心脏骤停的基础病因

第三节　心脏骤停的基础病因

探讨和了解引起心脏骤停的病因，有四个方面的目的和考虑：①不论何种病因，一旦发生心脏骤停，其病理生理变化的后果都是一致的或相似的，因此复苏的总的原则是一致的或相似的。②引起心脏骤停的病因不同，复苏过程和措施也有一些不同。针对特殊的、明确的病因，采取特殊的复苏措施，有时可极大地或决定性地改善复苏的结局。③心肺脑复苏是一个整体。心肺复苏是决定预后的基础，脑复苏是决定预后的关键；心肺复苏是脑复苏的前提和基础，脑复苏是心肺复苏的最终目标。④如能明确基础病因，针对病因进行处理，不仅可提高复苏的成功率而且可以巩固复苏的成果，并且对于预防复发也会有所帮助。

一、心血管系统方面的病因

心脏骤停的基础病因很多，但引起心脏骤停的直接原因则为致命性心律失常，这是本书讲述的重点。其中心室颤动或无脉搏的室性心动过速占80%～85%，其余为严重的缓慢性心律失常包括心室停顿（Asystole）、窦性静止、完全性房室传导阻滞、室性自搏心律等，以及无脉搏电活动（Pulseless electric activity，PEA）。引起心脏骤停的心血管方面的病因包括：

1.冠状动脉粥样硬化性心脏病（冠心病）：在引起心脏骤停的患者中，冠心病患者占半数以上。冠心病所引起的致命性心律失常、急性或慢性心功能不全、急性心肌梗死等，是引起和诱发心脏骤停的主要原因。

2.各种原因引起的心律失常：主要包括高危室性早搏、室性心动过速、心室扑动及心室颤动、高危预激综合征（包括逆向性房室折返性心动过速、预激伴有房颤和房扑）、病态窦房结综合征、完全性房室传导阻滞等。这些心律失常有时是心脏骤停的直接原因或其先兆或诱因。

3.各种原因引起的心功能不全：心功能不全患者在各种诱因下可发生肺水肿，亦可发生各种心律失常，其中心室颤动和扑动、心室停顿、心电-机械分离（Electro-mechanical dissociation，EMD）可直接导致心脏骤停。

4.急性心肌梗死（AcutemyocardiALInfarction，AMI）：急性心肌梗死是冠心病患者最严重的后果之一。AMI可有许多并发症，其中最为严重者就是心脏骤停。

5.心脏肿瘤：心脏肿瘤虽然少见，但某些特殊类型的肿瘤可在平时、在手术麻醉过程中或在手术切除肿瘤后发生心脏骤停。另外，虽然主动脉瘤和主动脉夹层动脉瘤不属生物学意义上的肿瘤，但如剥离范围突然扩大或破裂出血，即可发生心脏骤停而猝死。

6.心脏大血管严重损伤：常可发生心脏骤停。实际上，这是严重创伤，尤其是严重多发性创伤导致的创伤性心脏骤停的其中一个类型，死亡率极高。

7.其他：包括先天性心脏异常，尤其是传导系统的先天性异常、急性心肌炎、心肌病（尤其是肥厚性心肌病）、原发性传导系统退行性变、心脏瓣膜病（尤其二尖瓣脱垂以及主动脉瓣严重狭窄）等，都有可能引起心脏骤停。

二、呼吸系统方面的病因

各种呼吸系统严重疾病或意外的病理情况，都可导致呼吸心脏骤停或呼吸骤停。而且实践已经证明，呼吸复苏是心肺脑复苏的重要环节和不可或缺的组成部分。

1.呼吸衰竭：呼吸衰竭为内科常见急症，亦是现代心肺脑复苏的重要组成部分。呼吸衰竭时，严重的低氧血症、二氧化碳潴留和酸中毒对于中枢神经系统和心血管系统等都会造成严重危害，包括引起室颤或心脏骤停。呼吸衰竭并非一个独立的疾病，而是由于各种病因导致的结果。这些病因包括以下因素：

（1）气道阻塞：包括呼吸道异物。

（2）肺实质浸润性疾病：在起病急，病变范围广以及病情严重时可发生急性呼吸衰竭。

（3）肺水肿：包括心源性和非心源性。在非心源性肺水肿中，以急性呼吸窘迫综合征（Acute respiratory distress syndrome，ARDS）最为典型。

（4）肺血管疾病：包括肺栓塞。

（5）胸壁和胸膜疾病：包括创伤所致张力性气胸。

（6）神经肌肉系统疾病：包括颅脑、脊髓、外周神经和呼吸肌病变。

2.呼吸道异物：呼吸道异物可引起呼吸道阻塞。严重阻塞可导致窒息，如不能及时有效进行复苏处理，数分钟内即可死亡。呼吸道异物导致的呼吸心脏骤停的复苏有其特殊性和特殊的操作手法。呼吸道梗阻致心脏骤停者，不首先恢复并保持呼吸道通畅，心肺脑复苏毫无希望。

3.肺及呼吸道外伤：呼吸系统损伤在战争与和平年代都很常见。如处理不当常迅速发生呼吸和循环衰竭或呼吸心脏骤停，这是创伤致死的常见原因之一。创伤可导致以下疾患：

（1）张力性气胸：如不及时处理，将发生心脏骤停。如有慢性呼吸循环障碍的基础，开放性气胸也会导致心脏骤停。

（2）连枷胸或胸壁软化：如不及时纠正，引发的进行性低氧血症可使呼吸循环停止。

（3）创伤性呼吸道梗阻：创伤性呼吸道梗阻可迅速导致心脏骤停，并且如不及时恢复并保持气道通畅和通气，心肺复苏将毫无希望。

（4）其他：如创伤性膈疝、气道断裂、肺挫裂伤、创伤性湿肺。

4.肺栓塞：由于静脉血栓、癌栓、脂肪栓、空气栓或羊水等进入肺动脉及其分支阻断了肺循环血流，这种病理过程可导致急性肺心病、急性右心力衰竭、休克、心脏骤停。如不及时复苏，可很快发生猝死。

5.急性呼吸窘迫综合征（Acute respiratory distress syndrome，ARDS）：ARDS指由于各种原因损伤肺实质，使肺泡毛细血管膜通透性增高，毛细血管内液体大量渗入肺泡内，影响肺内气体交换，从而引起急性呼吸衰竭的临床综合征。ARDS可发生在心肺复苏过程中，而ARDS本身又要求要进行积极的救治。

6.睡眠-呼吸暂停综合征（Sleep apnea syndrome，SAS）：据统计，睡眠呼吸暂停综合征在成人中的发病率为2%～4%，男性多于女性，女性则多见于绝经后，其病情多较男性为轻。

三、中枢神经系统方面的病因

脑损害主要表现为脑功能障碍。其病因多种多样，一般可分类成颅内病变和全身性病变或疾病。大量研究工作已经证明：不论何种原因引起的脑功能损害，其病理生理演变过程基本上是一致的，其脑复苏的原则和措施基本上也是相同的。各种原因导致严重脑损害都可引起心肺骤停。心肺骤停后如能及时有效地复苏，不仅有可能使呼吸循环功能恢复正常，也可能使脑功能恢复正常。大多数情况下，由于各种原因未能及时有效地进行心肺复苏，患者最终发生脑死亡，心搏、呼吸即便恢复也可能再度停止，或靠人工和机器维持心搏、呼吸而大脑已经发生不可逆损害而呈植物状态。可以说，心肺复苏是脑复苏的关键，脑复苏是心肺复苏的最终目标。把心肺复苏与脑复苏紧密联系在一起，是认识上的一个飞跃。

四、麻醉意外

由于麻醉期间出现的一系列病理生理变化、麻醉处置的失误及困难、药物相互作用、手术不良刺激等因素所导致的意想不到的情况，称之为麻醉意外。麻醉意外包括循环系统意外、呼吸系统意外、麻醉药物引起的意外、麻醉方法引起的意外、急诊手术患者意外，以及麻醉仪器设备引起的意外。麻醉意外对患者最为严重的损害是引起心脏骤停。麻醉意外造成心脏骤停的原因十分复杂，归纳起来可分以下4个基本因素。

1.心肌收缩功能减退：由于心脏本身病变，以及不恰当地使用对心脏有负性作用的药物，尤其在心肌缺氧的情况下，均可导致心脏骤停。

2.冠状动脉灌注量减少：发生急性心肌缺血，使心脏传导和收缩功能同时受损，极易诱发心脏骤停。

3.血流动力学剧烈变化：全身性血管扩张，回心血量急剧减少，血压骤降，导致心脏骤停。

4.心律失常：室颤直接导致心脏骤停。其他心律和心率的异常变化如超出心脏代偿范围均可导致心排出量骤减，使冠脉灌注减少，使心脏激动、传导与心肌收缩力受损，造成心脏骤停。

上述任何一种因素均可导致心脏骤停。然而，麻醉期间的心脏骤停往往是多个因素造成的。

五、水、电解质及代谢紊乱

水、电解质及代谢紊乱与心肺脑复苏关系极为密切。严重的水、电解质及代谢紊乱，尤其是高钾血症、低钾血症、低钠血症、酸中毒等，均可直接引起或诱发心脏骤停。在心肺复苏过程中或复苏后，如何调整和保持水、电解质及酸碱平衡，将极大影响复苏的成功率和复苏成果的巩固。

六、其他导致心肺骤停的特殊情况

以下特殊情况下的心肺骤停将在以后的章节中加以详细介绍。

1.淹溺：分溺死（Drowning）和濒临溺死（Near drowning）。淹溺实质上是一种特殊类型的急性呼吸功能衰竭，其基本病理生理为窒息缺氧，有时还伴有意外低温，可同时或继而迅速发生心脏骤停。

2.创伤：严重创伤患者发生心肺骤停的常见原因有以下8种。

（1）低氧血症：各种原因引起的气道梗阻、呼吸运动障碍以及肺实质的损伤，都可导致通气和换气功能障碍。创伤性低氧血症是创伤性心肺骤停的首位原因。

（2）循环障碍：包括失血性休克、心脏压塞、心肌挫伤或心肌梗死等，为创伤性心肺骤停的第二位原因。创伤性心肺骤停的复苏有其特点，且预后一般极差，对于那些脑干损伤导致即刻心肺骤停者更无复苏希望。然而在实践中，当时尚不能完全准确地了解全部伤情的情况下，对创伤性心肺骤停进行积极的复苏是理所当然的。而且有些特殊的情况如张力性气胸或气道梗阻，如能及时发现和解除，可能使复苏立即见效。

3.意外电击：包括意外触电和遭雷电击伤，其即刻死亡的主要原因为心肺骤停。

4.意外低温：由于长时间暴露于寒冷环境之中，或被淹浸在寒冷环境之中或由于创伤，使核心体温降至35℃以下，严重时可达28℃以下，此时常导致室颤或心脏停搏。

5.自缢：其主要病理生理是全脑急性缺血、缺氧。如不及时解救，很快引起全脑不可逆性损害以及心脏骤停。

6.急性中毒：各种毒物如有机磷、有机氮（杀虫脒）等急性中毒，镇静、催眠、安定类药物中毒等，都可引起心脏骤停或呼吸骤停。

7.婴幼儿和儿童心脏骤停：与成人不同，婴幼儿和儿童心脏骤停极少是由于原发于心脏本身的疾病，而往往是各种病因导致进行性加重的呼吸衰竭和循环衰竭（休克）的最终结局。

8.妊娠期心脏骤停：妊娠期妇女在心血管生理方面发生显著改变，同时也存在一些诱发心脏骤停的因素，心肺复苏时应注意这些特点。