内固定技术

经口寰枢椎入路松解减压后，以往的内固定方法通常是行后路的寰枢或枕颈固定，随着经口咽手术技巧的提高和对感染的良好控制，出现了现代的寰枢椎前路钢板，主要有以下两种。

（一）单纯内固定钢板

主要包括Harms钢板和寰枢关节锁定钢板（subarticular atlantoaxial locking plate, SAALP）。

1．Harms钢板固定术　由德国的Harms等首先提出，为不带锁钉的蝶形钢板（图1-22），使用5枚3.5 mm骨皮质螺钉进行双皮质固定。

图1-22　Harms钢板及其固定

（1）主要优点：① 钢板上方及中部的螺钉孔为长槽形，便于调整进钉点和进钉方向；② 枢椎使用3枚螺钉固定，更为牢固；③ 钢板外侧有较大空间，利于外侧关节之间的植骨。

（2）缺点：① 只有固定作用而无复位功能；② 未使用锁钉，易发生松钉和脱钉等并发症；③ 因缺乏锁定机制，对已复位者还需加做后路钢丝固定，对未复位者需改行后路枕颈固定。

2．SAALP固定术　德国的Kandziora首先使用，钢板上有5个螺钉孔（图1-23），孔的形态与AO的锁定加压接骨板（locking compression plate, LCP）螺钉孔类似，螺钉孔的内侧半为普通加压孔，外侧半为带螺纹的锁钉孔（最下1个螺钉孔仅有锁钉孔）。钢板的锁钉孔使用3.5 mm的自攻、自钻、自锁的单皮质螺钉。锁钉的头部有锥形外螺纹，可以拧入钢板锁钉孔的锥形内螺纹，从而起到锁定的作用。

（1）优点：① 增加了锁钉，固定更坚固，减少了松钉、脱钉的可能；② 保留了加压螺钉孔，可起到加压固定的作用；③ 枢椎的固定螺钉位置改为关节面下方和枢椎的骨性突出部分，为高骨密度区，固定坚强。

图1-23　SAALP及其固定

（2）缺点：① 使用锁钉时，因螺钉头和螺钉孔螺纹必须吻合，所以进钉方向要求很高，只能根据钢板来决定进钉方向，不能按照理想的进钉方向进钉，增加了手术难度；② 无复位功能，寰枢椎脱位未复位时，枢椎关节面下螺钉由于需要固定于枢椎关节面的下方而置入困难。

（二）具有术中即时复位功能的钢板——TARP系统

该系统是经口前路寰枢椎复位钢板系统（图1-24），为尹庆水等研制设计，主要适用于颅底陷入症（颅底凹陷症）、先天性齿突发育不良、游离齿突小骨、陈旧性齿突骨折、横韧带断裂等各种疾患引起的难复性寰枢椎脱位伴脊髓压迫症。优点：通过联合使用TARP和寰枢椎复位器，对脱位的寰枢椎可以达到术中即时复位的作用，然后直接从前方固定寰枢椎，令松解、减压、复位、固定和融合一次完成，使原需经口寰枢椎三步两次二期手术或前、后路一期手术的方法发生了根本的改变，避免了松解减压后因搬动或术中翻身改变体位所引起的脊髓极度不稳，从而避免了对脊髓的致命损伤。此外，由于是寰枢关节融合，故该技术同后路几种经典的寰枢关节融合方法（Gallie或Brooks钢丝、Magerl经关节螺钉、Halifax或Apofix椎板夹等）一样，能够最大限度地保留枕颈部的运动功能，优于枕颈固定；而固定强度又远大于后路寰枢椎固定。经生物力学实验证实，TARP系统较前路经枢椎体寰椎侧块螺钉、后路Brooks钢丝、Magerl经关节螺钉更为坚固，与临床最坚固的后路Magerl＋Brooks固定等效。

图1-24　TARP及其固定

TARP的C2固定方法由最初Ⅰ代的单皮质椎体螺钉、后来Ⅱ代的解剖型钢板椎体螺钉改良为Ⅲ代的椎弓根或关节突螺钉固定。采用Ⅲ代置钉方法的TARP手术，固定更为坚强，无钉板松脱发生。