淋巴瘤病人的护理

淋巴瘤(lymphoma)是一组起源于淋巴结或其他淋巴组织的恶性肿瘤,可分为霍奇金病(简称HD)和非霍奇金淋巴瘤(简称NHL)两大类,组织学可见淋巴细胞和(或)组织细胞的肿瘤性增生,临床以无痛性淋巴结肿大最为典型,肝、脾常大,晚期有恶病质、发热及贫血。淋巴瘤是常见的十大肿瘤之一,可发生在任何年龄,以青少年为多见,在青少年恶性肿瘤中占第2位,其预后与病理类型密切相关。

【护理评估】

(一)健康史及相关因素

1.物理因素 淋巴瘤的发病率不仅与吸收辐射的剂量有关,还与受辐射时的年龄有关,25岁以下受辐射的人群,淋巴瘤的发病率比其他人群高。

2.化学因素 化学致癌物的种类中的烷化剂、多环芳烃类化合物、芳香胺类化合物与恶性淋巴瘤的发病有一定的联系。化学药物引起恶性淋巴瘤的发生也不很少见,如环磷酰胺、丙卡巴肼(甲基苄肼)、左旋苯丙氨酸氮芥引起恶性淋巴瘤均有报道。

3.免疫因素 恶性淋巴瘤是免疫系统恶性肿瘤,免疫缺陷是恶性淋巴瘤的重要原因之一。正常情况下,人体的免疫系统具有免疫监视功能,对体内发生突变或癌变的细胞能起到清除的作用。免疫缺陷病人容易发生机会感染,特别是病毒感染。

4.遗传因素 与恶性淋巴瘤的病因相关有许多方面的报道,有时可见明显的家族聚集现象,如兄弟姐妹可先后或同时患恶性淋巴瘤。

5.病毒感染 病毒是肿瘤病因学研究的一个重要方向。就目前研究的状况来看,与恶性淋巴瘤关系比较密切的病毒有EB病毒、人类嗜T淋巴细胞病毒、人类嗜B淋巴细胞病毒。

(二)身体状况

1.临床表现

(1)淋巴结肿大:较多的患者在早期表现为无痛的颈部淋巴结肿大,以后其他部位亦陆续发现。淋巴结大小不等,中等硬度,坚韧,均匀,丰满。一般与皮肤无粘连,在初期和中期互不融合,可活动。到了后期淋巴结可长到很大,也可互相融合成大块,直径达20cm以上,有的患者从起病即有多处淋巴结肿大,很难确定何处为首发部位。深部淋巴结肿大可引起压迫邻近器官的症状,如纵隔淋巴结肿大可致咳嗽、胸闷、气促、肺不张及上腔静脉压迫综合征等。

(2)全身症状:30%~50%的霍奇金病病人以不明原因的持续或周期性发热为主要起病症状,部分病人伴有盗汗、疲乏及消瘦等全身症状。在NHL,这些症状仅见于晚期或病变较弥散者。部分霍奇金病病人有局部或全身皮肤瘙痒,多为年轻女性病人。NHL较常见皮肤肿块、皮下结节、浸润性斑块、溃疡等。

(3)全身各组织器官受累:淋巴瘤可发生于全身淋巴组织,如下颌、下腭、前颈部、锁骨上、腋下、腹股沟、纵隔腔或腹部动脉旁,有时则发生于脏器引起压迫淋巴瘤的症状;若发生于胃、小肠或大肠,则可能有腹胀、腹痛、腹部肿块、呕吐、便血等消化道淋巴瘤的症状;若淋巴瘤侵犯骨髓,则可能产生脸色苍白、发热、不正常出血等症状,有时外周血中可见异常淋巴细胞出现。

2.分期 目前通用的分期法是1971年安阿伯国际会议制定的霍奇金病分期法。

Ⅰ期:病变涉及一个淋巴结区(Ⅰ)或1个淋巴系统以外的器官或部位(ⅠE)。

Ⅱ期:病变涉及横膈一侧的2个或更多的淋巴结区(Ⅱ)或1个以上的淋巴结区伴1个淋巴结外器官或组织的局部侵犯(ⅡE)。

Ⅲ期:病变涉及横膈两侧的淋巴结区(Ⅲ)或伴发结外器官或组织的局部侵犯(ⅢE),或脾侵犯(ⅢS),或两者均受侵犯(ⅢES)。

Ⅳ期:在淋巴结、脾、鼻咽环之外,1个或多个淋巴结外器官或组织的广泛侵犯,如骨髓(M)、肺实质(L)、胸膜(P)、肝(H)、骨髓(O)、皮肤(D)等分别以相应的字母注明。

每期再分为A(无全身症状)或B(有全身症状)。全身症状指6个月内原因不明的体重减轻10%或以上,原因不明的发热(38℃以上)、盗汗。

非霍奇金淋巴瘤的分期也沿用上述分期。

3.辅助检查

(1)血象:早期一般无特别。贫血见于晚期或合并溶血性贫血。白细胞除骨髓受累之外一般正常,嗜酸性粒细胞增多,以霍奇金病常见。

(2)骨髓象:骨髓未受淋巴瘤侵犯之前,一般无异常。在骨髓涂片中找到Reed-sternberg细胞具有诊断价值。

(3)其他检查:胸部X线、腹部超声或CT检查有助于对纵隔、肺门淋巴结、腹腔内及腹膜后淋巴瘤的诊断。淋巴结活检取淋巴结病理切片有助确定诊断。

(三)治疗要点

1.HD的治疗原则

(1)ⅠA、ⅡA期:以放射治疗为主,如有大的纵隔肿块,应采用化疗与放疗综合;病理为淋巴细胞消减型,应用全淋巴结放射。

(2)ⅡB期:一般采用全淋巴结放射,也可单用联合化疗。

(3)Ⅲ1A:单纯放射治疗。

(4)Ⅲ2A期:放射与化疗综合治疗。

(5)ⅢB期:单用化疗或化疗加放疗。

(6)Ⅳ期:单用化疗。

2.NHL的治疗原则

(1)低度恶性:①Ⅰ、Ⅱ期,大多采用放疗,放疗后应用化疗不能解决数年后仍复发的问题;②Ⅲ、Ⅳ期,大多采用化疗。

(2)中度恶性:I期病人可单用放疗。Ⅱ期以上采用以多柔比星为主的化疗方案。

(3)高度恶性:淋巴母细胞型淋巴瘤,采用白血病样治疗方案。

3.其他 手术作为治疗手段的恶性淋巴瘤适应证很局限,而且治愈率也低,常需辅以放疗或化疗。

(四)心理和社会支持状况

当病人获悉自己患上淋巴瘤时,会出现恐惧不安的情绪变化,对今后的生活、学习、工作等失去信心,产生无助感,甚至绝望。

【常见护理诊断/医护合作问题】

1.体温过高 与淋巴瘤或感染有关。

2.营养失调:低于机体需要量 与持续高热,放疗或化疗有关。

3.有感染的危险 与机体免疫力低下有关。

4.有皮肤完整性受损的危险 与放疗有关。

5.焦虑 与担心疾病预后不良有关。

【护理目标】

1.体温逐渐下降或恢复正常,并能维持较长时间。

2.食欲改善,体重增加。

3.能有效地预防感染的发生。

4.皮肤完整无损。

5.能正确应对病情,自我控制情绪变化,焦虑感缓解。

【护理措施】

(一)一般护理

以卧床休息为主,鼓励病人高热量、高蛋白质、高维生素饮食,以提高病人对疾病的抵抗力,食物以柔软、容易咀嚼、易消化为原则,当病人因化疗出现恶心、呕吐、吞咽困难时,应以静脉途径补充营养。贫血严重时应予输血。

(二)皮肤护理

对放疗病人要加强皮肤保护,防止皮肤损伤。

1.放疗期间要经常评估病人放疗局部皮肤反应,有无发红、瘙痒、灼热感以及渗液、水疱形成等。

2.照射区的皮肤易发生二次皮肤损伤,故应避免局部皮肤受到热和冷的刺激,如不要使用热水袋、冰袋和用热水洗澡;外出时避免阳光直接照射;不要用刺激性的化学物品,如肥皂、乙醇、油膏、胶布等;放疗期间应穿宽大、质软的纯棉或丝绸内衣,洗浴毛巾要柔软,洗澡时局部皮肤应轻擦,不可用力,减少对放射区皮肤的摩擦。保持局部皮肤的清洁干燥,防止皮肤破损。

3.局部皮肤有发红、痒感时,应及早涂油膏以保护皮肤。如皮肤为干反应(表现为局部皮肤灼痛),可给予0.2%薄荷淀粉或氢化可的松软膏外涂;如为湿反应(表现为局部皮肤刺痒、渗液、水疱),可用2%甲紫、冰片蛋清、氢化可的松软膏外涂,也可用硼酸软膏外敷后加压包扎1~2d,渗液吸收后暴露局部;如局部皮肤有溃疡坏死,应全身抗感染治疗,局部外科清创、植皮。

(三)化疗护理

参照“白血病病人的护理”的相关内容。

(四)心理护理

观察病人对疾病的态度,了解对疾病的认识程度以及恐惧、不安的情况,以诚恳的态度给予适当的关怀、鼓励与协助。在进行各项检查前,先向病人解释,并将可能出现的不良反应简单向病人解释说明,减轻心理负担。

【护理评价】

1.体温是否下降或已恢复正常。

2.能否获得足够的营养,体重有无增加。

3.感染的危险因素是否减少或消赊,有无发生严重感染。

4.皮肤是否得到保护,有无放射性皮炎的发生。

5.能否适应疾病带来的改变,不安、无助感和绝望情绪是否好转。

【健康教育】

向病人及家属讲述淋巴瘤的有关知识以及化疗、放疗的不良反应等,阐明近年来由于治疗方法的改进,使淋巴瘤缓解率明显提高。适当参与室外锻炼,如散步、打太极拳、下象棋、体操、慢跑等,以提高机体免疫力。指导病人注意个人卫生和饮食卫生,勤洗澡更衣,预防感染发生。冬天注意保暖,防止受凉感冒。有身体不适,如疲乏无力、发热、盗汗、消瘦、咳嗽、气促、腹痛、腹泻、皮肤瘙痒以及口腔溃疡等,或发现肿块时,应及早就诊。