炎性假瘤病人的护理查房

【疾病概述】

眼部炎性假瘤为一种特发的非特异性慢性增殖性炎症，临床表现类似肿瘤，但实质上是炎症，故名炎性假瘤。本病较为常见，目前多认为是一种免疫反应性疾病。眼眶炎性假瘤发病率占眼眶病的5%～7.6%，居第3位。各年龄组均可发病，平均发病年龄是40～50岁，儿童病例占6%～17%，文献报道最小的发病年龄为3个月。临床表现多样，成人多为单侧发病，症状主要局限在眶部，儿童可双侧发病，并伴有全身症状，如头痛、发热、呕吐和嗜睡等。炎性假瘤可根据病程、组织学类型或解剖部位分类。按病程可分为急性、亚急性、慢性和复发性4期;按病理可分为淋巴细胞浸润型、硬化型、混合型;按解剖部位分类可分为肌炎型、泪腺炎型、肿块型、弥漫型和视神经炎型。其中除肌炎型女性患病率是男性的2倍外，其余各型无性别差异。炎性假瘤的治疗多从降低免疫反应、减少炎性细胞浸润和消除局部肿块方面入手，包括药物治疗、放射治疗、手术治疗及生物治疗等。

糖皮质激素治疗兼有抗炎和免疫抑制作用，一直是治疗炎性假瘤的首选方法，大多数文献的推荐剂量是口服泼尼松60～100mg/d，对于糖皮质激素抵抗的剂量有的可应用到120mg/d以上，然后逐渐减量，持续数周至数月。当糖皮质激素治疗有效时，患者病情迅速好转，症状在1周内消失。糖皮质激素对弥漫性非纤维化型和急性肌炎型疗效明显，对孤立的肿块型或纤维硬化型疗效差，炎性假瘤引起的视神经炎对糖皮质激素治疗反应良好。有的学者研究发现，虽然有大多数患者对糖皮质激素治疗有效，但治愈率只有37%，其中有50%的复发率。随着现代医学及药物的发展，一些新的方法和药物也用于临床，现在对于复发或症状明显的炎性假瘤常给予冲击疗法或局部注射糖皮质激素。可用于冲击治疗的糖皮质激素有地塞米松、甲泼尼龙、泼尼松龙等，在冲击治疗后给予口服泼尼松，逐渐减量直至停药。用于局部注射的药物有地塞米松、泼尼松龙、甲泼尼龙、曲安奈德、倍他米松等，主要适用于泪腺炎型和局部肿块型。

【病人基本情况】

患者，女，44岁，主因右眼胀痛、疼痛伴头痛1个月，门诊以“右眼眶内肿物”收入院。

主诉:1个月前无明显诱因突然右眼疼痛，伴头痛，于当地医院抗感染治疗未见明显好转，5日前到中国人民解放军第304医院住院治疗，给予激素冲击、抗感染对症治疗后症状减轻。

入院时情况:一般情况好，心肺听诊正常。右眼视力1.2，左眼视力1.2。右眼睑轻度水肿，无睑内翻、上睑下垂、眼睑闭合障碍。色觉正常，无色盲，无眼球突出、眼球内陷、眼球震颤，眼球运动正常。无出血、瘢痕、滤泡，结膜充血(±)，前房深，房水清，无房水闪光、异物积蓄，房角开放，瞳孔对光反应间接灵敏，瞳孔直径3mm，右眼眼压1.27kPa(9.5mmHg)。

入院诊断:右眼眶内肿物性质待查。

诊疗经过:入院后，完善常规检查和相关检查，眼科专科检查见第15章眼部检查，入院后给予激素及对症治疗。

出院时情况:患者一般情况好，未诉特殊不适，查体:右眼裸眼视力1.2，左眼裸眼视力1.2，光定位准确。右眼眼睑无红肿，结膜充血(－)，角膜头面，前房常深，房水清，房角开放，晶状体透明，玻璃体透明，眼底未见异常。左眼无红肿，结膜充血(－)，角膜头面，前房常深，房水清，房角开放，晶状体透明，玻璃体透明，眼底未见异常。

【入院护理评估】

(一)一般情况的评估

患者，女，44岁，已婚，汉族，江苏省某县人。

医疗费负担形式:自费。

文化程度:初中。

职业:农民。

入院医疗诊断:右眼眶内肿物性质待查。

(二)健康史

1.目前健康史

(1)主诉:右眼肿胀、疼痛伴头痛1个月。

(2)目前健康状况(现病史):患者1个月前无明显诱因突然右眼疼痛伴头痛，于当地医院抗感染治疗未见明显好转，××年×日前到中国人民解放军第304医院住院治疗给予激素冲击、抗感染对症治疗，症状减轻。为求进一步治疗来本院门诊就诊，门诊以:“右眼眶内肿物性质待查”收入院。自发病以来饮食良好，睡眠情况良好，体重无明显变化，大、小便正常。

2.既往健康史　患者平素健康，生于原籍，无异区居住史，否认眼部外伤史、手术史，否认肝炎、结核等传染病史，无烟酒嗜好，无输血史，无吸毒史，无放射及化学毒物接触史，无药物、食物过敏史，预防接种史不详。

3.家族史　无家族遗传病及传染病。

4.成长发展史

(1)月经史:14岁，4/28，无痛经史。

(2)婚育史:患者与原籍一名健康男性结婚，有1子，育有3女，夫妻关系和谐。

5.日常生活形态及自理能力

(1)饮食形态:患者平时以普通饮食为主，一日3餐，每日主食约400g;饮水量约2500ml/d，以白开水为主;患者自诉食欲良好，入院时皮肤、黏膜无破损。

(2)排泄形态:患者平时每日排便 1～2次，排尿量约1500ml/d，色量均正常;目前，患者无便秘、排尿障碍。

(3)休息与睡眠:患者自述平日睡眠尚可，有午睡习惯，不需要药物或者其他方式辅助。

(4)自理能力及日常活动:日常生活能自理，无晨练习惯。

(5)嗜好:无烟酒、毒麻药品及其他不良嗜好。

6.心理评估

(1)认知-感知形态:患者右眼视力1.2，左眼视力1.2。神志清醒，思维正常，额区、鼻尖有汗珠。患者自诉:“1个月前出现右眼胀痛，疼痛伴头痛。”缺乏有关其所患疾病的知识。

(2)自我感知-自我概念形态:患者自述:“我的眼睛是不是很重，能治好吗?”。患者衣着整洁，个人卫生好;表情痛苦，语速稍快，对治疗及护理问题关心。

(3)角色-关系形态:患者情绪低落，但无沟通障碍。患者与家人关系融洽，每天有家人来探望。

(4)应对-应激耐受形态:患者1个月前出现症状时没有引起重视，疼痛症状加重，伴头痛才到医院就诊。目前，由于患者自觉症状较重，已能够重视病情，并表示愿意积极配合治疗。

(5)价值-信念形态:未有明显异常。

7.社会评估

(1)受教育情况:患者文化程度初中。

(2)生活与居住条件:患者家庭居住条件一般，与邻居关系融洽。

(3)家庭关系:患者家庭成员有丈夫、儿子和女儿。

(4)经济状况:患者为自费住院，经济负担一般。

(三)身体评估

1.一般情况评估　体温36.2℃，脉搏72/min，呼吸18/min，血压14.7/10.7kPa(110/80mmHg)。身高165cm，体重66kg。患者发育正常，营养良好;神志清楚;步态稳，自动体位;语言流畅，记忆力无减退，听力无减退;眼科检查见专科情况;嗅觉敏感;味觉敏感;浅感觉敏感;情绪紧张;行为无异常;卫生状况良好。全身皮肤无黄染，弹性好，出汗多，无破损，未见皮疹，无水肿。脊柱、四肢无畸形，活动度正常，生理反射正常存在，病理反射未引出。运动功能正常。

2.专科情况评估　右眼视力1.2，左眼视力1.2。双眼无分泌物，泪道冲洗正常。右眼眼压1.27kPa(9.5mmHg)，左眼眼压1.60kPa(12mmHg)。右眼眼睑轻度红肿，右眼前房深，房水清，房角开放，瞳孔圆，对光反应间接灵敏，虹膜纹理清，眼底正常。

(四)辅助检查

血、尿、大便常规均正常，肝、肾功能检查正常，乙肝表面抗原(－)，艾滋病抗体(－)，血栓三项检查正常，X线胸片及心电图检查未见异常，专科检查(略)。

【医疗诊断及主要诊治过程】

入院诊断:右眼眶内肿瘤。

诊疗经过:于××年×月×日入院，入院后，完善术前常规检查和相关检查，眼科专科检查见第15章眼部检查。给予激素及对症治疗。住院期间无院内感染及并发症。

出院时情况:患者一般情况好，未诉特殊不适，右眼裸眼视力1.2，左眼裸眼视力1.2，光定位准确。右眼眼睑无红肿，结膜充血(－)，角膜头面，前房常深，房水清，房角开放，晶状体透明，玻璃体透明，眼底未见异常。左眼无红肿，结膜充血(－)，角膜头面，前房常深，房水清，房角开放，晶状体透明，玻璃体透明，眼底未见异常。

出院诊断:右眼眶内炎性假瘤。

出院时注意事项:①注意休息，预防感染;②泥发松60mg，每日口服1次;③雷尼替丁胶囊0.15g，L-谷氨酰胺呱仑酸钠颗粒0.67g，每日口服3次;④1周后门诊复查;⑤不适随诊。

【护理诊断与护理目标】

根据该患者的入院护理评估，制定出如下护理诊断和护理目标。

(一)护理诊断

1.焦虑　与下列因素有关:①疼痛;②担心预后;③知识缺乏。

2.睡眠形态紊乱　与担心疾病的发展与转归有关。

3.恐惧　与担心疾病预后及是否眼球摘除有关。

4.潜在并发症　①感染;②眼压高。

5.自我形象紊乱　与肿瘤大小及生长速度有关。

6.知识缺乏　缺乏有关护理此病及康复期注意事项等知识，与知识来源不足有关。

(二)护理目标

1.患者在2d内能适应病房环境;能说出焦虑的心理感受及其原因;能提出有关治疗方面的问题并获得与疾病有关的信息和知识;患者在3d内焦虑明显减轻。

2.患者在2d内能够运用有效的方法促进睡眠。

3.讲解有关疾病的健康知识，医护人员给予多方面关心，消除其恐惧心理。

4.患者能采取预防性的保护措施，避免眼部意外碰伤及引起眼压增高的诱发因素，无并发症发生。

5.患者情绪稳定，确诊后患者能够正视现实，情绪安定，恢复自信，积极配合并参与治疗与护理。

6.患者已知出院后需注意的事项，已掌握康复期的自我观察和护理的方法。

【护理计划与实施】

(一)焦虑的护理措施

1.向患者介绍负责医生、护士、同室病友，介绍病房环境、设施及有关规章制度。

2.主动了解和观察患者的各种需求，及时给予帮助并满足其需要。

3.引导患者说出焦虑的心理感受，分析其原因并估计其焦虑的程度。

4.鼓励患者提出有关疾病与治疗方面的问题，给予解释说明，介绍有关该疾病的基本知识、治疗方法和治疗效果，使患者了解疾病的转归，以减轻对预后的担忧。

5.测试患者对所采用的手术操作的理解程度，护士应加强有关的说明，并提请医生注意是否应另加解释。

6.指导患者掌握自我心理调整的方法，如同病友谈心、外出散步、听广播和音乐等。

(二)睡眠形态紊乱的护理措施

1.引导患者说出睡眠形态改变的性质(入睡困难、早醒、多梦)，分析其原因，估计失眠的程度。

2.心理护理:关心体贴、耐心开导，让患者正确认识病情，保持情绪稳定，配合治疗。

3.晚间睡前温水泡脚或温水浴，喝200ml温热鲜牛奶，使机体充分放松，促进睡眠。

4.提供安静舒适的睡眠环境，避免声音和光线的刺激，减少干扰。

5.必要时遵医嘱应用镇静药或镇痛药。

6.评估患者睡眠状况及白天精神状态。

(三)潜在并发症的护理措施

1.密切观察术眼情况，包括:①敷料的分泌物;②眼睑肿胀、充血的程度;③眼压评估，一般情况下用指测方法粗略评价眼压水平。

2.换药、滴眼药时要严格无菌操作，动作轻柔，避免按压眼球。

3.加强下列预防性保护措施:①限制头部用力活动;②避免突然翻身和坐起;③避免剧烈咳嗽;④保持大便通畅。

4.对出院患者必须交代随访的时间、注意事项和用药原则。

(四)知识缺乏的护理措施

1.引导患者提出围术期的有关问题。

2.估计患者接受知识的能力及影响学习的因素。

3.根据患者的身体情况和心理状态制定合适的教育计划。

4.根据患者的顾虑给予解释或教育。

【护理效果评价】

患者经过以上治疗护理措施，已解决的护理问题:①焦虑;②睡眠形态紊乱;③潜在并发症;④知识缺乏。护理目标实现的有:①患者情绪稳定，积极配合并参与治疗与护理，能有效减少发生术后并发症的危险因素;②患者掌握术后并发症的自我监测方法。

【查房重点】

眼眶肿瘤最常见的表现为眼球突出，因此如发现双眼球突出度有差异或某一眼有轻微胀痛时应到医院检查，如确诊为眼眶肿瘤时，在决定治疗措施前首先应明确以下几个问题。

1.肿瘤的部位及位置　通过触摸(浅部眶肿瘤有时可触及)、眶CT片或MRI像可确诊。

2.肿瘤的大小及与周围组织的关系　如与视神经及眶骨壁的关系，通过CT片及MRI像可明确显示。

3.肿瘤的性质　是良性肿瘤还是恶性肿瘤?对肿瘤的定性虽然在术前不能做出百分之百的判断，但是，根据患者病史、肿瘤的形态及生长速度、对视功能的损害程度、有无眶骨骨质破坏、有无身体其他部位肿瘤的存在、肿瘤是否呈浸润性生长、是否侵入鼻窦及颅内，综合上述资料，即可作出判断。

明确以上3个问题后，即可对患者实施治疗，常用的治疗方法有以下几种。

1.手术治疗　无论良性或恶性眼眶肿瘤，手术摘除肿瘤是最常用且行之有效的方法。适用于95%以上的眼眶肿瘤，如眶脑膜瘤、眶海绵状血管瘤、泪腺肿瘤、视神经胶质瘤、视神经鞘瘤及眶皮样囊肿等。

2.放射治疗　主要适用于眼眶的恶性肿瘤及转移癌，如乳腺癌、肺癌及肾癌的眼眶转移，鼻咽癌蔓延至眼眶及肿瘤摘除后的辅助治疗等。

3.药物治疗　绝大多数眼眶肿瘤药物治疗无效。对那些不能够耐受手术或放射治疗效果不佳者可选择药物治疗。如较小的眶炎性假瘤可应用皮质类固醇治疗。眼眶恶性淋巴瘤则以化疗为主，如静脉滴注环磷酰胺、长春新碱或口服丙卡巴肼等。

【讨论】

患者为右眼肿胀，疼痛伴头痛1个月，明确诊断为右眼眶内炎性假瘤，现就其病因分析如下。

1.炎性假瘤　该病起病急，眼球突出、移位，眼睑结膜充血、水肿，眼球运动障碍，眶缘肿物和疼痛。该患者部分临床表现符合此病，考虑此病的可能性大。

2.急性泪腺炎　主要见于儿童，单侧发病，眶外上方局部肿胀、疼痛，上睑水肿呈S形改变，耳前淋巴结肿大。可扪及包块，压痛，结膜充血，水肿，黏性分泌物。提起上睑见泪腺肿大、出血。该患者症状与急性泪腺炎相似，但可扪及一硬性肿块，睑部泪腺也未见肿大、充血，与急性泪腺炎不符，但也不能排除该诊断，所以仍需进一步检查。

3.眼眶淋巴细胞瘤　成年人较多见，表现为眼睑肿胀、眼球突出、眶内可触及不规则肿块，急性者伴结膜充血、眶内饱满、肿块边界不清或眼球运动障碍，根据患者情况，故不排除此项诊断。

4.Wegener肉芽肿瘤　40～50岁发病，眼部表现为角膜缘匍匐性溃疡或眼球进行性突出、眼睑皮肤红斑、眼球运动受阻、泪腺肿大，眼眶病变都由鼻窦病变直接侵犯所致，根据患者情况，故也不排除此项诊断。

【评价】

眼眶是人体肿瘤的好发部位，早期常无明显症状。首发的表现大多数仅为缓慢的眼球轻微突出或眼睑裂的增大，少数可出现上睑下垂。因此对于各种年龄的人出现的上述症状，尤其是单侧眼，切不可掉以轻心，以便及早发现、及时治疗。