医疗卫生基本状况分析

(本章罗列了较多数据，以利于对我国卫生国情的理解，如不想深究这些数据，可只看数据后面的简析即可)

“国情”一词近年来在政策研究中较少提及，可能是因为担心其成为延缓改革的借口，但国情问题绝不能回避。在一个人口老龄化程度高的十几亿人口大国和一个几千万人口结构合理的国家，要实现同样的卫生政策显然不合情理。

与国家卫生体系相关的国情有很多方面，比如国家卫生体制沿革，国家经济发展状况等，下面列出几项与卫生体系关系密切的因素：

1. 人口基数、人口结构、人口老龄化

言及国情，必首先提及我国庞大的人口基数。这一重大国情因素自然是影响我国卫生体系的最大国情。

2016年4月最新的数据显示，2015年年底的中国人口数量统计结果为137349万人，也就是13.73亿左右,是世界第一人口大国。这比5年前2010年的第六次人口普查数据1339724852人，增长了3377万人；比2014年的13.68亿人增长了600万人左右。

预测我国未来人口发展趋势有很多种方法，包括阻滞增长模型、曲线拟合法、灰色预测法、一元线性回归法等，各种方法预测下来基本上会呈一个三期走势，即快速增长期、减速增长期(有的是平台期)、下降期，只不过各种预测对三期测算的时间有所不同。这里按照基于Leslie矩阵的算法和中国社科院学部委员田雪原先生编制的“中国人口预测结果(2000～2100)”的测算，我国人口在2021年左右达到峰值13.87亿左右，之后逐年下降。在2049年左右降至约12亿多，在2063年左右降至10亿以内(不计2014年执行二胎政策因素)。中国社科院人口与劳动经济研究所所长张车伟测算认为，中国人口将会在2025年达到14.13亿的峰值，而到2050年中国人口数量会比现在低。

我国65岁以上人口数量逐年上升，在2038年左右达到约3.1亿的高位。在2060年(约22年)到达峰值3.3亿，之后逐年呈回落之势。

21世纪的中国将是一个不可逆转的老龄社会。中国已于1999年进入老龄社会，中国是世界上老年人口最多的国家。从2001年到2020年是快速老龄化阶段,中国将平均每年新增596万老年人口，年均增长速度达到3.28%。

到2020年，老年人口将达2.48亿，老龄化水平将达到17.17%。其中，80岁及以上老年人口将达到3067万人，占老年人口的12.37%。

到2050年，老年人口总量将超过4亿，老龄化水平推进到30%以上。其中，80岁及以上老年人口将达到9448万，占老年人口的21.78%。

从2051年开始进入稳定的重度老龄化阶段，这一阶段老年人口规模将稳定在3亿～4亿，老龄化水平基本稳定在31%左右；80岁及以上高龄老人占老年总人口比重将保持在25%～30%，进入一个约40～50年的高度老龄化平台期。

综观中国人口老龄化趋势，可以概括为四点主要结论：第一，人口老龄化将伴随21世纪始终，以上半世纪为严重。第二，2030年到2050年是中国人口老龄化最严峻的时期。第三，重度人口老龄化和高龄化将日益突出。第四，中国将面临人口老龄化和人口总量过多的双重压力。

庞大的人口基数和高度的人口老龄化程度对社会医疗卫生系统形成的压力是那些人口只有七八千万的国家(2012年英国6200万，法国6300万，德国8200万，美国3.1亿)所难以比拟的。制定国家卫生政策和借鉴国外先进卫生体制经验时都需要仔细考虑这个因素，并且要契合我国接下来数十年的人口发展趋势，制定的政策才有可行性。

2. 国家卫生投入状况

2014年全国卫生总费用达35378.8亿元，比2013年增长11.7%，占GDP百分比为5.56%，其中政府卫生支出10590.7亿元(占29.9%)，个人卫生支出11745.3亿元(33.2%)，人均卫生费用2586.5元。[1]

从1978年开始，卫生总费用年平均增长速度略高于国民经济增长。1978年到2006年，卫生总费用年平均增长速度为11.41％，卫生总费用相对于国内生产总值比重从1978年的3.02％上升为2003年的4.85％，增长了1.83个百分点。但是，自2004年以来，卫生总费用增长速度已连续3年低于国民经济增长，2006年卫生总费用相对于国内生产总值比重回落到4.67％。[2]而从2011年开始，卫生总费用年增长速度大幅提高，其中2012年较2011年增长了近20%，2013年较2012年增长了12.6%。[3]

全国卫生总费用的三个组成部分中，2008年新医改实施前，个人卫生支出增速高于社会卫生支出，社会卫生支出增速又高于政府卫生支出；在2008年后，各地区政府卫生支出所占比重明显提高，个人现金支出占总费用比重逐步下降，筹资结构合理化程度逐步提高，但离“十二五”末个人卫生支出水平降到30%以下的目标仍有一定差距。

从国际排名看，中国的卫生总费用排名靠后。2010年，低收入国家卫生总费用占GDP的平均比重为6.2%，高收入国家该比重平均为8.1%，金砖国家中巴西和印度该比重分别为9%和8.9%。中国目前卫生总费用占GDP比重仅为5.1%，排在世界135名左右；2009年人均卫生费用排在世界100名；人均政府卫生支出100美元，排在世界116位(不及伊拉克)。

总体上看，我国国家卫生投入水平相对较低，尤其是政府卫生支出水平在国际上排名落后，尽管近年来改革力度非常大，政府投入增速较快，但仍离国际平均水平有一定差距。这是我国卫生事业遭遇一定困境的深层次原因之一。

3. 地域与城乡差距

中国的卫生事业经费主要来自地方财政，2001年全国卫生事业费中央部分仅占6.5%,各省财政实力决定了该地区人均卫生事业费用的高低，在我国地域间差距很大，1998年最高地区(上海)人均卫生事业经费是当年最低地区(河南)的10倍,而且居民个人平均医疗保健支出在各省的分布完全取决于当地人均收入的高低，城镇居民平均医疗保健支出是同一地区农村居民人均医疗保健支出的3～4倍。2000年，占全国2/3人口的农村居民只拥有不到1/4的卫生总费用。[4]到2008年，地区差异稍有缩小，不同地区人均卫生费用差距还是明显，最高者是最低水平的4倍左右。[5]按城乡居民卫生筹资负担测算，2006年全国城镇居民人均卫生费用1248.30元，农村居民人均卫生费用只有361.89元，城镇居民个人负担的卫生费用水平大约为全国平均水平的1.67倍，是农村居民的3.45倍。[6]

我国地域间和城乡间发展不平衡，在卫生领域也体现无余。这种差距造成卫生事业的社会保障体系和医疗服务在地域和城乡之间发展很不平衡，给卫生改革带来障碍。

4. 社会保障体系(医疗保险)

新医改以来，医保支出(仅考虑城镇职工、城镇居民、新农合)年均增速近30%；到2014年，城镇居民医保支出占我国居民消费性支出6.5%(农村居民占9.0%)。2005～2011年城镇医保收入和支出的复合增长率分别为25.68%和26.55%。新医改期间新农合实现了高速扩容，2011年收入和支出增幅分别达56.51%和43.98%，增长动力主要来自筹资水平的提高；新农合筹资来源主要为政府补贴和个人缴纳，近年来政府补助标准不断提高，已从2010年的120元提升至2012年的240元，2015年还将提升至360元；新农合参合人员医疗需求未来将进一步释放，将成为医保基数扩大后增速放缓时期的重要增量。

2013年末全国参加城镇基本医疗保险人数为57073万人，比上年末增加3431万人。全年城镇基本医疗保险基金总收入8248亿元，支出6801亿元，分别比上年增长18.9%和 22.7%。年末城镇基本医疗统筹基金累计结存5794亿元(含城镇居民基本医疗保险基金累计结存987亿元)，个人账户积累3323亿元[7]。

截至2013年底，全国有2489个县(市、区)开展了新型农村合作医疗，参合人口数达8.02亿人，参合率为98.7%。2013年度新农合筹资总额达2972.5亿元，人均筹资370.6元。全国新农合基金支出2909.2亿元；补偿支出受益19.42亿人次，其中：住院补偿0.93亿人次，普通门诊补偿15.2亿人次。

近十年来，我国社会保障(医疗保险)覆盖面扩大明显，尤其是新农合对农村的覆盖，但仍离发达国家高覆盖率有差距，社会保障基金筹集欠合理，医疗保险整体保障水平一般，欠发达地区保障水平较差。医疗保险是决定我国卫生事业的高效运行的关键因素之一。

5. 医疗服务体系

2014年底，全国医院25860家，基层医疗卫生机构917335个，专业公共卫生机构35029个。

2013年末，全国医院24709家，基层医疗卫生机构915368个，专业公共卫生机构31155个。医院中，公立医院13396家，民营医院11313家。医院按等级分：三级医院1787家(其中：三级甲等医院1079家),二级医院6709家,一级医院6473家,未定级医院9740家。医院按床位数分：100张床位以下医院14798家，100～199张医院3647家，200～499张医院3624家，500～799张医院1428家，800张及以上医院1212家。

基层医疗卫生机构中，社区卫生服务中心(站)33965个，乡镇卫生院37015个，诊所和医务室184050个，村卫生室648619个。政府办基层医疗卫生机构55743个。

2013年末，全国医疗卫生机构床位618.2万张,其中:医院457.9万张(占74.1%),基层医疗卫生机构135.0万张(占21.8%)。与上年比较，床位增加45.7万张，其中:医院床位增加41.7万张，基层医疗卫生机构床位增加2.6万张。每千人口医疗卫生机构床位数由2012年4.24张增加到2013年4.55张。

2013年末，全国卫生人员总数达979.0万人，比上年增加67.4万人(增长7.4%)。2013年末卫生人员总数中，卫生技术人员721.1万人，乡村医生和卫生员108.1万人，其他技术人员36.0万人，管理人员42.1万人，工勤技能人员71.8万人。卫生技术人员中，执业(助理)医师279.5万人(其中全科医生14.6万人)，注册护士278.3万人。与上年比较，卫生技术人员增加53.5万人(增长8.0%)。

2013年，每千人口执业(助理)医师2.06人,每千人口注册护士2.05人，每万人口全科医生1.07人，每万人口专业公共卫生机构人员6.08人。

2013年，全国医疗卫生机构总诊疗人次达73.1亿人次，比上年增加4.2亿人次(增长6.1%)。2013年居民到医疗卫生机构平均就诊5.4次。2014年1～11月，全国医疗卫生机构总诊疗人次达67.7亿人次,同比提高5.6%。

2013年总诊疗人次中，医院27.4亿人次(占37.5％)，基层医疗卫生机构43.2亿人次(占59.1％)，其他医疗机构2.5亿人次(占3.4％)。与上年比较，医院诊疗人次增加2.0亿人次，基层医疗卫生机构诊疗人次增加2.1亿人次。2014年1～11月，总诊疗人次中:医院26.3亿人次，同比提高8.7%；基层医疗卫生机构39.2亿人次，同比提高3.4%；其他机构2.3亿人次，同比提高2%。

2013年公立医院诊疗人次24.6亿人次(占医院总数的89.8%)，民营医院2.9亿人次(占医院总数的10.6%)。2014年1～11月，医院中：公立医院23.5亿人次，同比提高8.2%；民营医院2.8亿人次，同比提高13.3%。

2013年乡镇卫生院和社区卫生服务中心(站)门诊量达16.6亿人次，比上年增加1.0亿人次。乡镇卫生院和社区卫生服务中心(站)门诊量占门诊总量的22.8%，所占比重与上年持平。2014年1～11月，基层医疗卫生机构中:社区卫生服务中心(站)5.9亿人次，同比提高3.3%;乡镇卫生院8.9亿人次，同比提高2.5%;村卫生室诊疗人次18.4亿人次。

2014年，全国医疗卫生机构入院人数16234万人，年住院率为14.1%。2013年，公立医院入院人数12315万人(占医院总数的87.9%)，民营医院1692万人(占医院总数的12.1%)。

2013年，医院医师日均担负诊疗7.3人次和住院2.6床日，其中：公立医院医师日均担负诊疗7.6人次和住院2.7床日。与上年比较，医院医师日均担负工作量略有增加。

2014年,全国医院病床使用率88.0％，与上年比较，医院病床使用率下降1.0个百分点。2014年医院出院者平均住院日为9.6日(综合医院8.9日)，比上年缩短1.1日。

2013年底，全国已设立社区卫生服务中心(站)33965个，其中：社区卫生服务中心8488个，社区卫生服务站25477个。与上年相比，社区卫生服务中心增加306个，社区卫生服务站增加97个。社区卫生服务中心人员36.9万人，平均每个中心43人；社区卫生服务站人员10.7万人，平均每站4人。社区卫生服务中心(站)人员数比上年增加2.2万人，增长4.8%。

2013年，全国社区卫生服务中心诊疗人次5.1亿人次，入院人数292.1万人，门诊和住院量比上年增加；平均每个中心年诊疗量6.0万人次,年入院量344人;医师日均担负诊疗15.7人次和住院0.7床日。2013年，全国社区卫生服务站诊疗人次1.5亿人次，平均每站年诊疗量5888人次,医师日均担负诊疗14.3人次。

2013年底，全国1981个县(县级市)共设有县级医院11631所、县级妇幼保健机构2042所、县级疾病预防控制中心2217所、县级卫生监督所1930所，四类县级卫生机构共有卫生人员231.1万人。

2013年底,全国3.29万个乡镇共设3.7万个乡镇卫生院，床位113.6万张，卫生人员123.4万人(其中卫生技术人员104.3万人)。

与上年比较，乡镇卫生院减少82个(乡镇撤并后卫生院合并)，床位增加3.7万张,人员增加2.9万人。2013年，每千农业人口乡镇卫生院床位由2012年1.25张增加到2013年1.30张，每千农业人口乡镇卫生院人员由1.37人增加到1.41人。

2013年底,全国58.9万个行政村共设64.9万个村卫生室。村卫生室人员达145.7万人，其中，执业(助理)医师29.1万人，注册护士8.5万人，乡村医生100.5万人。平均每村村卫生室人员2.47人。与上年比较,村卫生室数减少0.4万个，人员总数增加8.5万人。

2013年，全国县级(含县级市)医院诊疗人次达9.2亿人次,比上年增加0.5亿人次；入院人数6507.6万人，比上年增加514.8万人；病床使用率85.8%，比上年下降1.3个百分点。2013年，乡镇卫生院诊疗人次为10.07亿人次，比上年增加0.4亿人次；2013年村卫生室诊疗量达20.1亿人次，比上年增加0.8亿人次，平均每个村卫生室年诊疗量3102人次。

我国的医疗服务体系庞大复杂，按照举办主体的类别分为公立医院和民营医院为两大类，按照医院的功能定位又可以分为基层医疗机构(社区卫生服务中心和公立卫生院)和综合性医院、专科医院等。我国的医疗服务体系的医疗服务能力逐年提升，在整个社会建设中起着重要的作用，但因功能定位设置欠合理、补偿和激励机制不合理、医院管理体制不顺畅等原因，导致“看病难、看病贵”等社会诟病产生。医疗服务体系的服务能力和服务效率是卫生事业改革的重头戏。

6. 公共卫生体系

2014年我国专业公共卫生机构中，疾病预防控制中心3490个。

2013年，全国甲乙类传染病共报告发病305.75万例,死亡16301人。报告发病数居前5位的病种依次为病毒性肝炎、肺结核、梅毒、细菌性阿米巴性痢疾、淋病，占甲乙类传染病报告发病总数的93.26%；报告死亡数居前5位的病种依次为艾滋病、肺结核、狂犬病、病毒性肝炎、流行性出血热，占甲乙类传染病报告死亡总数的98.09%。2013年，全国甲乙类传染病报告发病率为225.80/10万，死亡率为1.20/10万。

2013年，孕产妇产前检查率95.6%，产后访视率93.5%。与上年比较，产前检查率和产后访视率有所提高。2013年住院分娩率为99.5%(市99.9%，县99.2%)，比上年提高0.3个百分点(市提高0.2个百分点，县提高0.4个百分点)。

2014年，3岁以下儿童系统管理率达89.8%，比上年提高0.8个百分点；孕产妇系统管理率达89.5%，比上年提高0.1个百分点。

2014年,5岁以下儿童中重度营养不良率14.8‰；围产期死亡率5.37‰；新生儿死亡率6.2‰。与上年相比，5岁以下儿童死亡率、婴儿死亡率、新生儿死亡率均有不同程度的下降。

2013年，孕产妇死亡率为23.2/10万，与上年相比，孕产妇死亡率有所下降。2013年全国共为1182万名计划怀孕妇女提供免费孕前优生健康检查服务，目标人群覆盖率平均达到92%。筛查出的风险人群全部获得针对性的咨询指导和治疗转诊等服务，落实了孕前预防措施，有效降低了出生缺陷的发生风险。

我国公共卫生体系在计划经济时期取得了显著的成效，有效控制了鼠疫、霍乱、天花、白喉、脊髓灰质炎、血吸虫病等多种传染病和寄生虫病的流行。当时取得的成就得到世界卫生组织的积极评价，但公共卫生服务范围较小，总体技术水平较低，城乡公共卫生资源配置不合理，公共卫生的制度化水平较低。改革开放以来，在公共卫生服务范围得以扩大、公共卫生机构得以快速发展、公共卫生法制化水平得以提高的同时，医疗系统和公共卫生系统逐渐割裂，基层公共卫生体系建设滞后、公共卫生机构行为偏移、地区差异不断扩大、管理效率低下，在整体公共卫生状况上没有进一步改善，部分公共卫生领域甚至出现倒退。[8]这些都在2003年SARS事件发生时带来了严重的教训，之后我国政府吸取教训，加大政府投入，在全国疾病预防控制体系建设和应急能力建设方面取得了显著的进步，但在公共卫生管理和执行效率以及和医疗体系的协调融合方面仍然止步不前。

7. 卫生监督体系

中国的卫生监督体系在多年努力后基本建成，担当着行业准入、医疗服务监督、传染病防治监督、食品安全监督、公共场所卫生监督、生活饮用水卫生监督、消毒产品卫生监督等重要职能。目前全国有卫生监督机构2967个，其中省级31个、市(地)级372个、县(区、县级市)级2514个，另有22个疾病预防控制中心承担卫生监督职责。

⑴ 扩大食品安全风险监测范围

截至2013年年底，全国设置食品安全风险监测点2183个，对29类29.5万份样品进行监测，获得监测数据309万个；在1600个医疗卫生机构设置监测点，开展食源性疾病监测试点工作。

⑵ 公共场所卫生监督

2013年,全国公共场所卫生被监督单位132.1万个，从业人员757.6万人，持健康证人数占97.9%。对公共场所进行经常性卫生监督226.2万户次，合格率为99.3%。依法查处案件2.3万件，结案2.1万件。

⑶ 生活饮用水卫生监督

2013年,全国生活饮用水卫生(供水)被监督单位5.9万个，从业人员32.8万人，持健康证人数占82.8%。生活饮用水经常性卫生监督12.9万户次，合格率为99.5%。对涉水产品进行抽样监测182件，合格率98.9%。

⑷ 消毒产品卫生监督

2013年，全国消毒产品被监督单位3832个，从业人员6.8万人，有效卫生许可证3832份。消毒产品经常性卫生监督2.3万户次，合格率为96.3%。对1.45万件消毒产品进行监测，合格率为95.2%。

⑸ 学校卫生监督

2013年,全国被监督学校19.2万所，77.9%的学校已建立学生健康档案，97.9%的学校开设健康教育课，96.7%的学校建立突发公共卫生事件应急预案。依法查处案件247件，结案214件。

⑹ 职业卫生和放射卫生监督

2013年,全国职业卫生技术机构被监督单位数3222家，依法查处案件4件，结案6件，其中依法作出卫生行政处罚案件4件。全国放射卫生被监督单位4.2万个，放射工作人员19.3万人，放射工作人员持证上岗率89.3%。依法查处案件1479件，结案1414件。

⑺ 医疗服务、采供血和传染病防治监督

2013年，依法对医疗机构或医务人员作出卫生行政处罚并结案1.94万件。依法查处无证行医案件1.25万件，其中取缔4281件。依法对采供血机构作出卫生行政处罚并结案22件。依法对传染病防治作出查处案件9917件，结案9657件，其中依法作出卫生行政处罚案件9909件。

尽管卫生监督体系已经基本完成，但现行的监督体制与成熟的市场经济国家相比，仍有很多不完善的地方。出现很多行业准入失效、医疗服务失范、趋利行为失控等监管失效情况，无法可依的局面在改善，但有法不依、执法不严的情况普遍存在，体现了政府作为监管者的角色错位、多头管理、职能分割等不足，是卫生改革需要着力的重要方面。

8. 医药生产流通领域

经过医药工业的发展，特别是改革开放以来国家对医药工业生产流通领域的高度重视，中国已经从新中国成立初薄弱的医药工业基础造成的“缺医少药”现象发展为世界医药生产大国，原料药产量世界第二，在全球2000余种原料药产品中，中国已经可以生产1500种，中国已经能够生产各种化学药制剂4000多品种，中成药8000多个品种，医疗器械上万种规格。[9]2015年医药工业总产值增速达到11.8%，产值2.8万亿元；2016年增速11.3%左右，产值3.2万亿元。维生素C、青霉素工业盐、扑热息痛等大类原料药产量居世界第一，制剂产能居世界第一。中国药品出口额占全球药品出口额的2%，但中国药品出口年均增速已经达到20%以上，国际平均水平是16%。与此同时，中国药品市场地位不断提升，占世界药品市场的份额由1978年的0.88%上升到2008年的8.25%。

我国药品流通企业数量多，截至2015年11月底全国共有药品批发企业13508家；药品零售连锁企业4981家，下辖门店204895家，零售单体药店243162家，零售药店门店总数448057家。

按销售渠道分类，2015年对药品批发企业销售额为6936亿元，占销售总额的41.8%，比上年降低1个百分点；对终端销售额为9677亿元，占销售总额的58.2%，比去年增加1个百分点；其中对医疗机构销售额为6907亿元，占终端销售额的71.4%，对零售终端和居民零售销售额为2770亿元，占终端销售额的28.6%。

药品流通生产企业规模大多较小，布局不合理，药品批发企业仍按照行政区划而不是按照药品的合理流向设置，平均每个省拥有400多个批发企业，与全国医药大流通、全国统一医药大市场的矛盾十分突出。药品零售网点主要集中在大、中城市及沿海发达省区，而广大农村地区，药品零售网点数量偏少。2012年，全国仅有6个药品批发企业销售额超过50亿元，前3家企业市场集中度仅为13.7%，而美国前3家企业销售额约占美国市场的90%。流通企业市场集中度不高，必然导致其与处于垄断地位的医疗服务机构谈判能力下降，从而进一步强化了后者的垄断地位。2015年，国内医药行业并购重组不断升温。数据显示，我国制药企业中，70%以上的企业营收不足5000万元，近20%企业处于亏损状态，新版GMP改造将加速淘汰落后的中小企业，促进行业集中度提高。

在国家财政对医院投入相对不足的情况下，医院过分依赖“以药养医”机制来维持其正常运营。药品特别是处方药销售基本上是患者通过医生处方在医院购买，只有20%的药品在社会药房购买，医院对药品销售形成相对垄断地位，一定程度上扭曲了市场形成价格的机制，是药价虚高的原因之一。

在药品使用上消费者没有自主选择权利，“以药养医”机制和“诱导需求”动因导致药品过度使用。这不仅造成资源浪费，也为上游的医药工业、流通业提供了虚假需求信息，造成大量重复建设，加剧了医药产业结构的不合理程度，而且为药品高回扣、虚高定价提供了制度基础。

我国医药生产企业普遍存在“一小二多三低”现象。“一小”是指大多数生产企业规模小。据不完全统计，目前我国6000多家医药生产企业中，几乎90%为中小型企业。年销售额过亿元的也就280多家左右，其数量还不到医药企业总数的5%。“二多”指的是企业数量多、产量重复多。我国大部分企业名牌产品少，品种雷同现象普遍。中药牛黄解毒片全国竟有150多家企业生产。“三低”是指大部分企业产品技术含量低，新药研发能力低、管理能力及经济效益低。我国生产的化学药品，97%是仿制药品。目前，我国仍主要以引进仿制药为主。这种状况导致市场竞争进一步恶化，使企业无法步入良性发展轨道，从而限制了我国医药工业的发展。

药品从出厂直至进入医疗机构，大致历经这样一条环节链：药品生产厂家→药品招标机构→药品批发公司→药品代理商→医院相关人员→患者。在整个环节链中，患者之前的任何一个环节，都在制定自己的“潜规则”，层层设阻必然导致层层寻租，药厂会将所有额外费用全部计入成本，最终转嫁给患者。

医药市场竞争无序，药品购销各个环节利润分配不合理，加上同样产品由多个厂家生产，迫使企业纷纷采取高定价、高让利、收购药品改包装后卖出等各种促销手段。药品市场环境持续恶化，药品价格持续攀升，极大地损害了广大患者的利益。企业也迫于市场压力，把主要精力都用在市场竞争上，无力顾及技术创新。

综上所述，我国医药行业虽然发展势头较好，但也存在着很多问题。与发达国家，特别是美国的强大的医药工业相比，有很大的差距。医药流通企业呈现“多、小、散、乱、差”的状况，整个行业规模小，打破地域局限和实施产业重组的难度大，多重复建设，且创新研究力度弱。缺乏适合我国国情的现代企业管理体系，“以药养医”体制弊端凸显，“诱导需求”的制度缺陷得以放大。这些都制约着我国医药行业的进一步发展，成为卫生改革的瓶颈问题。

9. 公众健康意识与健康责任意识

一个国家的整体健康水平全不是取决于其医疗卫生系统有多发达，医药产业多先进，也全不是取决于政府给予的医疗保障资金多雄厚，重要的还取决于其公众的健康意识和健康责任意识有多高。

我国居民的健康意识和健康责任意识处在较低水平。一方面，中国的社会经济发展水平在近30年才得以高速发展，居民物质生活水平才得以较快提高，脱离温饱水平的时间并不长，大部分公众关注更多的是物质生活水平的提升，对自身健康的关注限于疾病发生后的诊治上，缺乏对日常健康生活方式，包括健康行为、健康心理等的关注。另一方面，文化教育程度和欧美发达国家比较起来，有较大差距。我们的九年义务教育刚刚才开始普及，而且还没有百分之百普及；中等教育这一阶段只有60%左右；高等教育毛入学率现在只有23%。而像美国这样的发达国家已经不是九年义务教育了，中等教育已经完全普及，已经是12年义务教育，高等教育的入学率基本上在70%以上。我们的基础教育、高中阶段、高等教育的质量都不高。人均受教育年限在8年以下称之为初级阶段，8年到10年是中级偏下阶段，10年到12年是中级偏上阶段，12年到15年是高等阶段。我们目前是8.5年，属于中等偏下往上的转变过程，也就是说和中等发达国家还有较大差距。很多文化教育程度较低的人缺乏一些基本健康常识，文化教育程度是影响健康意识的重要因素。

健康责任意识，是公众个人对自身健康的负责任程度以及对自身健康出现问题后的归责情况。我国居民健康责任意识也不高，表现在一部分居民对自身健康不负责任，吸烟酗酒滥饮滥食，不重视体育锻炼，而且生病后不检讨自身的生活方式，病愈后仍然如此。更有甚者，出现疾病后如果未能治愈，就将责任全部归咎于医务人员，以为医学是万能的，不能治愈就是医务人员的责任。实际上，医学是有限的，对于很多疾病也是无奈的。原上海中山医院院长、知名专家杨秉辉教授说：人类对医学的认知存在“时差”，导致一些人过于迷信医学科技。医学如今面临发展难关：大量慢性病难以治愈。一些卫生政策制定者和推行者也盲目提升民众对卫生体系的期望值，以一些过度政策刺激卫生服务利用，造成适得其反的结果。

公众的健康意识和健康责任意识是卫生改革的基石。当前我国公众健康意识不高，健康责任意识不强，是影响卫生改革取得进展的重要因素，但这方面往往得不到政策制定者的重视。

10. 医患关系和就医习惯

目前，医患关系空前紧张，是我国卫生改革面临的特别突出的一个问题，医患关系紧张背后的原因很多，归结起来就是—医患关系互相信任的基础被破坏。

近年来，全国范围内医疗纠纷数量明显上升，医患矛盾渐趋激化，打医伤医甚至杀医事件频发。2013年6～7月，中华医院管理学会对全国270家各级医院进行了相关调查，据调查统计数据：全国三级甲等医院每家每年发生医疗纠纷中要求赔偿的有100例左右，到法院诉讼的有20～30例，(在北京一年可能达到40多例)。二级医院每年发生20例左右，到法院诉讼的有3例左右，而赔偿数额三级甲等医院一年一般在100万元左右。而且现在的赔偿额度越来越高。

全国有73.33%的医院出现过病人及其家属暴力殴打、威胁、辱骂医务人员；有59.63%的医院发生过因病人对治疗结果不满意，纠集多人在医院内围攻，威胁院长人身安全；76.67%的医院发生过患者及其家属在诊疗结束后拒绝出院且不缴纳住院费用；有61.48%的医院发生过病人去世后，病人家属在医院内摆设花圈、烧纸、设置灵堂等。近年来，杀医事件频发，2012年3月23日，哈医大一院杀医血案，年轻的优秀医生王浩被刺死；2012年4月28日,衡阳杀医血案，患者不满治疗效果28刀捅死医生；2012年11月3日,广东潮州男科医院院长被患者砍死，2医务人员被砍伤；2012年11月13日,安徽医大二附院5名医护人员被砍，1人伤重死亡；2012年11月29日,天津1名患者在诊室砍死医生；2013年1月19日,包头一女医生出诊，被病人丈夫砍死；2013年10月25日,浙江温岭3名医生被持刀男子捅伤，一人当场死亡……⋯

近年来，更是出现了“职业医闹”现象，出现了医院开门请警察驻点等现象。本该融洽与相互理解的医患关系，竟然紧张到如此地步，以至于在全国人大常委会分组审议治安管理处罚法时，一些委员呼吁，这部法律应该将医院治安管理等内容单列出来，专门作出规定。

中国人的就医习惯，已经无秩序可言，除非经济条件实在有限，都想进入大城市找著名医院的顶尖专家看病。有门道的，拼命找关系打通关节，找到顶尖专家；没门道的，千方百计四处打听，托关系找专家。正常的等级转诊秩序缺失，正常的预约排队功能在各种关系冲击下也名存实亡，催生了大量靠挂取医院专家号获利的群体——医疗黄牛，靠倒卖挂号谋取利益。这种情况下，个人经济承受能力成了卫生资源配置的最主要手段。

总之，当前医患双方互相信任的基础被破坏殆尽，患者总是质疑医务人员行为背后的利益动机，医生在当前体制下无奈生存着，处处要防备患者，在患者对医学过高的期望值下又缺失健康责任意识，在社会高速发展人心又浮躁不安的时代，医患关系剑拔弩张在所难免。这实在是一出悲剧，而中国人的就医习惯又如此无序，有效的卫生资源利用管理机制缺失，加剧了整个卫生体制中的医患矛盾，此为是当前医疗卫生体制改革的当务之急。

11. 环境和社会心理

中国的自然生态环境在社会高速发展中受到严重破坏，空气污染、水资源缺乏与污染、重金属污染、农药、化学食品添加剂等导致食品安全堪忧，交通拥堵、垃圾处理困境等等困扰着国家发展，成为影响我国居民身体健康的重要因素，而西方发达国家在意识到社会发展不能以牺牲环境为代价后，自然生态环境得到了持久改善，大大优于我国的自然生态环境。

我国目前全社会层面心理状况堪忧。国家经济高速发展，基本用了近30年时间走完了西方国家近百年的发展历程，这个快节奏过程中给社会公众心理层面上带来了很多焦虑不安、压力巨大的情绪，发展过程中形成较大的贫富差距对社会心理冲击非常大，负面情绪积累，抑郁症多发。对金钱和物质财富的追逐，加上个人信仰淡漠，使得整个社会心理状况不容乐观。

环境污染问题特别是雾霾等气候问题和社会心理失衡问题，同样构成了我国目前卫生改革所面对的特殊国情问题，需要引起卫生改革政策制定者的高度重视。

[1]中华人民共和国卫生部：2015年全国卫生统计年报资料。

[2]中华人民共和国卫生部：2015年全国卫生统计年报资料。

[3]中华人民共和国卫生部：2013年全国卫生统计资料。

[4]《中国卫生总费用研究报告2007》。

[5]《2013年我国卫生和计划生育事业发展统计公报》。

[6]医药经济报：2013年1月11日。

[7] 2013年人力资源和社会保障事业发展统计公报。

[8]《中国医改问题、根源、出路》 葛延风、贡森等著。

[9]《中国医改问题、根源、出路》 葛延风、贡森等著。