠吸收快，1～2h血浓度达高峰，抑酸分泌6h。一般用口服，禁食者用静脉制剂，每次400mg，每4～6h注射1次。雷尼替丁抑酸作用比西咪替丁强6倍。每次口服150mg，早晚各1次。静脉滴注每次50mg，每8h滴注1次。抑酸作用最强的新药是质子泵阻滞药奥美拉唑，口服20mg，每日1次。
（2）灌注去甲肾上腺素：去甲肾上腺素可以刺激α－肾上腺素能受体，使血管收缩而止血。胃出血时可用去甲肾上腺素8mg，加入冰生理盐水100～200ml，经胃管灌注或口服，每0．5～1h灌注1次，必要时可重复3～4次。应激性溃疡或出血性胃炎避免使用。下消化道出血时，亦可用该液反复灌肠3～4次止血。
（3）内镜下止血法：内镜下直接对出血灶喷洒止血药物，如孟氏液（Monsell）或去甲肾上腺素，一般可收到立即止血的效果。孟氏液是一种碱式硫酸铁，具有强烈收敛作用。其作用机制是通过促进血小板及纤维蛋白的血栓形成，并使红细胞聚集、血液加速凝固而止血。常用浓度5%～10%，每次50～100ml。孟氏液止血有效率85%～90%，去甲肾上腺素可用8mg加入等渗盐水20ml使用，止血有效率80%。
高频电凝止血：电凝止血必须确定出血的血管方能进行，决不能盲目操作。因此，要求病灶周围干净。如若胃出血，电凝止血前先用冰水洗胃。对出血凶猛的食管静脉曲张出血，电凝并不适宜。操作方法是用凝固电流在出血灶周围电凝，使黏膜下层或肌层的血管凝缩，最后电凝出血血管。单极电凝比双极电凝效果好，首次止血率为88%，第2次应用止血率为94%。
激光止血：近年可供作止血的激光有氩激光（argon laser）及石榴石激光（Nd．YAG）两种。止血原理是由于光凝作用，使照射局部组织蛋白质凝固，小血管内血栓形成。止血成功率在80%～90%。
局部注射血管收缩药或硬化剂：经内镜用稀浓度即1／10 000肾上腺素作出血灶周围黏膜下注射，使局部血管收缩，周围组织肿胀压迫血管，起暂时止血作用。继之局部注射硬化剂如1%十四烃基硫酸钠，使血管闭塞。有人用纯乙醇作局部注射止血，此法可用于不能耐受手术的患者或年老体弱者。
放置缝合夹子：内镜直视下放置缝合夹子，把出血的血管缝夹止血，伤口愈合后金属夹子会自行脱落，随粪便排出体外。该法安全、简便、有效，可用于消化性溃疡或应激性溃疡出血，特别对小动脉出血效果更满意。
动脉内灌注血管收缩药或人工栓子：经选择性血管造影导管，向动脉内灌注垂体加压素，0．1～0．2U／min连续20min，仍出血不止时，浓度加大至0．4U／min。止血后8～24h减量。注入人工栓子一般用吸收性明胶海绵，使出血的血管被堵塞而止血。
2．食管静脉曲张出血的治疗
（1）气囊填塞：一般用三腔二囊管或四腔二囊管填塞胃底及食管中、下段达到止血作用。其中四腔二囊管专有一管腔用于吸取食管囊以上的分泌物，以减少吸入性肺炎的发生。操作及注意事项详见护理措施。
（2）垂体加压素：该药使内脏小血管收缩，从而降低门静脉压力以达到止血的目的。对中、小量出血有效，大出血时需配合气囊填塞。近年采用周围静脉持续性低流量滴注法，剂量0．2～0．3U／min，止血后减为0．1～0．2U／min维持8～12h后停药。
（3）内镜硬化治疗：近年不少报道用硬化治疗食管静脉曲张出血，止血率在86%～95%。有主张在急性出血时做，但多数意见主张先用其他止血措施，待止血12h或1～5d后进行。硬化剂有1%十四烃基硫酸钠、5%鱼肝油酸钠及5%油酸乙醇胺等多种。每周注射1次，4～6周为1个疗程。并发症主要有食管穿孔、狭窄、出血、发热、胸骨后疼痛等。一般适于对手术不能耐受的患者。
（4）抑制胃酸及其他止血药：虽然控制胃酸不能直接对食管静脉曲张出血起止血作用，但严重肝病时常合并应激性溃疡或糜烂性胃炎，故肝硬化发生上消化道出血时可给予控制胃酸的药物。雷尼替丁对肝功能无明显影响，较西咪替丁为好。所以可静脉滴注，每次50mg，每12h静滴1次。一般止血药物如酚磺乙胺等效果不肯定，维生素K1及维生素C或许有些帮助。
（三）手术治疗
在消化道大出血时做急症手术往往并发症及病死率比择期手术高，所以尽可能先采取内科止血治疗，只有当内科止血治疗无效，而出血部位明确时，才考虑手术治疗止血。
五、常见护理问题
上消化道大量出血的基本护理措施及依据
（一）失血性休克
1．相关因素 与出血量大、出血速度快等有关。
2．临床表现 患者出现口干、乏力出冷汗、皮温降低，静脉充盈差，血压下降等表现（表24－0－2）。
表24－0－2 失血性休克的临床表现
3．护理措施
（1）迅速建立静脉通道，恢复血容量。失血量过大、出血不止或治疗不及时，有效循环血量锐减，严重影响心、脑、肾等重要脏器血液供应，易形成不可逆的休克，导致死亡。护士应迅速建立两条以上的静脉通道，外周静脉和中心静脉留置管，防止脱针，立即抽血配血，做好输血的准备。在着手准备输血时，立即静脉输入5%～10%葡萄糖液或平衡液。强调不要一开始单独输血或代血浆而不输液，因为病人急性失血后血液浓缩，血较黏稠，此时输血并不能更有效地改善微循环的缺血、缺氧状态。因此主张先输液，或者紧急时输液、输血同时进行。
当收缩压在6．67kPa（50mmHg）以下时，输液、输血速度要适当加快，甚至需加压输血，以尽快把收缩压升高至10．67～12kPa（80～90mmHg）水平，血压能稳住则减慢输液速度。输入库存血较多时，每600ml血应静脉补充葡萄糖酸钙10ml。对肝硬化或急性胃黏膜损害的患者，尽可能采用新鲜血。对于有心、肺、肾疾患及老年患者，要防止因输液、输血量过多、过快引起的急性肺水肿。因此，必须密切观察病人的一般状况及生命体征变化，尤其要注意颈静脉的充盈情况。监测中心静脉压。补液量与速度根据血压、中心静脉压调整（表24－0－3），记录尿量。输液速度不宜过快，输液量不宜过多，否则可引起肝门静脉压力升高，诱发食管、胃底静脉再次破裂出血。输注新鲜全血、血浆、白蛋白及高渗性药物要经过中心静脉通道。
补液试验：取等渗盐水250ml，于5～10min内经静脉滴入，若血压升高而CVP不变，提示血容量不足；若血压不变而CVP升高0．29～0．49kPa（3～5cmH2O），则提示心功能不全。
血容量已补足的指征有下列几点：四肢末端由湿冷、青紫转为温暖、红润；脉搏由快、弱转为正常、有力；收缩压接近正常，脉压＞4kPa（30mmHg）；肛温与皮温差从＞3℃转为＜1℃；尿量＞30ml／h；中心静脉压恢复正常（5～13cmH2O）。
表24－0－3 中心静脉压与补液的关系
（2）绝对卧床休息，取平卧位并将下肢抬高20°～30°（图24－0－6），以保证脑部及重要脏器供血供氧。
图24－0－6 下肢抬高
（3）保持呼吸道通畅：患者平卧，头偏向一侧，避免呕血时误吸而引起窒息。给予氧气吸入。常规备负压吸引器，吸痰管数根，有利急救。
（4）心理护理：说明安静休息有利于止血，关心、安慰病人。抢救工作应迅速而不忙乱，以减轻病人的紧张情绪。经常巡视，大出血时陪伴病人，使其有安全感。呕血及黑粪后及时清除血迹、污物，以减少对病人的不良刺激。解释各项检查、治疗措施，听取并解答病人和亲属的提问，以减轻他们的疑虑。
（5）病情观察：大出血时严密监测病人的心率、血压、呼吸及神志变化，必要时进行心电监护。准确记录出入量，疑有休克时留置导尿管，测每小时尿量，应保持尿量＞30ml／h。症状体征的观察，如病人烦躁不安、面色苍白、皮肤湿、四肢冰凉提示微循环血液灌注不足；而皮肤逐渐转暖、出汗停止则提示血液灌注好转。观察呕吐物及粪便的性质、颜色及量。定期复查红细胞计数、血细胞比容、血红蛋白、网织红细胞计数、血尿素氮，以了解贫血程度、出血是否停止。急性大出血时，经由呕吐物、鼻胃管抽吸和腹泻，可丢失大量水分和电解质，故应密切监测血清电解质的变化。
继续或再次出血的判断。观察中出现下列迹象：反复呕血，甚至呕吐物由咖啡色转为鲜红色；黑粪次数增多且粪质稀薄，色泽转为暗红色，伴肠鸣音亢进；周围循环衰竭的表现经补液、输血而未改善，或好转后又恶化，血压波动，中心静脉压不稳定；红细胞计数、血细胞比容、红细胞计数不断下降，网织红细胞计数持续增高；在补液足够、尿量正常的情况下，血尿素氮持续或再次增高；门静脉高压的病人原有脾大，在出血后常暂时缩小，如不见脾恢复至脾大亦提示出血未止。
（二）恐惧
1．相关因素 与消化道出血、健康受到威胁、担心疾病后果有关。
2．临床表现 主诉担心、害怕疾病，感到无能为力，睡眠差或不稳，紧张、沮丧。
3．护理措施 ①保持病室安静、整洁。治疗和护理工作应有计划进行，不慌不乱；②尽量主动满足病人生理、心理需求，让病人对医护人员产生信任感；③耐心听取病人主诉。针对病人的顾虑给予确认、解释或指导；④介绍同室病友，帮助建立病友的互助、和谐关系，加强沟通；⑤耐心解释病人的症状、体征和病情的发展、治疗过程。减轻病人精神紧张、心理不安和恐惧。
（三）活动无耐力
1．相关因素 与血容量减少、虚弱、疲乏有关。2．临床表现 病人诉心慌、乏力、头晕等症状。3．护理措施
（1）休息与活动：精神上的安静和减少身体活动有利于出血停止。少量出血者应卧床休息。大出血者应绝对卧床休息，协助病人取舒适体位，给予吸氧，注意保暖，治疗和护理工作应有计划集中进行，以保证病人的休息和睡眠。病情稳定后，逐步增加活动量。
（2）安全：轻症病人可起身稍事活动，可上厕所大小便。但应注意有活动性出血时，病人常因有便意而至厕所，在排便时或便后起立时晕厥。故应嘱病人坐起、站起时动作缓慢；出现头晕、心慌、出汗时立即卧床休息并告知护士；必要时由护士陪伴或改为床上排便。重症病人应多巡视，并用床栏加以保护。
（3）生活护理：限制活动期间，协助病人完成个人日常生活活动，例如进食、口腔清洁、皮肤清洁、排便。卧床者特别是老年人和重症病人注意预防压疮。呕吐后及时漱口。排便次数多者应注意肛周皮肤清洁和护理。
（四）营养失调
1．相关因素 与出血、禁食、肝功能差、蛋白合成障碍有关。
2．临床表现 贫血貌，血压低于正常值，体重下降，皮肤灰暗。
3．护理措施
（1）出血禁食期间根据患者出入量、体重等计算每天所需补液量，并按时输入，保证每天足够的热能。
（2）活动出血时应禁食。止血后1～2d可进高热量、高维生素流质，无再出血可渐改为半流质、软食，限制钠和蛋白质的摄入，避免粗糙、坚硬、刺激性食物，如芹菜、韭菜、辛辣冷烫、大块肉粒、坚果等。保持室内环境清洁、愉快地进食。
（3）和营养师一起指定饮食计划，根据病人热量需要供给高蛋白、高热量、高维生素饮食。
（4）向病人解释摄取足够营养以满足身体需要，对保持和恢复身体健康的重要性。
（5）肝硬化病人指导选择优质蛋白饮食，如牛奶、鸡蛋、鱼虾、牛肉等，必要时可辅助进食些蛋白粉和氨基酸胶囊；肝功能白蛋白低于30g者应静脉输注入人血白蛋白。
（6）溃疡出血病人避免干硬、油炸食品，应少量多餐，减轻胃的饱腹感。
（7）每周测体重。
（五）有感知改变的危险
1．相关因素 与肝功能差、消化道大出血后肠腔内积血经细菌作用后至肠道内血氨增高有关。
2．临床表现 昏睡、躁动、烦躁不安、行为异常等。
3．护理措施
（1）安全：加床栏，必要时使用约束带，预防病人坠床。
（2）病情观察：密切观察患者有无躁动、幻觉、谵语、扑翼样震颤等表现。
（3）治疗护理：输血时宜输新鲜血，因库存血含氨较多，可诱发肝性脑病。门静脉高压出血患者烦躁时慎用镇静药。出血停止后遵医嘱及时给予乳果糖60ml＋生理盐水100ml小剂量不保留灌肠，促进肠道积血及时清除。出血停止后3d给予低蛋白饮食，可选择静脉给予人血白蛋白。
六、食管胃底静脉曲张破裂出血的特殊护理措施及依据
除上述上消化道大量出血的基本护理措施外，本病病人的特殊护理措施补充如下。
（一）药物治疗护理
1．生长抑素的使用 生长抑素能选择性收缩内脏血管，降低门脉血流量，是控制肝硬化门脉高压引起的食管、胃底静脉曲张急性出血的首选药，临床上常用施他宁或醋酸奥曲肽（商品名善宁），这些药物的半衰期仅为2～3min。生长抑素使用疗程应至少维持48h，预防早期再出血推荐治疗5d。
护士要做到勤巡视、勤观察，一旦发生静脉外渗应立即再次静脉穿刺。使用生长抑素最好应用输液泵泵入，以便更精确地控制输液速度和输液量。为了达到有效的血药浓度，常在滴注生长抑素前静脉推注0．1mg，如推注过快可引起心悸、恶心等症状，因此护士应将药物缓慢推注或稀释后缓慢推注。
生长抑素常见的胃肠道反应有恶心、呕吐、腹痛、腹泻、腹胀，一般轻而短暂。偶有注射部位出现针刺感，伴红肿，可给予局部冷敷。
2．血管加压素的使用 垂体后叶素是治疗肝硬化门脉高压上消化道出血的常用药，其治疗效果好、价格低廉，在临床上应用较广泛，但副作用多，治疗过程中患者可出现面色苍白、出冷汗，护士应注意观察病情，测量血压、脉搏，正确判断是出血先兆症状还是药物副作用所致。
腹痛、肛门坠胀感、腹泻为常见的副作用，患者会因便意频繁和不习惯在床上排便而自行如厕或持续坐在便盆上。为防止晕倒、压疮等意外事故发生，护士应告知患者及家属，自行如厕会因低血压而晕倒，坐便盆过久易形成压疮，应注意调节好用药浓度和速度，并指导患者正确使用便器。
垂体后叶素对组织有损伤作用，液体外渗会导致组织的溃烂甚至坏死，因此在输液过程中护士应注意观察穿刺部位有无渗漏，做好交接班，一旦发现渗出应及时处理，可进行局部封闭和50%硫酸镁外敷。
血管加压素亦可引起血压升高、心律失常、心肌缺血，甚至发生心肌梗死，故滴数应准确，并严密观察不良反应。患有冠心病的病人忌用血管加压素。
（二）三腔二囊管的应用
1．适应证
（1）肝硬化并食管下段、胃底静脉曲张破裂。
（2）食管下段、胃底溃疡并出血者（如高位溃疡），但食管上中段无法压迫止血。
2．操作前的准备
（1）器械准备：备齐用物（治疗盘、无菌碗、三腔二囊管、纱布、短镊子、生理盐水、20～50ml注射器2副、液状石蜡、棉签、胶布或固定套、弹簧夹、血管钳、治疗巾、小弯盘；负压吸引器；血压计、听诊器、护理记录单、牵引架、滑轮、绷带、牵引物），仔细检查，确保胃管引流管、食管囊管及胃囊管通畅；做好各个气囊管腔的标记，检查气囊是否漏气，测试气囊的注射气量，并用注射器抽尽气囊残气量后夹闭导管备用。
（2）病人准备：向病人或家属说明插管的重要性，解除思想顾虑，做好心理护理，取得合作与配合。
3．操作方法与步骤
（1）以液状石蜡充分润滑三腔二囊管前端和气囊，选择患者一侧较通畅的鼻腔，清洁后以液状石蜡润滑。
（2）患者仰卧位，配合术者经鼻缓缓插入三腔二囊管，嘱病人同时做吞咽动作，直至插入65cm标记处抽取胃内容物，确保管端在胃内，并已到达幽门部（图24－0－7）。
（3）先缓慢向胃囊注气150～200ml，并用夹子夹住胃管腔底部，反折后将其用纱绳扎紧，防止漏气。缓慢将胃囊管向外牵拉，使充气的胃囊压在胃底部，牵拉至有中度阻力感为止。在鼻腔出口处做好标记，将三腔二囊管与0．5kg重的沙袋相连，通过滑车装置牵引，并固定于输液架上（图24－0－8）。
图24－0－7 三腔二囊管位置
图24－0－8 三腔管牵引
①胃气囊；②食管气囊；③牵引线；④滑轮；⑤牵引物
（4）用生理盐水通过三腔二囊管的胃管端，洗尽胃内血液后与胃肠减压器相连接，如发现再出血可向食管囊注气80～100ml；封闭管口，防止漏气，使气囊压迫食管下端的曲张静脉。
（5）用血压计测气囊内压力，一般胃囊压力为6．6kPa（49mmHg），食管囊压力为4～5．2kPa（30～39mmHg）。
4．护理
（1）一般护理：做好基础护理，每4h口腔护理1次；保持口鼻黏膜清洁湿润，用液状石蜡棉签涂抹口唇，防止干燥；及时清除分泌物及结痂；保持皮肤清洁，预防压疮。
（2）病情观察：每30～60min监测生命体征1次，观察病人意识、神态，仔细记录呕血、便血量、颜色、性质以及气囊压迫时间、充气量等。定时从胃内抽吸胃液判定出血部位，观察出血有无停止。
（3）气囊护理：①放置三腔二囊管后每隔12～24min放松气囊和放气1次。放松气囊时先放食管囊，再放胃囊，如出血停止，无需再压迫；如有出血应重新充气并牵引，充气时先充胃囊，再根据需要向食管囊充气，持续牵引时间一般可达3～5d，具体情况视患者病情而定，防止压迫时间过长引起胃底、食管黏膜破裂、糜烂等并发症。②三腔二囊管牵引方向过高或过低都会压迫鼻腔上下组织引起损伤，要注意避免。可在鼻孔处三腔二囊管下垫棉花，以免长期压迫造成局部溃疡。给患者翻身时可用止血钳从鼻部钳夹管子以防气囊和管腔回缩，从而保持一定牵引力。牵引绳与人体角度成45°为宜，拉力0．5kg。如管子向上，外移位时应立即放松牵引，并将气囊放气，防止气囊压迫气管而发生呼吸困难和窒息。应在患者身边备好小剪刀，以防胃囊漏气三腔二囊管滑出，导致气囊梗在咽喉处压迫气管引起窒息，此时应立即剪断三腔二囊管紧急放气，使患者气道通畅。
（4）拔管出血停止24h后即可放出气囊内气体，继续观察，如无出血可考虑拔管，拔管前口服液状石蜡30～50ml以充分分离食管壁及胃黏膜，抽尽囊内气体，缓缓拔除三腔二囊管，注意防止黏膜被撕脱而大出血。拔管后禁食24～48h，仍无出血，可给流食，并逐渐过渡到半流食或软食。
5．不同阶段心理表现及护理
（1）插管阶段：①心理表现。当发生上消化道出血时，患者见到呕吐或便出大量血液，十分紧张、害怕与恐惧，担心有生命危险；同时担心插管可能带来不良后果，显出极为烦躁不安的表现。②心理护理。施以认知疗法，以温和、关心、体贴的语言安慰患者，帮助患者了解插管止血的目的和必要性，克服紧张、害怕与恐惧等不良情绪；启动患者自身正常的心理防卫机制，增强自我应激能力。同时运用转移注意力的语言，控制患者的冲动与愤怒等情绪，鼓励患者积极配合插管。
（2）置管阶段：①心理表现。置管后，因胃气囊压迫胃底、食管压迫咽喉部，患者尤其是初次置管患者感到十分不适；表现出不同程度的躁动不安。②心理护理。此时患者病情不稳定，不能对话。我们以鼓励性的言语激励患者，特别是对初次置管的患者，鼓励他们尽量忍受因气囊压迫胃底、食管及咽喉部产生的不适；帮助患者树立战胜困难的信心，减少烦恼，稳定情绪，做到安心静养。
（3）拔管阶段：①心理表现。拔管和拔管后患者的出血已经控制，病情已经稳定。由于医护人员从死神手里夺回自己的生命，多数患者均有一种欣喜的感觉；对于初发出血的患者，以前的紧张心理获得了明显的放松，显得心情开朗。但也有部分患者特别是再发的患者，因为担心日后出血复发，仍有郁郁寡欢，心事重重的表现。②心理护理。患者病情已稳定，可以进行对话。我们努力帮助患者从忧虑中解放出来，使之逐渐开心、快乐；引导帮助患者出院后努力克服不良心理因素，积极预防复发，此乃心理护理工作的一项重要任务。主动与患者沟通，了解其与疾病相关的各方面情况，消除其心理障碍，帮助每例患者分析和认识发生出血的诱因，调动其主观能动性，嘱患者出院后采取相应措施，积极克服和消除不良因素。
6．有感染的危险
（1）相关因素：与营养状态差、机体抵抗力下降、留置三腔二囊管后有关。
（2）临床表现：咳嗽、发热。
（3）护理措施：①保持病房安静、温暖、清洁，限制陪客，每日开窗通风至少2次，每次30min左右。②监测体温及血象，遵医嘱合理应用抗生素。③嘱患者绝对卧床休息，加强口腔护理，每次进食后用生理盐水漱口。④在执行治疗护理时严格无菌操作，做好手的消毒，防止交叉感染。⑤给病人进食高热量、优质蛋白、高维生素、易消化的食物，增强体质。
7．有皮肤完整性受损的危险
（1）相关因素：与消化道大出血时体位受限、插三腔二囊管患者怕动有关。
（2）临床表现：局部皮肤红、肿、热、痛。
（3）护理措施：①给予气垫床，骨突处给予软枕减压。②呕血、黑粪后及时更换被服，保持床单位平整、清洁、干燥、无渣屑，避免局部刺激。③放取便盆时避免推拉拽等动作，每次便后应擦净，保持臀部皮肤清洁、干燥，以防发生湿疹和压疮。④出血期间帮助病人小角度侧身，病情稳定后鼓励病人抬臀、变换体位。
（三）食管静脉曲张破裂出血内镜下套扎治疗的护理
1．病情观察 绝对卧床休息24h，每30min测血压、呼吸、脉搏1次，持续4h，观察患者生命体征变化，呕吐物及大便的质、量及颜色。术后3～7d是再出血的危险期，因套扎处组织结痂、坏死、脱落易发生出血。遵医嘱适量应用抗生素预防感染。将各种抢救器械及药物处于备用状态。
2．饮食护理 饮食护理至关重要。24h内禁饮食，3d内进食温凉流质，4～7d进食半流质，以后进易消化、营养丰富的软食，忌烟酒，保持大便通畅。
3．并发症护理 术后24～48h若有咽喉部疼痛，系胃镜反复抽插引起。用生理盐水或复方硼酸液漱口，2～3d疼痛消失。患者会有不同程度的胸骨后不适，此乃套扎所致，一般1～2周后消失，症状重者可服用小剂量镇静药。
七、健康教育
（一）心理指导
患者常常出现一些消极心理状态，如忧虑、悲观、孤独感、被遗弃感等，既担心疾病的预后，又担心反复多次的住院加重家庭负担，甚至有的病人害怕家属和周围的朋友厌烦歧视自己。针对这些心理障碍，我们应耐心、细致地做好患者的心理工作，正确疏导病人，鼓励其树立战胜疾病的信心，告之不良的情绪同样可诱发出血。把预后比较好的患者的情况，讲给他们听；同时做好家属的思想工作，不要歧视、厌烦病人，应关心、爱护、照料他们。病人的生活质量与家庭、社会等因素密切相关，故应加强与其家属的沟通，提高家庭支持的有效性，争取家庭在心理上、经济上的积极支持和配合，解除病人的后顾之忧。实践证明家属的理解、支持、关心对病人有不可估量的作用。
（二）饮食指导
提倡半流质食物和软食，忌硬、粗糙、刺激性食物。含纤维素多的食物如韭菜、芹菜等。禁食如酒、浓茶、咖啡、酸辣油煎食物，花生、瓜子、糖葫芦等。食物要多样化，易消化、清淡又富有营养。少食多餐，不可过饱。进食不可过快，做到细嚼慢咽。不可过热，宜温凉。对大片药物应研碎后服用。需要特别强调的是肝硬化食管静脉曲张患者无论何时均不能进硬食，特别是有棱角或多渣的食物，吞咽后在食管内可能造成曲张静脉破裂出血。同样，我们鼓励患者食水果，但食用苹果、梨等时，应咬碎，最好不要把这类水果渣吞下，因为总有很小部分可能带有硬棱角。
（三）生活方式指导
既要注意休息，又要适当活动，以不疲劳为宜，保持劳逸结合，动静结合。提倡散步、气功、太极拳等运动，不主张快跑、急走等剧烈运动。避免受凉感冒、咳嗽。要保持大便通畅，养成定时排便的习惯，切忌大便时用力过度和憋气。生活要有规律。养成良好的生活习惯，不可熬夜、酗酒、吸烟。
（四）随诊指导
出院后定期到医院作相关检查（如血常规、肝肾功能、肝纤三项、大便常规及隐血试验等），同时进行肝、胆、脾B超检查。经济条件允许的患者尚可行CT或磁共振检查，以便及时了解病情动态变化，及时就诊。
（五）自我护理指导
提高患者和家属的卫生常识，学会自我护理。掌握上消化道出血的基本医学知识以及引起上消化道出血的各种诱因，明白饮食控制的重要性。知道有黑粪或柏油样便应立即休息，及时就诊。禁止使用对肝脏有损害的药物，不滥用药物。
通过对病人实施健康、正确的出院指导，能让患者充分认识到护理的重要性，掌握疾病护理要点。提高患者的自我护理能力和保健能力，消除疾病危险因素，减少出血机会。有利于患者回归家庭、回归社会，提高生活质量。
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