社区护理保险制度

三、社区护理保险制度

由于老龄化形势的迅猛发展，中国需要护理保险制度。而中国的国情决定了中国的护理保险必须能够节约资金，同时充分利用劳动力资源，以丰富的劳动力资源弥补资金的不足。如何才能做到这一点呢?中外“时间储蓄”的实践为我们的研究提供了有益的思路。

(一)各地“时间储蓄”实践

1．“时间储蓄”含义与本质。“时间储蓄”是翻译词汇，一般是指低龄老人为高龄老人提供护理服务，组织机构记录存档后，待低龄老人年长需要时可以享受同样长时间的服务。因而，它是一种“劳务储蓄”，是老年人“自己服务自己”的新举措。

就本质而言，时间储蓄就是一种劳务成果的延期支付，它与传统的家庭养老和现代社会的养老保障就原理而言如出一辙。在家庭养老中，父母提供劳务供养子女成长，待子女长大成人而自己年老丧失劳动能力时，由子女提供劳动成果偿还;实质就是将劳务储存在子女身上，在年老时支取。而养老保障与此类似，职工年轻时为社会提供服务，待年老时从社会领取养老金;实质是将劳务储存在社会待年老时支取。不同的是各自的支付内容和保障方式，“时间储蓄”以“时间”为媒介延期支付，靠组织机构规定来维持;家庭养老以劳务为媒介延期支付，靠血缘关系来维持;而养老保障以货币为媒介，靠国家强制力维持。

因而，“时间储蓄”实质是人们利用劳动成果延期支付这一原理，创造出的新的养老方式，是人们应对老龄化、解决养老问题的一大举措。

2．“时间储蓄”现状与问题。“时间储蓄”实践产生在国外，中国一些城市也开始出现。1998年，上海虹口区一居委会率先提出“时间储存式为老服务”，将“低龄老人照顾高龄老人”的设想变成了现实。此后，上海有关科研和政府机构提出建立“上海老年生活护理互助会”，并起草了相关章程和管理办法。随后，北京、太原、南京、杭州等城市也相继出现“时间储蓄”实践。出现“时间储蓄”的城市有着一些共同特点:老年人口多，护理需求大;居委会干部热心、有威信;老城区，居民相互熟悉等。

堪称绝妙设想的“时间储蓄”行为在实践中却不尽如人意，遇到了一些问题:

●信誉和权威性问题。与货币储蓄类似，信誉对于“时间储蓄”事业的开展具有重大影响。没有信誉就没有储蓄，没有整个事业的生存和发展。而目前的“时间储蓄”事业存在严重的信誉危机。我国的“时间储蓄”行为一般是由街道、居委会、工会等部门组织举办，大多是基于领导者的热心而非制度规定，具有自发性和自愿性，受人为因素影响较大，缺乏相关制度和规范保证，其信誉和权威性就取决于领导者的个人威信。而“时间储蓄”的储蓄与支付间具有相当长的期限，其间领导者的退休、调职等人为因素变化在所难免，而这些因素的变化将会对制度发展乃至生存产生致命性影响。例如:前任领导退休后，继任领导可能认识不到“时间储蓄”事业的必要性，而不愿继续开办。由此大大影响了“时间储蓄”的信誉，限制了整个事业的发展。

●技术性问题。目前对于“时间储蓄”提供的服务并没有统一的标准和等级划分，“时间储蓄”行为记录的只是时间，对于服务的内容和质量却没有反映。由于劳动强度不同，相等的时间内提供的劳务的价值量是不同的。“时间储蓄”行为不做区分的结果可能会导致提供服务者拈轻怕重，真正需要护理的人员反而因所需服务的劳动强度大而得不到服务。而且服务质量好坏也没有衡量标准，只能根据服务态度好坏来确定，由此也不利于服务的规范化和质量的提高。

●流动性问题。“时间储蓄”行为大多是在城市街道或区等小范围内举办的，其有效性也局限在特定区域范围内。随着改革的深入，人口流动性会逐步增强，出现提供服务的人离开区域的现象。而服务提供者一旦离开举办“时间储蓄”的区域，提供的服务难以继续得到认可，又难以转让和继承。缺乏流动性由此成为限制人们提供服务的一个障碍。

3．相关思考。由此看来，限制“时间储蓄”进一步发展的主要是管理问题。如果政府出面，通过颁布法律法规，对“时间储蓄”实践给予制度保证，对相关技术性问题进行规范，上述问题将迎刃而解。由此为建立社区护理保险制度提供了可行性基础。

(二)社区护理保险制度

1．基本思想:运用“时间储蓄”原理，利用中国丰富的劳动力资源，通过代际转移支付方式解决老年护理服务问题。

2．制度简单构想。以城市为单位，由各地劳动保障部门牵头，组织建立社区护理保险制度。通过健康人口向包括老年人在内的存在健康障碍的人口提供护理服务，解决老年人护理服务需求和供给问题。由劳动保障部门颁布《社区护理保险条例》，对制度的具体内容加以规范。具体而言，制度包含以下内容:

(1)覆盖人群和实施方式。采用半强制和自愿相结合原则，从青少年到老年人口都可以参加。就护理服务需求而言，上述各年龄人口在需要时都可以提出要求。就护理服务供给而言，低龄老年人口可以自愿提供服务，青少年和身体健康的工作人口则实行半强制原则，要求必须定期向老年人口提供少量护理服务(如一个月6个小时)。工作人口护理服务义务履行情况定期由管理机构反馈给学校或就业单位，作为评优、就业、升迁、奖励的重要条件。

(2)制度管理。社区护理保险制度由医疗保险部门领导，各社区居委会具体负责管理。需要护理服务者向居委会反映，居委会派遣服务人员提供服务;服务提供后，由居委会将服务时间和服务等级予以记录，经服务双方签字后存档。此外，未提供过服务的老年人口或其他年龄人口享受“时间储蓄”服务，需按照规定标准支付低费，储蓄了“时间”的服务接受者则以“时间”进行费用结算。由于社区护理保险具有社会福利性质，并有助于减轻社会保险制度的负担，政府应对制度提供一定补贴，由劳动保障部门从社会福利费和医疗保险费中各提取一部分当做制度管理费用。此外，接受护理服务老人的付费也是管理费用的一个来源。居委会收到付费后要上缴医疗保险部门，管理费由医疗保险部门拨付，不可直接坐支。

(3)技术标准。各地医疗保险机构负责制订护理服务质量和等级标准。医疗保险机构可参照国外护理服务等级划分原则，并结合中国实际确定一定质量等级服务折算的“时间”。医疗保险机构还应该与物价部门合作，共同确定各等级适用的服务费。该费用标准主要用于计算青少年和工作人口等半强制原则义务人应该提供的服务折算的货币额(可支付等量货币代替服务)，以及向未储蓄服务而享受服务的人收费。后一收费采用半价，以减轻服务享受者负担，增加制度需求。

(4)流动性。护理服务储蓄可以继承或者转让。转让采取“时间”而非货币形式，以防有人从中牟利。储蓄者可以自愿转给家人或者其他人员。储蓄者流动到另一个城市时，只要该城市也实施“时间储蓄”制度，即可将自己的储蓄记录带到新的城市继续发挥作用。城市之间可以通过医疗保险机构具体结算。

3．制度实施条件和相关配套措施。毫无疑问，社区护理保险制度应该在老龄化严重、老年人口较多、护理需求明显的地区实施。因而，目前社区护理保险制度可以先在部分老龄化形势严重的城市试点，待成熟后再予以推广(相关条件具备后还可以转变为强制性社会护理保险制度或纳入医疗保险制度范围)。除此之外，护理保险的顺利实施还需要其他一些条件。

(1)劳动保障部门的政策、资金和管理支持。要成功地将自发的、处于萌芽状态的“时间储蓄”行为变为制度化的、规范化的社区护理保险制度，劳动保障部门需发挥重要作用。有了劳动保障部门的参与，制度管理会更加有效，信誉和权威性也将大大提高;有劳动保障部门颁布的条例，制度得以在规范的基础上运行;有劳动保障部门的资金支持，制度的可持续发展会更有保障⁽²⁸⁾。

(2)居委会工作人员的大力支持。居委会是护理保险供需双方的中介，也是供需双方和劳动保障部门之间的中间环节，是制度管理职责的具体承担者，是各方利益的协调者。其工作效率如何，工作热情高低对于整个制度的顺利运行起着重要作用。因而，对于居委会工作人员进行护理保险相关知识和思想政治教育就显得很有必要。

(3)护理服务供需双方和社会各界的积极支持。护理保险制度的发展状况，很大程度上取决于护理服务需求和供给的大小。在需求一定的情况下，制度发展主要取决于人们对护理保险制度的了解、理解、认同、信赖和支持情况。因为总体而言，护理保险是自愿性质的，半强制原则也主要是靠鼓励方式推行，没有强制措施要求人们必须参加，制度发展主要还是靠人们的自觉、自愿参与。因此，必须对社区护理保险制度进行广泛宣传，让人们了解制度内容和重大作用，推动社会上形成尊老、爱老、敬老和自觉提供养老服务的良好风气。只有包括就业单位在内的社会各界都对制度采取认同、支持的态度，社区护理保险制度才能够顺利发展。

总之，在以上各方的共同努力下，社区护理保险制度的开展，可以以较少的资金满足大部分老人的日常护理需求，从而解决了家庭护理不足的难题，有助于预防老年慢性病和由此导致的老年残疾状况发生，有助于减轻基本医疗保险制度的经济负担，提高老年人的健康水平，实现“健康老龄化”的目标。