心脏骤停的救治

（一）基本生命支持（BLS）

BLS是一系列的操作技术，包括判断技能和支持/干预技术。它包含初级PCR的 A，B，C，D（A、B、C、D分别代表气道、通气、循环和除颤）的步骤与方法，它是最基本救生方法的核心，不能随意更改。

1.BLS适应证——心脏、呼吸骤停

（1）心脏骤停：心脏骤停时血液循环停止，各重要脏器失去氧供。心脏骤停早期，可出现无效的“叹息样”呼吸，不能与有效的呼吸相混淆。

（2）呼吸骤停：很多原因可造成呼吸骤停，包括溺水、卒中、气道异物阻塞、吸入烟雾、药物过量、电击伤、窒息、创伤、心肌梗死等。原发性呼吸停止后，脑、心及其他脏器仍可在数分钟内得到已氧合的血供，可能尚未出现循环停止的征象。此时，应保证气道通畅并立即进行人工通气。

2.BLS的程序　判断、启动急救医疗服务系统（EMS），心肺复苏（CPR）中的ABCD。

CPR程序：BLS的判断极其关键，患者只有经过准确地判断后，才能接受进一步的CPR（纠正体位、开放气道、人工通气、胸外按压及除颤）。判断患者心跳呼吸骤停要涉及急救人员的反应能力，无论是判断过程，还是相继采取的急救，时间要求非常短暂、迅速，不超过10s。首先需要判断患者有无反应、呼吸和循环体征。如果发现无任何反应，应首先尽快启动EMS系统。如果有2名急救者，一名立即实施CPR，另一名快速求救。

3.BLS的步骤

（1）气道开放与人工通气

①抬颌－仰头法。20世纪50年代末，Peter Safar最早证实了此方法的安全性、可行性及有效性。此方法用于帮助无意识患者开放气道。只有在头颈部有损害时考虑使用托颌法。

②手指清除口腔异物。《指南2000》建议用指套或纱布保护手指以清除患者口中的分泌液体，清除固体物时可用另一只手分开舌和下颌，用示指钩出。有报道用此法存在患者气道或急救者手指受伤的情况。

③人工呼吸。口对口人工呼吸：最初缓慢吹气时间应达2s以上，并见胸部抬高，按压/通气时方法相同；口对气道插管呼吸：方法同口对口人工呼吸；无氧源的球囊－面罩通气：潮气量大致为10ml/kg（700～1 000ml），或成人球囊2/3体积被挤压陷，时间达2s以上；携氧（吸氧浓度＞0.40，氧气流量从8～12L/min到30L/min）球囊－面罩通气：较小的潮气量为6～7ml/kg（400～600ml），或成人球囊1/2体积被挤压陷，时间1～2s。

④无人工通气的CPR。已证明胸外按压配合通气的CPR可以增加复苏患者的存活率，这种方法是各种原因导致的心脏骤停复苏时应选择的方法。只有当急救者不愿意为患者做口对口人工呼吸时，单行心脏按压总比无所事事好，此法可由从未经过CPR培训者使用。有研究表明，成人CPR最初6～12min，并非一定需要正压通气；在CPR期间，随胸廓按压起伏时的自动通气，可维持接近正常时每分钟通气量、PaCO2和PaO2。可能与胸外按压时心排血量只有正常的25%，因而，也减低了维持通气灌流比所需的通气量有关。但尚无资料支持仅做按压的CPR较按压配合通气的CPR同样有效，因此仅做按压的CPR并不是适宜的方法。

（2）胸外按压维持循环：胸外按压迫使血液流经肺脏，配合人工通气使氧合血供应脑及其他重要器官，为其提供充足的氧气，直至自主循环恢复。因此，有节律、连续有效的胸外按压是至关重要的。

①胸外按压部位：按压的正确位置本身会影响到复苏的效果，通常急救者用手指沿患者胸廓下缘向中线滑动至肋骨与胸骨连接处；将手掌贴在患者胸骨的下1/2部，简便的确定方法为两乳头间。另一手掌重叠放于此手背上，手掌根部长轴与胸骨长轴相一致，保证手掌全力压在胸骨上，不应离开胸壁，避免发生肋骨骨折及损伤剑突。

②有效按压的标准：肘关节伸直，上肢呈一直线，双肩正对双手，以保证每次按压的方向与胸骨垂直。避免因按压时用力方向不垂直，造成身体滚动，影响按压效果。通常按压幅度为4～5cm，为达到有效的按压，可根据体形适当增加或减少按压幅度，最理想的按压效果是可触及颈或股动脉搏动。但按压力量以按压幅度为准，而不仅仅依靠触及到脉搏。按压频率为100/min。每次按压后，放松使胸骨恢复到按压前的位置，血液在此期间可回流到胸腔，放松时双手不要离开胸壁，一方面使双手位置保持固定，另一方面，减少直接对胸骨本身的冲击力，以免发生骨折。按压与放松间隔比为50%时，可产生有效的脑和冠状动脉灌注压。在15次连续按压过程中，保持双手位置固定，不要改变手的位置，也不要将手从胸壁上移开，每次按压后，使胸廓重新恢复到原来的位置。

保障不间断的心脏按压的有效性是CPR成功的关键，这里涉及两个问题：一是按压/通气比例；二是电除颤中分析心律与电击所占的按压时间。动物和人体研究表明，CPR时，按压频率＞80/min时血流最理想，因此，《指南2000》规定按压频率为100/min。心跳骤停期间，冠状动脉压随按压时间延长而逐渐增高，15次不间断按压比5次不间断按压所产生的冠状动脉压要高，在每次通气停顿以后，要连续几次按压后脑及冠状动脉灌注压才能达到呼吸停顿前的水平。因此《指南2000》规定，气道建立之前，无论是单人CPR，还是双人CPR，按压/通气都要求为15∶2。国际复苏联合会（OLCOR）2005年国际心肺复苏会议上提出：用于人工通气（2次用16s）时间太长，实际操作中很难完成按压频率达100/min的目标。新建议将按压/通气比例定为30∶2，并认为其优于通气/按压比例2∶30的顺序。

事实上，按压/通气方式或通气/按压方式顺序的不同确实存在按压频率上的差别，如果将其看作连续的过程，首尾相继，差别意义不大，不会影响BLS的操作流程。

研究表明：胸外按压时，血流产生的机制基于胸泵机制和心泵机制，CPR的时间长短可影响血流产生的机制。短时间的CPR，血流更多地是由直接按压心脏产生。心脏停搏时间较长或胸外按压时间较长时，心脏顺应性减低，胸泵机制则占优势。此时，胸外按压产生的心排血量明显减低。心跳骤停期间，标准而有效的胸外按压可产生峰值达8.0～10.7kPa的动脉压力，但舒张压力较低，颈动脉平均压可超过5.3kPa，胸外按压时的心排血量仅为正常心排血量的1/3或1/4，而且，随着CPR时间延长进一步减低。

（3）电除颤

①电除颤的意义。大约90%以上的成人突发非创伤性心跳骤停的原因是心室颤动（VF），对这些患者除颤时间的早晚是决定能否存活的关键。室颤后每延迟电除颤1min，其病死率会增加7%～10%。

因此，应装备除颤器，培训专业急救人员尽可能早地实施电除颤。在社区，早期除颤是指EMS接到求救后5min内完成电除颤。在医院、其他医疗机构中或在救护车中，对因心室颤动造成的心脏骤停患者，急救人员应在心脏骤停后的（3±1）min内实施电除颤。为达到这一目标，必须培训BLS的急救人员熟练地使用除颤器，而且，在临床医疗中也要定期重复训练除颤器的使用。

心跳骤停时最有效的治疗方法是早期电除颤，它可明显提高因心室颤动（VF）和室性心动过速（VT）导致心脏骤停患者的自主循环恢复（ROSC）和出院存活率。有临床研究表明，自动体外除颤（AED）可改善院前心脏骤停患者近期或远期预后，而由于80%的患者难以在家中实施AED，使其有效性受到了限制。

②电除颤的效率。1992年美国心脏协会（AHA）曾制定，在两次CPR间应连续3次电击，这是基于单相波除颤，双相波的应用提高了除颤的效率。Schneider等所进行的一项多中心、随机对照院前心脏骤停复苏患者150J双相波与200～360J单相波除颤比较的研究，共入选115例患者，心室颤动发生至首次除颤时间9min，Higgins等所进行的一项前瞻、随机、双盲、设对照的临床研究，比较了单相波和双相波的效果，van Alem等所进行的一项前瞻、随机、双盲院前心脏骤停患者单相波和双相波除颤的比较研究。

4.单人CPR　对没有急救任务或责任的人员，在公共场合偶然会碰到心跳骤停患者，他们可能参与急救，应接受单人CPR的训练。通常情况下，双人CPR不常使用，如现场有2名非专业人员，可以轮换行单人CPR。单人CPR应按下述方法操作。

（1）评价：确定患者是否无反应（拍或轻摇晃患者并大声呼唤）。

（2）根据当地实际情况，及时启动EMS系统。

（3）开放气道：将患者安放在适当的位置，采用仰头抬颌法或托颌法开放气道。同时，应查找咽部是否有异物，如有异物立即取出。评价是无呼吸，还是通气不足。如患者无反应，但有呼吸，又无脊椎损伤时，将患者置于恢复体位，保持气道通畅。如患者无反应，也无呼吸，即开始人工呼吸，如人工呼吸无效，则应重新尝试。每次通气时确保见到患者胸廓起伏，一经实施有效通气后，即判断循环状况。

（4）非专业人员应开始做胸外按压，以15∶2的按压/通气率。

（5）循环：检查循环体征，开始通气后，观察对最初通气的反应，检查患者的呼吸、咳嗽或运动，专业人员还应检查颈动脉搏动（不超过10s），如无循环征象，立即开始胸外按压。固定适当的按压位置，以100/min的频率连续按压15次，按压幅度为4～5cm，每次按压后，手不离开原来位置，使胸廓恢复至按压前的状态；开放气道后，缓慢吹气2次，每次通气时间为2s，再行胸外按压15次，完成4个 15∶2的按压/通气周期。

（6）重新评价：行4个按压/通气周期后，再检查循环体征，如仍无循环体征，重新行CPR。已有循环体征，检查有无呼吸。如有呼吸，将患者置于恢复体位，监护呼吸和循环状态；仍无呼吸，但有循环体征，则继续以10～12/min频率行人工呼吸，每隔几分钟检测1次循环；如无循环体征，继续行CPR按15∶2的按压/通气率，无特殊情况，不得中断CPR。如果恢复充分的自主呼吸，循环体征也存在，则将患者置于恢复体位。

（7）复苏人员的替换：现场有另一名急救人员时，可先启动EMS系统，而在第一名急救人员疲劳时，可替换第一人继续行CPR，但尽可能缩短CPR的中断时间，当第二名急救人员到达时，第一名应检查患者的反应、呼吸和循环体征，再决定是否继续CPR。

5.双人CPR　所有专业急救人员，不但要培训单人CPR，还要培训双人CPR，如条件许可，还应学习辅助通气方法。双人CPR时，一人位于患者身旁，按压胸部，另一人仍位于患者头侧，保持气道通畅，监测颈动脉搏动，评价按压效果，进行人工通气，按压频率为100/min，按压/通气率为15∶2。气管插管前，每次通气时间为2s，当按压胸部者疲劳时，两人可相互对换。双人CPR中的再评价：急救人员必须监护患者的呼吸和循环体征，评价急救效果。一名做胸外按压期间，另一名负责检查脉搏和呼吸，确定患者是否恢复自主呼吸和循环。先行1min按压/通气后，停止按压进行检查，时间不超过10s，以后每几分钟，停10s用于检查。

BLS成功的标志是自主循环恢复（ROSC），这方面遇到的问题很多，目前的研究结果未必使人满意，还需要更多的临床研究为其提供循证依据。

（二）进一步生命支持（ALS）——复苏后的治疗

通常人们习惯称基本生命支持（BLS）后为高级生命支持（ACLS）。在完成BLS，即初级A、B、C、D（开放气道、人工通气、心脏按压、电除颤）的基础上，相继需要进行ACLS，处理复苏后的问题。

1.复苏药物的评价

（1）肾上腺素：已广泛用于心肺复苏（CPR），虽尚无安慰剂的对比研究，但实践证明对各类心律失常致心脏骤停是有效的。1992年美国心脏病协会（AHA）的CPR指南推荐首次静脉注射肾上腺素标准剂量为1mg，且2次应用肾上腺素的时间间隔为3～5min；如1mg肾上腺素无效，使用更大剂量肾上腺素可能会有效，应逐渐增加剂量（1、3、5mg），直接使用中等剂量（每次5mg，而非原来的1mg），也可根据体重增加剂量（0.1mg/kg）。大剂量应用肾上腺素是基于其可增加冠脉血流量，增强血管紧张度以促使ROSC。但有8个随机临床研究（9 000多例心搏骤停患者入选试验）结果表明，与标准剂量组相比，初始大剂量组对患者出院存活率和神经系统恢复均无明显改善作用，故是否需要使用大剂量肾上腺素至今尚难定论。其不利因素是可增加心功能不全的发生，并在复苏后期可能导致高肾上腺素状态。肾上腺素仍作为复苏的一线选择用药，如果需要气管内给药时初始剂量至少应为2.0～2.5mg或0.3mg/kg。

（2）血管升压素：由于血管升压素可增加冠脉灌注压、重要器官的血流量、心室纤颤（室颤）幅度和频率及大脑供氧，可以在标准心脏按压、人工通气、除颤和注射肾上腺素无效时提高ROSC，因而列为心脏骤停的一线药物。在1mg肾上腺素对ROSC无效时常可考虑应用40U的血管升压素。有研究发现，室颤或室速的心脏骤停患者，使用血管升压素组者入院存活率较肾上腺素组要高40%。并认为，心搏骤停患者CPR时潜在的缺血程度复杂，优先选择血管升压素要比使用肾上腺素效果好。但血管升压素和肾上腺素有交互作用，特别是在长时间缺血情况下，两者联合使用的效果是单用肾上腺素或血管升压素的3倍。一项1999—2002年涉及1 219例院前心搏骤停患者的大规模、多中心、随机临床研究中进行了随机分组研究。两组临床特征基本相同，主要终点为入院存活率，次要终点为出院存活率。589例用血管升压素40U，597例给予肾上腺素1mg。血管升压素组和肾上腺素组室颤患者入院存活率分别是46.2%和43.0%（P＝0.48）；两组无脉搏电活动患者的入院存活率分别是33.7%和30.5%（P＝0.65）。而对于心搏骤停的患者，血管升压素组的入院存活率显著高于肾上腺素组（29.0%比20.3%，P＝0.02），出院存活率亦然（4.7%比1.5%，P＝0.04）。在试验用药后尚无ROSC的732例患者中，加用肾上腺素可使血管升压素组的入院存活率（25.7%比16.4%，P＝0.002）和出院存活率（6.2%比1.7%，P＝0.002）均显著增加，而单用肾上腺素组入院和出院存活率均无增加；两组患者大脑功能恢复状态大致相似。血管升压素能否替代肾上腺素的结论悬而未决，起码两者同时使用要比单独使用对改善预后更加有益。若两者均使用后无效，再考虑使用其他药物。

（3）去甲肾上腺素：对心排血量的增加或降低取决于血管阻力、左心功能和机体反射。SBP＜70mmHg（1mmHg＝0.133kPa）的严重低血压和周围血管低阻力应是其适应证，相对适应证为低血容量。由于去甲肾上腺素可造成心肌耗氧量的增加，故应慎用于缺血性心脏病患者。顽固性休克患者需要去甲肾上腺素的剂量为8～30μg/min。需要注意的是，不能在同一输液管道内给予碱性液体，后者可使去甲肾上腺素失活。

（4）多巴胺：多巴胺作为去甲肾上腺素的前体，有α受体、β受体和多巴胺受体的激动作用。在复苏过程中，由于心动过缓和ROSC后的低血压状态，通常选用多巴胺来治疗。它可纠正和维持体循环灌注和氧的供给，治疗复苏后休克。多巴胺推荐剂量为5～20μg/（kg·min），超过10μg/（kg·min）可导致体循环和内脏血管的收缩，大剂量多巴胺可引起内脏灌注不足。曾以2～4μg/（kg·min）用药剂量治疗急性肾功能衰竭少尿期，尽管偶尔可见尿量增加，但并不代表肾小球滤过率的改善，已不建议用小剂量多巴胺治疗急性肾功能衰竭。

2.抗心律失常药

（1）利多卡因：荟萃分析表明，利多卡因可使原发性心室颤动的发生率减少1/3，使近50%的患者不再出现严重室性心律失常，但却未降低其总病死率。一项数据分析显示，利多卡因虽能降低心室颤动发生率，却同时有使病死率增加的趋势，这可能与心脏收缩力降低有关。因其中毒剂量与治疗剂量接近，已不建议心肌梗死患者常规预防性使用利多卡因。另两项研究提示，利多卡因对终止血流动力学稳定的持续性室速无效，在治疗室速时，静脉注射普鲁卡因酰胺和索他洛尔较利多卡因效果更好。

（2）胺碘酮：可作用于钠、钾和钙离子通道，对α受体和β受体也有阻滞作用，可用于房性和室性心律失常；①对快速房性心律失常伴严重左心室功能不全患者，使用洋地黄无效时，胺碘酮可控制心室率；②对心搏骤停患者，如持续性室颤或室速，在除颤和应用肾上腺素无效后，建议使用胺碘酮；③血流动力学稳定的室速、多形性室速和不明原因的复杂心动过速；④可作为顽固性阵发室上性心动过速（室上速）、房性心动过速（房速）电转复的辅助治疗，及心房颤动（房颤）的转复药物；⑤可控制预激伴旁路传导的快速心律失常的心室率，更适宜严重心功能不全患者的治疗，如射血分数＜0.40或有充血性心力衰竭征象时，应作为首选的抗心律失常药物。

一项随机、前瞻性、双盲、设对照的ARREST试验入选了504例院前心搏骤停患者，两组室颤或室速均为3次电转复无效而接受胺碘酮或安慰剂治疗患者。给药或安慰剂时间分别为21.4min和20.5min，胺碘酮或安慰剂组入院存活率分别为44.0%和34.0%（P＝0.03）。胺碘酮治疗被认为是提高入院存活率的独立指标（相对比值为1.6；95%可信区间为1.1～2.4；P＝0.02），但出院存活率因例数关系未显示统计学差异。在另一项随机、双盲、设对照的ALIVE试验中，胺碘酮或利多卡因组入选病例分别为180例和167例，均为院前室颤或室速3次电转复无效患者。从发病至给药时间为24min，胺碘酮或利多卡因组入院存活率分别为22.8%和12.0%（P＝0.009）。这一结果更加确立了胺碘酮在抗致命性心律失常中的重要位置。对电转复或血管升压素治疗无效的室颤或室速可应用胺碘酮。院前静脉使用胺碘酮治疗室颤或无脉性室速较利多卡因或对照组能改善存活率，并能预防心律失常复发，但与利多卡因比较，胺碘酮有轻度降血压作用，故不支持在低温时使用胺碘酮。

（3）阿托品：无论有无心脏活动，阿托品可以增加心搏骤停患者ROSC和存活率。院前心搏骤停患者在使用肾上腺素后，使用阿托品组入院存活率为14.0%。另一项前瞻、设对照、双盲法电击致无脉性电活动动物研究显示，用阿托品可使ROSC达91.0%。故认为心搏骤停患者使用阿托品可使ROSC和存活率提高，心搏骤停和缓慢性无脉电活动时使用剂量1.0mg静脉注射；若持续性心搏骤停，在3～5min内重复给药，仍为缓慢心律失常，可每间隔3～5min静注1次0.5～1mg，至总量0.04mg/kg。总剂量3mg（约0.04mg/kg）可完全阻滞人的迷走神经，部分患者可逆转心搏骤停。

3.复苏后的某些问题　ROSC仍距离复苏最终的成功相差甚远，复苏患者能否生存出院，能否不留神经系统残疾，涉及复苏后的很多问题，明确的结论不多，只能列举部分讨论颇为集中的内容。

（1）血气分析：动脉血氧分压（PO2）并不能够反映静脉血低PO2或组织缺氧，也不能监测和反映心搏骤停患者的预后；静脉血pH值和二氧化碳分压（PCO2）比动脉血气更能反映组织的实际变化。呼气末CO2分压（PET CO2）是反映心排血量的一项很好检测指标，但却与动脉PCO2无相关性；PET CO2监测可更安全、有效地评价CPR时心排血量，可作为CPR时ROSC的一项预后指征。

（2）对心血管系统的评估：必须进行较完整心血管、系列生命体征和尿量检查，认真比较12导联心电图前后的变化，检查X线胸片、血生化（包括血钙、镁、心脏标志物水平）。由于心搏骤停或低灌注时会出现心肌缺血，从而使心脏标志物水平升高。CPR时超声心动图检查可确定患者经连续复苏努力后是否有效。应根据病情重新评价当前和以往的药物治疗情况。

（3）血糖控制：CPR后的危重患者应经常监测血糖变化，高血糖症时应静脉输胰岛素予以控制，并根据血糖浓度调整治疗，需要机械通气的患者血糖应控制在4.4～6.6mmol/L。低温治疗可以诱导血糖升高。

（4）碱性药物应用：虽有动物研究结果显示，复苏时应用碱性药物可增加ROSC或增加除颤成功率、延长存活时间，但尚无人类研究证实其能改善心搏骤停患者的存活率。故不建议心搏骤停患者常规使用碱性药物。

（5）低温治疗：对ROSC但无意识且血流动力学稳定的患者应予32～34℃低温治疗，低温在12～24h内可能是有益的。输注4℃生理盐水（30ml/kg）是降温的最简单方法，通常可降低中心温度1.5℃。低温治疗可改善心搏骤停后的神经系统预后和存活率，但低温也会出现某些并发症，如增加感染机会，使心血管系统不稳定，凝血功能障碍和高血糖等。复温时要缓慢，复苏后患者要严格避免高热，为防止出现高热可考虑给予退热药物。

（6）镇静和麻醉：可能会增加肺部感染机会，心搏骤停患者复苏后即行镇静治疗可能是有益的，但应在12～24h内撤除。由阿片引起的呼吸功能障碍患者使用纳洛酮可在几分钟起效，改善呼吸障碍。目前尚未证实纳洛酮能改善心搏骤停患者的预后，但无害，在标准CPR或ACLS时可以考虑使用。

（7）补液治疗：由心室颤动导致心搏骤停时不提倡常规补液治疗，此举可能有害无益。但低血容量所致心搏骤停或无脉性电活动时补液可以增加心排血量。曾有的几个小规模临床研究，但无充分证据支持或反驳心搏骤停时常规补液治疗。

（8）体表起搏：此法被推荐在急诊治疗不稳定缓慢心律失常，直至安装临时起搏器。有持续房性心律的缓慢心律失常导致低心排血量或无脉性电活动时，应用体表起搏有助于心脏按压产生适当的血循环。体表起搏被视为ACLS的手段之一。

（9）复苏后心血管处理注意问题：①心搏骤停后的心功能不全类似于心肺旁路术后“心肌顿抑”；②有实验表明，多巴酚丁胺、氨力农、米力农对复苏后期有益，磷酸二酯酶抑制剂氨力农、米力农的有益作用缘于其增加正性肌力、扩血管和提高心排血指数。但应慎用；③为避免复苏后患者出现心动过速，应选用适当心血管活性药物治疗；④多巴酚丁胺剂量不宜过大［初始量为5mg/（kg· min）］，以免出现心动过速；⑤复苏后心功能不全者应用降低后负荷和扩血管药优于使用血管收缩药，可降低心肌耗氧量。

（王从容）