健康护理制度

健康护理制度_法国社会保障制度

一、健康护理制度

以市场供给与需求情况的标准模型为出发点，本章着重对健康护理进行经济分析。通过描述性的分析，将健康护理市场与其他类型的市场相比较，我们可以看出供给与需求存在很强的相互依赖性。事实上，在这个市场上，生产者与消费者信息严重不对称，而且存在多维格局的不确定性，也就是说除了简单的生产者与消费者之外，医疗健康护理市场上还有很多不确定因素，包括政治、经济、社会乃至医疗科学技术多方面。这种市场失灵的情况为政府介入提供了合法的理由。为了对该市场进行调节，法国除了对医疗护理的资金情况进行管理外，同时也涉及其他方面。生产者与消费者之间特殊的关系显示，建立在供给者自我调节基础之上的供给与需求的相互依赖将破裂，甚至要通过标准化的调节将以前的基础彻底否定。对这种相互依赖关系的理解以及对市场两个方面的迅速反应，构成了新调节手段制定与运用的前提条件。宏观经济平衡因通货膨胀被打破，健康与疾病开支在通货膨胀的背景下产生严重的赤字。

如果说“经济”与“健康”组合的出现是反直觉的甚至是不合时宜的，那么，在法国经济中，不断增强的医疗健康产业（该部分的增加值占GDP的5.7％）需要控制好开支增长的尺度，如同其他领域一样，该产业在法国经济体系中占有合法的地位。假设我们从经济学的角度出发，在该领域运用经济推理，其目的在于解释其中不同的主体（消费与供给主体、融资主体）、健康与全球经济的联系（增长，劳动力市场的活力），以及个人的福利（生活质量、收入）。那么，调节健康护理市场最为有力的工具就是创造一个有效能的健康系统，也就是说效率最高成本最低；从另外一个角度来讲，经济分析着眼于健康护理系统的合理化，这与会计概念的定量分配正好相反。

为了研究健康护理的需求，以患者为出发点，护理供给一般由医院提供，而定位于市场理论的经济分析的模式为研究健康护理市场的特点提供了便利。在这里，供给与需求的相互依赖性比经济领域的其他任何传统市场都要突出。最后，健康医疗市场的压力除了存在于供给方（医院、医生）外，同时也出现在患者之间，通过对他们所谓的责任意识的分析，来证明他们参与健康护理的资金活动的深入程度。

（一）健康护理概述

1.健康费用开支：特点与趋势

持续增长的医疗费用开支以及其所占GDP的份额完全可以勾勒出法国健康护理市场的特点。在过去40年，法国GDP对医疗开支的贡献率增长了将近三倍，从1960年的3.8％增加到2006年的9％。2006年，医疗开支大约为1600亿欧元，平均每人每年支出为2527欧元，与1960年的每人每年39欧元形成强烈对比。

我们需要区分以下两种不同的医疗护理消费：

（1）健康护理系统的整体筹资者对消费的贡献（健康平均开支：DCS）；

（2）医疗财产以及服务的价值（医疗消费总计：CMT）。

另外也存在第三种形式，即健康总开支（DTS），被用于国家比较。2005年，法国11.1％的GDP用于健康总开支，仅次于美国（15.3％）与瑞士（11.6％），是世界第三医疗开支大国。

表7.1　法国2006年健康开支

如果说国际比较是建立在健康总开支的数据基础上，那么大部分的法国研究报告都要以医疗护理及医疗财物消费（CSBM）为参考。⁽¹⁾医疗护理及医疗财物消费在2006年达到1566亿欧元，相当于每人每年2477欧元的费用，占GDP的8.7％。在过去二十多年（1978—2003年），当GDP以每年2.1％的速度增长时，医疗护理及财物消费以每年4.1％的平均值增长。GDP对医疗护理及财物消费的贡献由1978年的6.3％增加到2003年的9.3％。

另外，医疗护理及医疗财物消费的结构也在过去二十多年发生了巨大变化。医院的开支占第一位，从1960年的41％增长到2003年的44％，1982年曾达到55％的最高点。从1983年之后，医院开支出现了明显的下滑，其原因主要是建立了病房每日的包干收入，疾病保险组织的广泛介入以及对涉及医院的开支实行整体预算。另外，1996年至2000年，医药消费的比重增长了30倍，而与此同时，医疗护理及医疗财物消费中药物开支所占的比例从1996年的25％下降至2003年的17％。最后，非卧床病人的护理占据医疗护理及医疗财物消费的第二位，而且这一部分相对比较稳定（1960年为28.8％，2001年为26.9％）。

2006年，健康支出的资金来源中，有超过78％的部分来自于社会：其中77％为社会保险——其资金来源主要是每年的固定缴费，另一部分为1.4％——其资金来源主要是国家或者地方政府的开支。这样的资金运用模式一直持续了二十多年。用于健康支出的其他资金来源于私有机构的支持以及病人的缴费。这一时期，私有资金的募集额增长了两倍，与此相反，用于病人的开销支出则有所降低，从14.5％下降到8.6％。同时我们可以看出，互助保险部分的比重（从1980年的5％增长到2006年的7.4％）以及健康发展机构（从1980年的1.5％增长到2004年的2.4％）所承担的比重越来越大。

但是，根据各种开支属性的不同，资金的筹集也表现出强烈的差异。如果说社会保险这一部分巨大的资金都投入医院护理等相关领域（90％以上），那么其仅仅承担了不到70％的门诊治疗以及医疗器械开支。互助保险、个人缴费以及其他保险基本上都用于同一结构形式的开支：例如药店（1/3至1/4）和医疗钟点服务（1/5），剩下的开支则主要集中于牙病治疗或者配眼镜等方面，然而这一方面得到的医疗保险补偿就要少得多（按照法国的基本互助保险，例如牙科、眼科是不包括在基本项目之内的）。因此，用于与医院护理相关环节的支出就非常薄弱，比如在接送病人使用的交通工具方面的支出，只占到3％，门诊与药费开支比前者稍微高一些，分别占到12.2％以及12％。

表7.2　医疗护理及医疗财物消费，1998—2006年　（单位：％）

资料来源：2007年国家医疗健康账户。

从以上的分析我们可以得出，医疗护理行为依赖于资金的筹集及使用途径。然而，医疗健康产生需求与开支只有在专业健康机构或者医疗机构所提供的服务能够满足该市场的需求时，才能够达到平衡。这种宏观经济下的双重平衡，正如伊万所概括出的一样，该市场存在三个主体：供给者、需求者以及筹资者。⁽²⁾

2.市场上的各种角色

（1）供给者。

①医疗专业人员。

2006年，法国有将近250500名医生在医生协会注册。从1990年到2005年，健康护理从业人员的数量比其他行业的从业人员的增长速度快两倍以上（比例为2％∶0.7％）。由于人口老龄化的问题以及政策的连续性原因，医生数量的增长节奏却开始放缓，从1980年的3％减少到近些年的1％。

现在，法国医疗事业的职业医生占到整个在业人口的8％。人口的增长是连续性的，到2015年，医疗卫生产业的求职数量必然大大增加，战略预测分析中心预计，医疗卫生产业将创造236000个就业岗位。人口老龄化的趋势对法国提出了如何克服医疗服务薄弱的问题，以及如何让更多的人得到医疗保障。事实上，出生于高生育时代的医生，他们中的绝大部分都已经进入退休阶段。

②医疗机构以及医疗器械提供。

根据指标判断医疗器械的供应发展状况非常不清晰。一方面，对于既定人口，法国提供的可支配医疗器械数量在不断增加：比如每百万人口的CT机数量，从1985年到2002年增加了4倍；核磁共振器的数量增加了6.7倍，（X线）乳腺造影术的数量增加了7.4倍。另一方面，法国的医疗床位明显地减少，由1974年每1000人13.8张减少到2003年每1000人7.5张，处于欧洲的平均水平。

这种下降的趋势与医疗系统的结构改革相吻合，其目标是使全面的医疗护理逐渐由部分护理⁽³⁾或者家庭医生取代。随着医疗手段的创新与发展，外科门诊手术将逐步转移到非全面护理的病房之外进行。然而，为了照顾长期住院的病人，应需要陪护的老年人的请求，医院的床铺在逐步增加。2003年，法国医院床铺的数量增加到每千人11.2张，虽然没有达到比利时、芬兰、瑞士等国的水平，但是相对于美国（每千人6张）、英国（每千人3.6张）或者意大利（每千人2.9张）来说，已经属于高水平了。

③制药工业。

2006年，法国以420亿的营业额（出口额占40％）成为欧洲药品（5000种药品）的第一出口国。这是一个富有活力的产业，营业额在20年时间内增长了6倍，药品的消费数量在40年内增长了30倍。此外，该行业在2006年促进就业达到10万个，而在20世纪70年代初期，该行业的岗位数目只有6万个。另外，药品支出占到医疗护理及医疗材料的21％，其中16％的开支在一般制度下是可以得到补偿的；而事实上，地方政府只负担该支出的60％。

该行业的迅速增长论证了药品市场的杠杆调整是多样化的：市场监管与控制、药品价格管理。

药品的定价程序贯穿了对该市场的调整思想。医疗健康管理局（HAS）肩负着高透明度的使命，其意义在于按照市场现有的医疗水平对药品服务提出详尽而科学的意见。该意见将传达至医疗产品经济委员会（CEPS），它负责与制药方来协商药品价格。

（2）需求者。

老龄化进程或者事故、疾病的出现或多或少地影响个体的健康状况。实际上，首先是个人健康问题引起我们对健康护理的需求。即使现有检查个体健康状况的技术很先进，但随着年龄的增长，人们的健康会面临新的威胁。根据法国全国统计及经济研究所（ISNEE）2002年的统计结果，两种疾病常见于16—39岁这个年龄区间，而不是5—65岁，也不是6—75岁；调查结果显示，30—44岁之间呈不良健康状况的人数占到了15％—18％；75岁以上出现不良健康状况的人数占到60％以上；30—44岁之间残疾人数达到10％；而75岁以上该人口比重超过60％。

年龄的增长导致个人健康状况的恶化，人们迫切需要越来越多的健康护理需求，它表现为市场上健康护理的消费在不断增加。实际上，2006年40—49岁年龄层次的人平均开支为1654欧元；这个开支在60—69岁的人群中需要扩大一倍，而在70—79岁的人群中将扩大三倍，而对于80岁以上的老年人来说，该开支将达到四倍以上。老年人的医疗消费主要集中于住院开支（2004年后三个月，40—70岁年龄层次的人住院比例扩大了两倍），药品购买开支，而有关牙病的相关开支减少。另外，疾病发生的概率主要集中于50岁以上的人群，主要是骨关节病（18％）以及心脑血管病（11％）。⁽⁴⁾

当然，人口老龄化带来不良的后果，即越来越多的老年人开始患病（尤其是神经系统疾病）：70岁以上的老年人中，80％都患有精神系统疾病并住在老年寄宿机构。同样，随着年龄的增长，健康护理的需求同样体现在其他新的方面。目前，过重的精神压力越来越引起人们的担忧。

（3）筹资者。

社会保险是医疗护理资金的主要来源，它承担了将近3/4的医疗护理的资金需求。正如A.法妮娜、Y.杰夫华⁽⁵⁾所强调的，这种比例在时间上的稳定性掩盖了两个相反的演变：不论是药品还是医疗器械，因医疗费用得到更少的补偿导致了医疗开支的结构性混乱，同时越来越多的人豁免了（互助基金会或社会保险中）医药费自理部分。另外，医疗保险的固定缴费在社会保险基金中扮演的角色越来越重要，还有税收的提高，它们共同造就了法国社会保险融资模式的多样化。此外，一些私立主体不得不作为一个筹资者参与到健康医疗的筹资活动中来，例如：健康发展机构、非盈利组织，其覆盖了超过2000万的投保人，但它仅仅能够为医疗健康护理提供2.4％的资金支持。这些资金主要集中于那些不能得到大面积补偿的开支领域（牙科、眼科等）。如果存在诸如此类的差异化的标准，加之由于年龄导致的更多的高风险潜在医疗需求，那么对于私有部分介入健康医疗保证金的补充部分就会引发不平等问题，同样考虑到收入的差异化，这些因素都对医疗互助保险提出质疑。

3.发展趋势及决定因素

从发展历程来看，医疗护理开支的演变与很多因素相联系：一国的财富（GDP）、医疗护理的价格、健康状况、人口老龄化情况、技术进步、各种组织提供的医疗服务以及先前进行的改革。计量经济学的成果可以分别对上述因素进行分析与衡量：它首先涉及居民的生活水平以及技术进步、人口数量的发展变化⁽⁶⁾处于从属地位，最后便是组织的各个方面。

所有这些因素中，人口老龄化被看作是引起医疗消费增长的潜在力量。然而，这种因素所产生的效果似乎没有我们之前所想象的那么显著。两个原因可以用来解释此现象：去世前一年的成本以及行为方式的改变。美国的很多研究结果表明，医疗健康开支集中于生命的最后阶段，能够对此进行合理解释的并非年龄而是死亡的临近。另外，消费行为方式的改变，一方面可以理解为时代进步的结果，个体的医疗消费由对老年人的关注慢慢转移到对大众的关注，另一方面是医疗健康护理的加强。

在法国，65岁以后的平均预期寿命有了提高，在社会保障体制发展的背景之下，死亡率的降低对老龄化的影响表现为该项目支出的降低。H.于贝与V.奥孟也指出技术进步引起健康开支增长比人口增长带来的效果高3.8倍。

同样，技术的进步以及市场主体的快速适应是引起健康支出增长的主要因素。然而，与传统市场相比较，技术进步是持续发展的保证，1996年议会投票通过的疾病疫情病保险开支的增长率，通过该开支的社会特点，现行的框架机制的一些问题就可以得到解释。同样，今天系统性的超支导致法国开始对市场的真实属性、微观个体的行为以及宏观经济指数进行反思。

（二）健康护理市场分析

1.需求的功效

从传统意义上来讲，在预算的约束下，一项财产或者一项服务的需求功效可以揭示消费者的偏好。在健康护理市场，由于存在对需求功效的否定，从而导致对患者这一主体忽视的争论。需要注意的是，此处经济学定义的需求并不是通俗意义上的概念：立法者往往将其理解为一种权利，而被保险人以及他们的代表则将其表达为一种社会需求以及财产的使用权或者是尽快恢复其身体的健康的愿望。医疗职业人员通过病人表达出的一些强烈愿望，来试图提供相适应的服务满足病人的需求，但是总体而言，需求的功效在医疗健康市场是不被觉察的。但不合常理的是，立法者要求对病人的需求进行论证，为了印证这个悖论，我们需要强调需求的多样性以及他们之间的复杂关系。⁽⁷⁾

根据M.若斯曼⁽⁸⁾的定义，健康需求的功效来源于健康的需求。这个概念建立在健康资本存在于个体的事实基础上，然而该健康投资随着时间的流逝而贬值（老龄化），也可能遭受意外（事故或者疾病），那么对这种“资本”的投资，就可能是预防性的或者是修补性的。健康资本的需求根据参数的多样性（尤其是文化与社会）而发生变化，其影响每一个个体的健康需求。

在一个标准化的市场，这种需求与价格的变化有关。但是健康护理的价格在大多数情况下并非市场价格，而是由政府来确定的。另外，消费者最后支付的价格也可以影响医疗护理的价格，或者当其占百分百的主导地位时完全可以将其取消。对健康保险的初步选择可以影响到健康护理需求，因为保险公司决定了健康保险的风险程度，从而能够决定它的组成价格。

保险需求反映出个体消费者对自身健康情况出现问题（疾病、事故等）的防备。根据风险互助保险条例，一项保险的赔付对于保险对象是十分微薄的，消费者通常都享有公共疾病保险，这项保险对于那些只购买私有保险的消费者来说算是一种补充性保险。这种机制在带来信息不充分的同时导致了两种形式的市场失灵：

一是互逆选择，一方面规定消费者必须充分认清他们所面临的疾病风险的同时，保险公司给他们推荐最为合适、划算的保险合同，就如一句谚语所讲——“保险只面向最大的风险”。这种想法就潜移默化地出现在各类形式的保险合同中，最终给保险市场自身带来很多麻烦。

二是道德风险，另一方面，当个体受惠于这样一种疾病保险机制时，患病几率（对于该疾病的防范意识降低）与医疗资源消费的概率就会增加。⁽⁹⁾当一个消费者拿着本人的健康体检证明（医疗诊断书或者分析结果）时，他们就采取一种机会主义的行为在医疗健康护理市场上消费，因为他们知道所有一切行为将会得到补偿。同样，对于那些并没有出现疾病的人来说，他们也会提前预支其消费能力。

最终，患者被理解为“无知的”，或者相对于医生来讲，他们对总体制度知之甚少，所以对于他们所选择的治疗方案应该重新进行判断。如果医生的第一个处方经分析被看作是病人唯一的诊断参考，那么根据其健康护理的真正需求，后面的消费都以这次处方为参考。

我们可以看到，虽然需求的功效根据其属性在不断增加，而健康护理消费的概念（例如医疗账户）却变得更加混杂，这是需求与供给相互作用下的一个复杂结果。但是，通常来讲，医疗护理及医疗财物消费的对象都是单独的一个患者，也就是只是针对个体健康护理需求的响应。事实上，人们必须了解需求功能包括三个方面（健康、保险与护理），而非只对一个方面进行关注，当局往往采用过于简单的方式，只在消费护理服务的时候，才谈及使用医疗资源的责任问题。

2.优化供给的功效：寻找一剂灵丹妙药

在传统市场，供给水平由一个给定的市场价格与消费者的需求功效的交集决定。在健康护理市场，需求功效并没有完全发挥它的作用，那是因为它被社会化而且在一定程度上依赖于供给，后者在事实上表现为病人与医生之间的信息不对称。供给的水平在很大程度上由政府管理组织控制，国家来决定市场上有多少生产者（医生、医疗机构），以及医疗产品的数量（药品、医疗器械）。为这种社会化需求寻找最佳答案的研究工作，建立在以生产者决定的需求之上，就如同政策制定者在寻找灵丹妙药。

（1）医疗健康专业人员的最佳数目。

医生的最佳数量问题在近些年来成为争论的焦点，自1970年起，法国对进入医疗专业学习人数规定了最高限额。实际上，从那时起，法国就根据人口的需求来确定每年适当的医疗工作人数。同时，除了根据人口的流入与流出的简单模式之外，大量的参数被引入到决定医生密度的方案中。它首先涉及需求的演变，从数量上（一个人的寿命）分析及质量上（一代人与下代人的世代效果）进行测算。另外还适当地加入其他更加行为化的因素，例如医疗职业的女性化（占据了不少部分）、工作时间减少的趋势、对专业失去兴趣的风险、非规律性的工作时间（夜间看护），或者在郊区或者条件差的地方实施作业。最终，专业的数量以及专业的重要性随着时间的变化，将根据技术的创新，或者通过更加复杂的研究来取得对需求的合理预期，作为在该专业领域进行调整并长久发展的工具。

即使简单的人口统计模型经历了深层次的演变，其中包含了各种行为因素，作为人口数据资料的补充，外加一些专业的细微变化，但决定最优医生数量仍然是一件棘手的事情。从法国过去三十五年医生编制的演变中我们可以看出，医生人数从一开始的过剩到后来出现不足，此变化是显而易见的。

考虑到以上诸多因素的影响，对需求进行预测存在很多困难，医生最优数量的决定最终还要归因于人口的需求到底有多大。在不同的竞争市场中，即使市场上存在着这样或者那样的医疗护理需求，其会因个体的差异而具有很强的特殊性，显而易见，医生的活动只有在医疗护理需求密集的地区才能长久实施，而就是从这个时候起，医生才有可能影响其病人的消费水平。诸多先例都曾设法试图证明这样一个假设，那就是医生可以通过护理需求的增加来减少报酬的损失，假如他们有这样一个念头：处方可以超出实际的需要。根据R.伊万1974年的研究显示，这种“感应需求假设”，虽所用方法有所差异，但它还是适用于各种不同的背景。同样，需求与供给相互依赖性，即使这种依赖性在很大程度上体现不出任何效率，即我们不能够根据市场规律，根据需求来客观地提供相应的供给，但是都能够决定或者试图决定医生的最佳数量。

如果我们以更为坦率的方式提出这个问题，那么事实上存在的最高限定人数就建立在与其他医疗行业相对比的基础之上。在法国，医疗流动护理供给的功能并非由医生一个人承担，而是由一个复杂的链条组成，清晰地界定了什么是医生，医生的活动主要集中在哪些方面，当局再根据总的制度，规定其他医疗卫生行业从业人员的行为。

（2）医疗机构的最佳数量与规模。

我们用同样的方法，对医疗机构的数量与规模进行考量，在法国，其被划分为两大部分：公立机构与私立机构。

一个公司的规模一般由其生产力的提高所带来的预期盈利所决定。其标的的等级效果表明生产力必须是最有效率的，根据普遍法则，一个公司的规模可以允许其创造最多数量的产品，并且不会因为规模因素带来其他无效资源尤其是引起管理资源的浪费。

如果我们使用等级效果来评价法国的医疗机构规模的现状，并不能得到显而易见的结论。因为现实中供给的很大一部分都只注重经济效益：在确保所有医疗护理都有一个平等准入机制的同时，医疗机构的规模往往是政府一揽子决议的结果。医疗机构的组织形式在各个互补结构中存在等级制度：小医院的主要任务在于处理轻症患者，而附属医院或者大区医院立足于治疗重症疾病。

另外，现实生活中对于所谓的自由也总有很多前提限制，在自由选择医疗机构这个问题上，患者的选择在现实中往往都是非组织化的求助方式，这就使得我们不能够认清医院的原始组织计划。同样，私立医疗机构在特殊领域的专业化发展，带来了公立与私立机构的竞争，同时还引起了它们对彼此组织机制的思考。

医疗护理供给是历史的产物，但同时也是两个相反力量角逐的结果，其在立法者制定的计划逻辑与“愚昧”患者所作出的选择之间摇摆不定。

定价模型的运用，将强化医疗机构之间的竞争，改善公立与私立机构的结构体系。通过对健康护理供给与需求的分析，我们可以得出二者之间互相依赖关系与压力的来源。

3.压力与解决之道

医疗健康需求带有地方政府色彩的同时，似乎也有一种持久饱和的状态。而医疗供给，由于参与其中的主体具有多样性，它必须有组织的对应和满足各个需求。显然医疗健康支出的持续增长将为前者提供保障。而需求与供给，两者在市场规律的作用下共生，并对预算资金产生强大的压力，也就是说即使存在不断适应市场需求的医疗开支与供给，平衡的预算开支在需求与开支面前会显得比较脆弱。而此平衡将损害某一主体的利益。两方面所带来的压力都是尖锐的，那么需求与供给之间已存在的相互依存关系必须加以考虑。

4.重新审视健康护理从业人员数量的问题

医生数量的减少，尤其是进入医疗和护理行业门槛的提高，造成了医疗供给不足，与日益高涨的健康需求相矛盾。另外，随着人口老龄化问题的日益严重，有关医疗从业人员的数量，在近些年变得非常敏感，从2000年的4100人增加到了2007年的7100人。然而，到2025年，其编制基本维持在现有7000人的水平，随着医生密度的增加，到2025年每10万个居民将配备283个医疗人员，事实上在这个时期医生的数量减少了9.4％。另外，这种限额的效果仅仅持续十年，甚至十四年，或者更远。

图7.1　健康护理市场的特征

此外，地区性（社会保险失业和医生）医疗特殊协定所规定的强制措施（医生必须去欠发达地区服务的条款）如果不能够得到贯彻，那么对于边远地区或者（经济、文化）条件较差的地区的激励性政策就通常被采用作为强制措施的替代，而事实上它很少得到实施。其原因在于医生地方化的选择往往是各种因素平衡的结果，在各种因素中，除了收入，医生专业水平与该地区的生活质量起到关键作用。医生很可能都被安排在那些医疗服务密集的地区，不考虑传统市场，他们的收入都不会降低。

最后，计划的实施还应该考虑到各个城市的交界地带，在那里医疗机构的演变是迅速的。这种布局促使我们必须站在一个更为广泛的角度去考虑医疗健康从业人员的数量问题，涉及他们的协议、压力以及发展变化。

医疗从业人员观察站（ONDPS）⁽¹⁰⁾强调，考虑到医疗执业活动相互依赖特点的同时，在医护人员的压力以及新一代医生发展要求的背景下，我们有必要对法国的医疗活动分配模式进行重新审视。根据可行性标准，医疗从业人员观察站进行了五项实验，其结果都印证了这个观点。五个试验根据可行性标准，已经表明了很具有说服力的结果。

医疗健康管理局在一系列的工作之中，根据十个追加试验以及对专业队伍的分析，负责重新分配医疗健康行业内部的工作及评价开放式前景。其工作在一定程度上描绘了所有从业人员的利益所在以及患者需求与医疗供给之间的紧张关系。

5.医疗服务消费者的责任

（1）使用者的财政责任落实。

随着时间的推移，使用者的财政责任落实变得更加复杂化甚至是不透明。其中蕴藏着两种必然联系：或者是随着价格的增加消费有所放缓，主要指医药消费中的自理部分；或者是根据一揽子可补偿性的财产与服务，对集体责任的重新定位。

对于使用者来说，第一种选择意味着医疗价格的提高，其建立在一种暗含的假设之上——该选择允许减少需求中的过剩消费部分。这种衡量方法没有贴现的效果，原因有二：一方面健康护理需求在很大程度上由供给决定，当我们把财政责任仅仅置于消费者时，必须承认医生与病人之间存在着信息不对称，那么医疗价格的提高可以减少无用的开支。另一方面，补充保险承担了健康护理开支的追加费用，持有这部分保险的人不会受到价格上涨的影响。最后，如果价格的上涨可以减少疾病保险的短期赤字，那么这种方法仅仅对消费行为有微小的持续性作用，当然，那些没有补充保险的个体被排除在外。

尽管如此，以上这些界限总是用于解释日益增长的疾病保险赤字，以及自2008年1月1日起的健康护理年豁免额引起的费用增加。而该条例仅仅在病人的开支积累达到既定数额时才能作为疾病开支的补偿。在该数额之下，病人承担全部费用。该办法的效率受到被保险者的一部分开支没有得到补充保证金赔付的影响。另外，根据家庭收入与家庭规模大小的不同，正如同一些减免其目的在于减小因为医疗开支个低收入家庭所带来的压力，而它在一定程度上也弱化了措施的预期效果。⁽¹¹⁾但是，这样一种措施的实施还是非常复杂的，与被保险人的个人开支相配合，同时与个体的社会人口信息（个人收入）相联系。而各种各样的豁免也成为衡量潜在的不公正的对象，也是社会存在争议的焦点。⁽¹²⁾

第二种选择便是根据一揽子可补偿性的财产与服务，对集体责任进行的重新定位。同样，由于药物的非补偿性与预算超支，使用者要承担该部分开支。这里所涉及的范围由医生来控制，全部与医疗产品相关，包括一揽子产品或者是单一费用高昂的药物，这其中伴随着进入健康护理门槛的社会不平等。

使用者责任化，这种方式的效能在于提出第一种或者第二种选择，但是我们发现这样做仍然存在局限性，由于两者之中任意一种选择都不具备较强的清晰性与可读性（即可理解程度），而且他们正趋向寻找之间相互弥补的地方。另外该方式不具有高效率的资源配置属性，伴随着使用者与日俱增的担忧，不论是否属于长期性拨款，面对接下来的重大的开支，必将导致一次更加结构性的改革。

（2）再一次修正。

1993年后，法国对于消费者的财政参与以及豁免机制的再次修正尤为关注，加上2010年报告的发布，我们可以得出两个结论：下游阶段责任化的缺失（即在消费阶段，通常指那些补充保险的受益者）；上游阶段责任化的缺失。目前，该报告的两种建议都得到了具体的诠释。

首先，让我们具体阐述一下上游阶段责任的缺失。当使用者在一定时期内自愿接受生产者提供的健康护理服务时，相应地，他们放弃的是以自由为对等物的交易。2004年8月13日法案对健康护理的概念作了界定，并附加了不遵守该法案的惩罚措施（医药费自理部分提高10％），例如在城市每日的住院附加金额以2.5欧元为限。补充保险的承保人保证对遵守护理条例的病人履行长达16年的赔偿义务，并通过签署责任协议的形式规范其行为。当病人不遵守护理条例时，根据合同规定，医药费自理的增加部分将得不到补偿，该费用由患者自理，对于可能发生的超支，每份病例以8欧元为限。法国最新出版的医务工作者改革评价⁽¹³⁾指出，医疗服务使用者与新的医疗服务方式有着很强的联系。

第二种医药费自理部分的限额与收入挂钩，其建议对法国现有公共卫生安排进行思考，减少费用开支的不平等性。最近的报告⁽¹⁴⁾将该安排视作对被保险人承担的可补偿费用的最高限制的补充说明。最高额以下，医药费自理部分由本人承担；最高额以上，疾病保险对其进行全部担保。当然很多特殊情况与偶然因素都需要被考虑进去，如个人的收入状况。

再次修正财政费用分配机制证明了期望效果的结构特点。它涉及如何对一些个体进行更好的保护，尤其是那些收入微薄者，最好是确保其100％的医药开支都能够得到补偿。另外，它还涉及如何更为合理地安排强制疾病保险开支，改善慢性病的跟踪服务以及简化相关责任机制。从结构方面对医疗服务使用者的财政参与水平进行重新思考是医疗健康系统的一个重要议题，就是我们上文所提到的长期分配机制。随着效率与公平的改善被强调为近期目标，它涉及重新思考这种分配机制的基础。

健康护理市场表现出的一种专业特点使政策制定者在对其进行调节时遇到很多困难。在不考虑其市场特点的前提下，供给与需求的相互依赖关系被看作是一种无用的传统工具。只有在充分考虑市场特点并分析供给与需求的特殊关系时才能够解决市场上二者呈现出的尖锐矛盾，正如我们所举出的两个调整医疗从业人员数量以及医疗护理需求的例子。

专栏7.1

医疗服务使用者的责任落实：潘多拉盒子？

纵观过去，医疗服务使用者责任的衡量符合各种不同的逻辑，有时甚至是对立的。他们挖空心思利用一些减免规定的漏洞，其目的在于减弱医疗护理活动中可能产生的过重负担。这样的做法没有以消费者本身为中心，而自身的行为变化是非效率的、不公正的，而且可能带来一定的损害。

保险人成本的提高

1.医药费自理部分

第一个必然联系体现在消费者自愿减少与保险相关的健康护理消费。医药费自理部分，正如其名字所示，融入到第一个逻辑体系中：这是最原始的责任化方式。它的对象是众多经济计划，其目的或者是提高经济水平，或者是根据所应用的护理拒绝使用不同的费率。

但是它的效果是有限的。一方面，四分之三的开支属于长期分配开支，可以得到减免。另一方面，这种不稳定的弹性价格可以解释为承保人负担其中一部分费用，根据一般条例，超额成本通过它的重建来体现；但是正如我们所见，需求中很大一部分是由供给来决定的。

同样，医药费自理部分触及那些没有补充保险的个体，尽管2000年起实施的普遍疾病保险以及普通疾病保险补充覆盖这一部分人，但他们的状况依然令人忧虑。

2.其他措施安排

最近，法国推出了各种各样的参与性选择服务以试图降低道德风险。

另外，法国还有1欧元的健康咨询服务、放射服务以及医疗分析。由于它需要与消费与各等级的收入水平挂钩，这种措施被证实是不公平的，尤其是对享受长期财政分配的病人，这将导致国家提出每年50欧元上限规定的实施以及（对未成年人、普通疾病保险的受益人、超过六个月以上的孕妇的）减免。

同样，2006年7月实施的18欧元豁免限额针对医疗服务的参与（门诊看护或者住院），当费用高于90欧元时，对应的参数也提高到50欧元。享受财政长期分配的病人享受此项服务是豁免的，它同样适用于普通疾病保险的受益者，以及一些特殊对象（孕妇等）。

自2008年1月1日起，豁免应用于药箱（每个药箱0.5欧元）、医疗辅助活动（每个活动0.5欧元）以及公共卫生运输（每次2欧元），所有活动都有一个限额即每年50欧元。

3.一揽子医疗财物与服务的定义

第二个必然逻辑是针对最受限制的医疗产品或者规定了价格上限的医疗产品，实施的一种集体责任制的重新定位，它由一揽子医疗财物与服务构成。

“塞甘”计划（1987年）开始着手这项改革，其目的是为了照顾享受财政长期分配的病人，他们介于全部豁免的人群与需要自己承担100％医疗开支的群体之间。相对于医院每日的服务来说也是一样，这种逻辑促使被保险人在其住院期间（2007年16欧元）分担各种服务费用。之后，一部分医药的非补偿性同样迫使地方政府参与到一揽子医疗服务中来。

公共价格以及责任化费率的区分也遵循同样的逻辑。它允许医生确定一个高于协议的价格，这种差异叫作超支，到期由病人和他的保险公司来负担这一部分费用。使用者所缴纳的这笔用于咨询的超支费用被看作是体现了在他支配下所得到的高于其所预期的服务。然而，一方面，使用者掌握关于医生部分的信息太少，另一方面，医生工作的场所集中于大的居民区，作为“裁判”，病人很难评价医院的服务，甚至让他们来进行评价是不现实的。它涉及的选择更加受到限制。