主动脉球囊反搏（IABP）是一种机械辅助循环的重要方法。早在1953年Kantrowitz兄弟提出体外反搏的概念。1961年Clauss及其同事、1962年Moulopoulos及其同事相继在试验室获得了“舒张期反搏”的效果。1968年Kantrowitr等报道了首次在临床应用主动脉球囊反搏并且获得成功。最初IABP需要外科操作，近年经过Bregman的精心研究，使IABP使用领域不断扩大，效果也有明显提高。目前IABP多用于经药物治疗无法改善的心源性休克或心脏手术后无法脱离体外循环支持的危重患者。它的使用是临时性的，通过一段时间的辅助或使心脏功能改善，或为终末期心脏病患者行心脏移植术赢得一些准备的时间，是临床应用比较广泛和有效的一种机械循环辅助装置。
【目的】增加冠状动脉血流和心肌供氧，提高缺血部位的心肌收缩力；降低左心室后负荷，减少心肌耗氧量，增加每搏量和射血分数。
【原理及作用机制】主动脉球囊反搏（IABP）是利用“反搏（counterpulsation）”的原理与心脏的心动周期同步运行，使冠状动脉的血流量增加和心脏的后负荷下降的装置。将气囊导管的气囊端置于降主动脉近心端，在心脏收缩期，气囊内气体迅速排空，造成主动脉压力瞬间下降，心脏射血阻力降低，心脏后负荷下降，心脏排血量增加，心肌耗氧量减少。舒张期主动脉瓣关闭同时气囊迅速充盈向主动脉远、近两侧驱血，使主动脉根部舒张压增高、增加了冠状动脉血流和心肌氧供，另外气囊膨胀的同时推动部分血液向下方流动，增加肾动脉的血流量及压力，对肾功能的改善有明显作用。因此反搏的作用是两方面，一方面是通过增加舒张期压力，使冠状动脉血流和心肌供氧增加，从而提高缺血部位的心肌收缩力；另一方面，收缩期气囊的迅速排空减少了左室的射血阻抗，而使心肌收缩力增加和减少心肌耗氧量。
【用物准备】
1.主动脉球囊反搏装置。本装置由主动脉内反搏器和气囊导管组成，气囊的顶端是由聚氨酯制成纺锤形气囊，另一端与安全室相连。安全室的外壳与反搏器的气源系统相通。主动脉内反搏器是一个压力驱动控制台，主要包括心电图触发装置、正负压力强度、时间和频率的调节装置、电源、二氧化碳或氦气储气筒、警报系统以及数字显示装置等。给气囊充气的气体，氦气充盈气囊的速度较快，氦气较常用。
2.球囊反搏管。成人一般用8F导管，容量为40ml，导管近端接单向阀，抽净囊内气体，无菌生理盐水浸泡，25U/ml肝素盐水冲洗。
3.压力换能器头、手术包1个（内含大长瓷盘1个、洞巾1张、10ml注射器2个、切开缝合器械1套）。
4.X线设备。
5.肝素钠2500U/支数支，生理盐水等。
6.抢救仪器及急救药品。除颤器、血压计、吸引器、气管插管器械及各种急救药品。
【操作方法】
1.经皮穿刺导入指引钢丝。
2.用扩张管扩张皮下组织和股动脉。
3.插入8号套管（连扩张管）后退出扩张管。
4.立即注入肝素5000U，以后每4～6h给2500～5000U。
5.测量预进入球囊导管的长度（至锁骨下动脉下1～2cm处，体表相当于胸骨角处），术中或术后X线定位。
6.将球囊导管插至预计长度。
7.将球囊导管鞘稍拉出，仅留2～4cm，结扎固定球囊导管。
8.接三通，并控制出血。
9.接压力装置及反搏仪，开始反搏。
【适应证】
1.心脏外科围手术期应用适应证
（1）高危因素，术前预防应用危重搭桥患者；急性心肌梗死行急诊搭桥患者；EF小于30%搭桥患者；晚期风湿病患者及血流动力学不稳定手术危险性大的复杂病人。
（2）心脏直视术后脱机困难、左心衰、急性心肌梗死患者；复跳后血压无法维持，必须依赖人工心肺机辅助患者。
（3）心脏直视术后出现低心排血量，心功能衰竭。
（4）心脏移植手术的辅助治疗，术前心脏功能差及无供体心脏，术后心功能差需进一步辅助。
（5）人工心脏的过渡治疗。
2.心内科应用适应证
（1）急性心肌梗死并发心源性休克，血压难以维持。
（2）急性心肌梗死并发室间隔穿孔，乳头肌断裂伴严重二尖瓣反流。
（3）药物无法控制的不稳定型或变异性心绞痛持续24h。
（4）急诊行心导管检查及介入治疗心功能差，血流动力学不稳定患者。
（5）难治性左心衰竭或弥漫性冠状动脉病变不能做搭桥患者。
【禁忌证】
1.严重主动脉关闭不全。
2.主动脉夹层动脉瘤、主动脉瘤、窦瘤破裂及主动脉大动脉有病理改变或有损伤者。
3.全身有出血倾向，脑出血患者。
4.不可逆脑损害。
5.心脏停搏，室颤及终末期心肌病患者。
6.心内畸形纠正不满意者。
7.周围血管疾患放置气囊管有困难者。
8.恶性肿瘤有远处转移者。
【优点】具有操作简便且创伤性少的优点，是目前应用最广泛的临时性辅助循环的方法。
【护理】
1.术前准备
（1）肝素配制：①用于动脉和中心静脉导管冲洗。生理盐水500ml加肝素12500U（25U/ml）。②用于治疗500～1000U/h，配制：12500U/50ml，速度为2～4ml/h静脉注射，测ACT每12小时1次，保持在正常值1～2倍；或用低分子肝素4000～5000U，2/d皮下注射。
（2）患者准备：①向患者及家属解释手术的必要性及可能出现的并发症，取得患者及家属合作；②建立两条静脉通道；③心电监测、动脉压监测，必要时插入漂浮导管；④双侧股动脉皮肤准备。
（3）反搏仪准备：①检查氦气瓶是否充盈、有无漏气；②试机，连接模拟器及试验反搏导管（80ml容量），按程序测试；③连接压力传感器，调好零点；④连接心电图导联：四个电极分别置于双肩及两季肋部，导线由背部向头引出，选择R波为主的清晰导联。
2.术中注意事项
（1）严密监测血压、尿量、血清酶、血气，必要时用漂浮导管监测肺嵌顿压，使用普通肝素者测定凝血酶原时间，调整肝素用量，使凝血酶原时间值为原来的1～2倍。
（2）支持治疗。根据CVP或PCWP的监测结果补充血容量或利尿，根据血生化指标及血气分析维持酸碱平衡，必要时给碳酸氢钠。用IABP后动脉压仍低（80mmHg）者可给多巴胺或多巴酚丁胺。
（3）气囊充气的时间与频率，充气时间尽量接近主动脉关闭时间（反搏切迹），心率＞140/min者以2∶1或3∶1比例反搏。
（4）压力调整，反搏压应高于收缩压1.3～2.7kPa（10～20mmHg）。
（5）导管保留：保留1～2周，保留期间中止反搏不能超过30min。
3.接受IABP治疗患者的监护要点 在接受IABP支持治疗患者的整个治疗监护的过程中，重症监护室（ICU）的护理人员的作用是非常重要的。进行IABP支持治疗的患者需要24h不间断的监护，他们的病情一般都非常危重。随时可能发生变化，所以监护人员必须做到正确地、安全地处理各种病情变化。监护人员对IABP技术掌握的熟练程度、对解剖学和病理学知识的理解程度决定了他们在监护过程中是否可以及时提供极其重要的信息，对医生做出应用IABP支持治疗的选择、在整个过程中正确处理病情变化和调整IARP支持治疗非常有帮助。
（1）体位和活动：对安装IABP的患者，监护人员一定要强调其绝对卧床。插管侧大腿弯曲不应超过30°，床头抬高也不应超过30°，以防导管打折或移位。但是护理人员还是应鼓励和协助患者在限制允许的范围内移动。
（2）血流动力学状态的监测：根据需要，每30～60min评估并记录患者血流动力学状态及对IABP支持治疗的反应。主要观察和记录的数据包括生命体征、中心静脉压、肺动脉压、肺毛细血管楔压、心排血量、液体出入量、血气分析及其他实验室检查。在IABP支持治疗开始15min各种血流动力学指标可以得到改善。
（3）保持最佳的主动脉内气囊反搏效果IABP治疗的有效性取决于患者的血流动力学状态和仪器的有关参数的正确选择。监护人员可以通过IABP治疗期间主动脉压力波形的变化来判断辅助治疗效果，密切监测主动脉反搏图形的变化：如发现异常的充放气情况，应及时向医生汇报。常见的异常波形主要有以下4种①充气过早：充气位于主动脉瓣关闭之前，会使主动脉根部收缩压增加，左室后负荷和做功增加，由于强迫主动脉瓣关闭而使主动脉瓣损坏。②充气过晚：使左室搏出的血液已进入主动脉，充气于主动脉排空期，会限制血液反流入冠状动脉，影响冠状动脉供血。③放气过早：主动脉内压力降低，冠状血管压力下降，也减低了冠状动脉的血液充盈。④放气过晚：使左室射血时间缩短，血压下降，心排血量下降，冠脉血流减少，耗氧稍增加。另外监护人员还要知道如何判断主机工作状态和常见问题和故障的排除。
（4）预防感染：严格执行无菌操作，插管部位以无菌敷料包扎处理，将主动脉球囊反搏导管固定在患者的大腿上，防止脱位，每24h更换伤口敷料，必要时随时更换并注意伤口有无红、肿、热、痛和分泌物。常规预防性使用抗生素。密切监测患者的体温、白细胞计数等，必要时进行血培养。
（5）心理护理：患者对病情、治疗现状、预后、费用常感到焦虑，护士应耐心解释患者提出的问题，安慰鼓励患者，为患者创造一个安静的、能够充分休息的环境非常重要。在条件允许的情况下可以遵医嘱给予镇静药。
4.停用IABP的指征及方法
（1）停用IABP的指征：血压、病情及血流动力学稳定，平均动脉压＞12kPa（90mmHg）；反搏时辅助舒张压＞13.3kPa（100mmHg）；心脏指数＞2L，脉压差＞5.3kPa（40mmHg），四肢温暖，末梢循环改善；多巴胺用量＜5μg/（min·kg）；尿量＞40ml/h；血气指征正常；减慢反搏频率时，上述指标稳定。
（2）酌情早期撤离：有主动脉血管内并发症、下肢缺血、气囊导管内形成血栓等并发症时，应酌情早期撤离IABP。
（3）撤离步骤：①撤离IABP时应在医生的指导下逐步地减少主动脉内气囊反搏的辅助比例，从1∶1减少到1∶2最终到1∶4，并逐渐减少抗凝药的应用，在拔除气囊导管前4h停止用肝素，确认ACT＜180s，这样可减少出血的并发症。②给予少量镇静药，剪断固定缝线。③停机后用50ml注射器将气囊内气体抽空，将气囊导管与鞘管一起拔出。④让血液从穿刺口冲出几秒或1～2个心动周期，以清除血管内可能存在的血栓碎片。⑤局部压迫30min，继以沙袋压迫8h。护士应嘱咐患者平卧6～12h，严密观察穿刺部位出血情况，每15～30min观察1次，3h后可适当延长观察时间。⑥在拔出气囊导管以后，护士应立即检查远端动脉搏动情况和患者血流动力学状态等，及早发现异常并及时处理。
【并发症的预防及护理】
1.主动脉血管并发症 是IABP治疗中最常见的并发症，发生率在6%～24%。通常与插入操作有关，主要危险因素有糖尿病、原发性高血压、女性患者和外周血管疾病。护士应密切观察患者是否出现血管性并发症的症状和体征，如：突然发生持续的剧烈的撕裂样疼痛、低血压、心动过速、血色素下降、肢体末梢凉等，及时向医生报告。
2.下肢缺血 主要为双下肢疼痛、麻木、苍白或水肿等缺血或坏死的表现。发生率在5%～19%。护士应加强观察其穿刺侧肢体的脉搏、皮肤颜色、感觉、肢体运动、皮温等。在主动脉内气囊导管插入后第1小时内每15min观察判断1次，此后1h测量判断1次。当发生插入术后的下肢缺血时，应撤除气囊导管。
3.血栓、出血和血小板减少症 注意要把主动脉球囊反搏泵因故障不能工作的时间控制在15min内。观察足背动脉搏动情况；下肢温度及颜色变化；观察尿量变化：如尿量减少、尿比重低，应考虑是否肾衰竭或肾动脉栓塞。监测血小板计数、血红蛋白、血细胞比容。如果发生出血，根据需要进行输血，必要时输血小板。
【健康教育】主动脉球囊反搏治疗无需特殊健康指导，治疗后患者注意休息，避免并发症的发生。
（屠 燕）
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