创伤性心搏骤停的救治

据调查，成人与儿童中继发于创伤的院外心搏骤停存活率相当低。在院外或急诊室，钝性创伤导致的心脏停搏或无脉电活动复苏常无作用；由穿透伤引起的心脏停搏救治效果稍好，快速转送至创伤中心较现场抢救的结局略好。

【临床特点】

（1）实施基本生命支持（BLS）及高级生命支持（ACLS）对创伤导致的心搏骤停与原发性心搏骤停的作用是相同的。

（2）创伤复苏时必须做“初期评估”，快速采取开放气道、呼吸和循环支持，必须快速确定和立即治疗威胁生命的情况，建立有效的气道、供氧、通气和循环支持。

（3）创伤伴心肺功能恶化可能有不同的原因，包括：①严重中枢神经损伤；②气道阻塞，胸腔开放或气道塌陷、断裂致呼吸系统障碍；③重要脏器的直接损伤，如心脏、大动脉、肺脏；④张力性气胸或心包填塞导致心排血量减少；⑤失血导致低血容量使携氧能力下降；⑥寒冷环境导致的继发性严重低温。

【早期评估】 创伤复苏时，要注意早期保护脑和脊髓，立即行BLS和ACLS，确保可靠的气道开放、供氧和循环支持，一旦患者情况稳定，应迅速将其送到能提供确定性治疗的创伤中心，运送时使用侧位颈托和背托，最大限度地减轻对颈部和脊髓的损伤。

【救治措施】

1.BLS步骤

（1）评估反应：头部创伤或休克患者常出现昏迷，脊髓损伤患者虽无昏迷但无法活动。通过最初的评价和固定，可动态观察患者反应性，如恶化表明存在神经或心肺方面的并发症。

（2）畅通气道：多发伤或单独头、颈部损伤时，脊髓必须给予固定保护，如可能应有第2个急救者在现场时固定头颈部，直至采用脊柱固定设备为止。一旦气道开放，可利用物品去除口腔内出血、呕吐物和其他分泌物。

（3）呼吸、通气支持：对呼吸消失或不足（浅或慢）者必须予以辅助通气。当用面罩等装置通气时，头部、脊柱必须固定。若通气时胸部无扩张，则可能产生了张力性气胸或血胸，应采用ACLS治疗，减慢呼吸。

（4）循环支持：若患者已无任何循环指征（无呼吸、咳嗽或活动）或急救者查不到脉搏，必须立即进行胸外按压。若可实施AED，应及时应用。出血患者应体外加压止血。

（5）功能障碍：通过评估患者各项反应状况，进行格拉斯哥昏迷评分，这有助于迅速评定病情，密切观察患者恶化的征象。

（6）保温：蒸发可使患者的热量散失至环境中，若患者被除去衣服或大量失血，可增加热量的丢失，应尽量为患者保温。

2.ACLS步骤

（1）气道保护：下列患者应行气管插管：①呼吸停止或呼吸衰竭（包括严重低通气，呼吸性酸中毒，供氧情况下仍有低氧血症）；②休克；③严重脑外伤；④无自主保护上呼吸道能力（咽反射消失，昏迷）；⑤胸部损伤（穿透伤、连枷胸、肺挫伤）；气道阻塞；⑥伴发潜在气道阻塞的损伤（面、颈部挤压伤）；⑦预期需要机械通气。

气管内插管应同脊柱固定同时进行，当上颌骨损伤时，应经口插管，避免用经鼻气管插管，因为该方法可能会出现插管到气管外。对于颌面部损伤和水肿患者，若气管插管不成功，则宜采用环甲膜切开术。环甲膜切开术虽然有时通气不好，但它可提供一个紧急的安全气道。

（2）通气：提供高浓度的氧气吸入。一旦气道建立，应评估呼吸音和胸廓活动度。呼吸音浅低和动度小可首先怀疑发生了张力性气胸，应立即进行穿刺减压，如穿刺减压效果不佳，应考虑外科手术治疗。血胸也影响通气和胸部扩张，可行胸腔闭式引流。如果出血严重、持续，可考虑外科手术止血。如果有连枷胸，通气不足以维持氧供，可行机械通气治疗。

（3）循环支持：供氧和通气充足后，应进行循环的支持。成功的创伤救治往往在于恢复足够的血容量。处理创伤患者中最常见的心律失常时，要求鉴别严重低血容量、低血压、心包填塞、张力性气胸等情况。尽管肾上腺素是ACLS治疗的首选药物，但在严重低血容量患者中或许无效。开胸复苏无法改善院外钝性创伤性心搏骤停的预后，但可挽救穿透性胸部创伤患者的生命，尤其是心脏穿透伤患者，立即开胸可以直接处理心包填塞、胸腔内出血等情况。当贯穿伤在左胸或伴发低心排血量和心包填塞（表现为颈静脉怒张、低血压、心音遥远）时，应考虑心脏穿透性损伤。对于离创伤中心距离较近的穿透伤患者，应在现场紧急处理后迅速转运。这可以提高存活率。当严重穿透伤伴大量出血时，要求立即手术探查，以最快的方法控制出血，同时积极进行复苏以维持足够的血容量和携氧能力。

（周　健　文　亮　葛衡江　刘怀琼）