腹膜透析与血液透析

居家进行腹膜透析的患者如果家庭条件允许，最好准备一个单独的房间作为操作室进行腹膜透析，面积至少5 m2，透析液交换、腹腔内用药及腹透管道出口处理均应在此进行，操作室和储藏室宜分开。因为：①进行腹膜透析的患者都是终末期肾脏病患者，进行腹膜透析是患者维持生存的必要手段，并且可能终生进行，所以房间内有可能需要安装紫外线消毒灯等消毒装置以备长期使用。②进行腹膜透析时，因为腹膜腔开放而容易受到环境细菌的污染而发生感染，所以应安排专门的房间，以减少除患者外的无关人员在房间内的走动以及因人员走动而引起的浮尘对腹腔的污染，并方便对房间进行通风和对物品表面进行清洁消毒。③进行腹膜透析患者有多种治疗用物，包括腹膜透析液、消毒剂、碘伏帽、无菌敷料、无菌手套、消毒棉签等。房间固定后，这些物品可有序摆放，方便腹膜透析操作时使用。④房间内可以安装温度湿度的调控设备，利于房间保持适宜的温度和湿度。⑤房间采光充足，或配备相应的充足的照明设备。⑥如果家庭养宠物，应禁止宠物进入。

如果没有条件安排专门的房间，共用的房间应每天进行整理，所有腹膜透析用品应集中储存，不得与生活用品混放。每日进行房间自然通风和环境清洁或消毒，减少腹膜透析时微生物及其他因素的污染，从而降低腹膜透析相关感染的风险。

（张立国 王世浩）

做好家庭空气净化和环境的清洁消毒是降低腹膜透析相关感染的重要保障，虽然操作简单，但对腹膜透析患者来说意义重大，往往起到事半功倍的作用。

进行腹膜透析的房间每天进行物品表面的清洁，当物品表面受到血液、体液等污染时，应及时清洁并进行消毒。可使用含有效氯250 ～ 500 mg/L的消毒液进行擦拭消毒。空气净化的方式首选开窗自然通风，每天上午9 ： 00 ～ 11 ： 00，下午14 ： 00 ～ 16 ： 00各一次，每次至少30分钟。山区或乡村因汽车尾气等污染相对较轻，上午的通风时间可以提前至清晨。当室外空气出现重污染预警等不宜开窗通风时，应采用紫外线消毒灯每天中午进行空气消毒1小时或空气净化器进行空气净化。

总之，彻底有效的空气净化和环境物品表面的清洁消毒可以大大减少环境微生物的种类和数量，降低腹膜透析患者感染的风险。

（张立国 王世浩）

腹膜透析是一项医疗技术操作，虽然居家腹膜透析的操作可能由没有经过医学教育的患者或家属执行，但不能因此降低腹膜透析操作中各个环节无菌操作的要求。

（1） 接受腹膜透析的患者及家属应一同接受医院进行的腹膜透析培训，家属规范操作，患者全力配合，才能圆满地完成一次腹膜透析治疗。

（2） 操作前使用流动水和洗手液洗手，因固体肥皂通常污染较重，不推荐使用。洗手后使用擦手纸擦干双手，如果使用毛巾，应每次用后清洗、消毒、晾干，备下次使用。

（3） 进行腹膜透析时，操作者应戴帽子和一次性医用口罩。帽子应罩住全部头发，避免操作时头发污染腹膜透析物品，防止头屑脱落。口罩应罩住口鼻，以避免呼出气流中的细菌污染腹透物品。

（4） 建议为进行腹膜透析操作者准备专用的操作服装。腹膜透析操作前换上，操作结束后换下，包装袋内保存，至少每周清洗1次，以减少操作过程中操作者衣服上的尘粒脱落污染腹透液、导管或其他无菌物品。

（5） 在对腹膜透析管出口部位、腹膜透析导管与透析液袋导管连接部位进行消毒时，应先清除污渍，再进行消毒。消毒剂自然干燥后方可进行下一步的操作。消毒剂应在有效期内使用，一次性小包装的消毒剂，启封后使用时间不超过7天。

（6） 居家进行腹膜透析时，必须将无菌技术操作贯彻始终：①进行无菌技术操作前半小时，须停止清扫地面等工作，避免不必要的人群流动，减少人员走动，以降低室内空气中的尘埃，防止尘埃飞扬。进行腹膜透析操作的房间必须每日通风或用紫外线灯照射消毒一次，时间不少于30分钟。②无菌物品与非无菌物品应分别放置，防止无菌物品受到污染。③无菌物品按照有效期的先后顺序保存摆放，避免无菌物品过期。④无菌物品一经使用、过期、潮湿或疑有污染即不得使用。⑤进行操作时，操作者的手臂和非无菌物品不得跨越无菌区，手和无菌物品必须保持在腰以上水平。

（7） 腹膜透析结束后用碘伏消毒剂对腹膜透析外接短管末端进行消毒，更换碘伏帽。

（8） 整理用物，将透析液倒进厕所，注意防止飞溅。

（张立国 王世浩）

手上的细菌包括常居菌和暂居菌。常居菌是能从大部分人体皮肤上分离出来的微生物，是皮肤上持久的固有的寄居菌，不易被机械的摩擦清除，包括凝固酶阴性葡萄球菌、棒状杆菌类、丙酸杆菌属、不动杆菌属等，一般情况下不致病。暂居菌是寄居在皮肤表层，常规洗手可被清除的微生物，直接接触患者或被污染的物体表面时可获得，可通过手传播，与医院感染密切相关。洗手只能去除部分暂居菌，并不能去除常居菌，并且洗手后，常居菌还可以通过向体表转移而变为暂居菌，所以洗手后的手并不是无菌的。如果徒手进行腹膜透析操作，手上的细菌污染腹膜透析导管和透析液，有引起腹膜炎的可能。同时，操作人员的手也有被体液污染的可能。所以，居家进行腹膜透析操作时，必须戴无菌手套。

（张立国 王世浩）

腹膜透析患者常用的消毒剂有碘伏、安尔碘、氯己定醇消毒剂以及手消毒剂。碘伏、安尔碘或氯己定醇消毒剂用于腹膜透析导管和导管出口处周围的消毒；手消毒剂用于手消毒。

居家腹膜透析推荐即开即用型消毒剂。取消配制环节，防止配制比例不当导致消毒剂达不到预期的消毒效果，也可防止因操作不当导致消毒剂污染。消毒剂应阴凉处保存，含醇类的手消毒剂开启后使用不超过30天，不含醇类的手消毒剂开启后使用不超过60天。碘伏、复合碘消毒剂、氯己定醇类消毒剂开瓶后的有效期应遵循厂家的使用说明。连续使用最长不应超过7天。推荐使用小包装。消毒剂使用过程中应拧紧瓶盖，防止消毒剂污染或有效成分挥发、浓度降低而影响消毒效果。

（张立国 王世浩）

腹膜透析液属于药品，其他材料均属于医疗器械。管理和存放应注意：①应存放于阴凉、通风、干燥、清洁的位置或房间，温度一般不超过30℃，相对湿度35%～ 75%。②存放时应注意不要贴墙放置，与房间墙、顶、温度调控设备及管道等设施间距应不小于30 cm，与地面间距不小于10 cm。③堆码高度符合药品包装箱的提示要求，一般不超过5层。④经常查看有效期以防止过期，使用时应从近效期开始使用。

（张立国 王世浩）

腹膜透析管始终处于良好的状态是进行腹膜透析的前提条件，维护好腹膜透析管是保持腹膜透析管处于良好状态的必要手段。具体维护措施如下：①保持管路的卫生清洁，对腹膜透析管进行任何操作之前均应认真洗手、戴口罩和帽子，执行无菌操作时，必须戴无菌手套。②腹膜透析管及导管出口处严禁被打湿。带管期间至少每周1次清洁和消毒导管。③患者应避免剧烈运动，导管应妥善固定，以避免导管受到牵拉发生移位甚至脱出。可将腹膜透析导管装入特制的布袋内固定，既可以防止牵拉脱出，又可以减轻污染。布袋每周清洗更换。④外接短管应连接紧密，防止脱落，定期用碘伏棉球进行清洁消毒，一般至少每周一次。外接短管亦应定期更换，一般不超过6个月。⑤进行导管维护时应尽量避免使用刀片、剪刀等锐利物，以免造成导管意外损坏。⑥不得直接在腹膜透析导管上粘贴胶布。

（张立国 王世浩）

腹膜透析液一次用不完不可以留下次使用。

首先，腹膜透析液的基本成分包括葡萄糖、钠离子、氯离子、钙离子、镁离子和醋酸根等，营养丰富，温度适宜时非常适合细菌繁殖。其次，腹膜透析患者进行腹膜透析的房间不是无菌环境，在进行腹膜透析操作的过程中很难保证腹膜透析液不被污染。一旦腹膜透析液被污染，保存期间细菌大量繁殖，下次使用时被灌进腹腔，将有引起腹膜炎的风险。因此，剩余的腹膜透析液应丢弃，而不应下次接着使用。

（张立国 王世浩）

腹膜透析导管包括两部分：置入腹腔的腹膜透析导管和在体外与腹膜透析导管相连的腹膜透析外接短管。如果不是发生难治性的腹膜透析相关感染、腹膜衰竭、严重的腹膜透析并发症等严重情况，一般不需要拔出腹膜透析导管。留置期间也不需要定期更换导管。腹膜透析导管外接短管则应定期更换，一般6个月更换一次，遇有破损等特殊情况立即更换。外接短管更换时，不能居家由家属或者患者本人更换，而应由医疗机构医护人员严格遵循无菌技术操作原则进行更换。

（张立国 王世浩）

每次进行腹膜透析要向腹腔内灌注0.5 ～ 2.5L不等的腹膜透析液。腹膜透析液过冷或过热，都可能导致腹部不适或腹痛。所以，腹膜透析液应进行加温，一般应加热到37℃左右，但应根据患者对腹膜透析液温度高低的敏感度进行调节，夏季也有必要对腹膜透析液加温，加温温度可以适当降低1 ～ 2℃。

腹膜透析液加温方式推荐使用干式恒温加热箱，禁止用恒温水浴箱，以防止腹膜透析液包装袋破损，腹膜透析液及包装袋上的导管、接口受到污染，增加发生腹膜炎的风险。恒温加热箱应至少每年检测校对一次，以免因恒温加热箱故障导致透析液过热，使腹膜透析液发生不可知的理化变化而影响透析效果，或导致患者体温增高。腹膜透析液加热时切勿去除外包装。

（张立国 王世浩）

腹膜透析导管出口处根据局部的愈合情况分为早期出口（≤6周）和长期出口（＞6周）两种。出口处在不同的阶段有不同的护理要求。

（1） 早期出口处护理：包括以下内容：①护理工作应由医生、护士或接受过培训的患者及家属完成。②出口处一般每日换药一次，操作过程严格遵守无菌操作原则。更换敷料时如果纱布与组织粘在一起，不要用力拉扯，应用无菌棉签蘸生理盐水湿润粘连处，等候数分钟再轻轻取下纱布。如果有渗出、导管脱出等特殊情况随时进行换药。③清洁消毒时先用无菌棉签蘸生理盐水以出口处为圆心由内向外轻轻擦拭清洁，待干后再用碘伏消毒。注意应避免生理盐水和消毒剂进入隧道内，以免影响组织愈合。④待消毒剂干燥后用大小合适的无菌纱布覆盖，胶布固定，禁止将胶布直接粘于导管上。⑤切口出现渗液、损伤、感染或出血以及任何新出现的局部不适和异常情况均应及时到社区医疗中心或医疗机构进行处理，以免造成严重后果。⑥切口愈合、拆线之前禁止洗澡。切口拆线后洗澡时，可将导管卷成小团塞入肛袋，在肛袋保护下进行淋浴。洗澡后用生理盐水清洁出口处周围皮肤，并更换敷料。禁止盆浴和池浴。淋浴后查看出口处情况，并换药一次。着装宜宽松，不穿紧身衣裤。

（2） 长期出口处护理：目的在于预防出口处和隧道感染，减少腹膜炎的发生。包括以下内容：①护理必须由接受过培训的患者本人或家属完成。一般每日或隔日沐浴换药一次，发生感染时每日换药。沐浴液应为患者专用。②准备好用物，取下旧敷料后洗手，戴帽子和口罩。按照“一看二按三挤压”的顺序对出口处进行观察。③如果出口处正常，可用沐浴液或生理盐水以出口处为中心由内向外进行环形清洁擦拭。若出口处发生出血渗出、形成肉芽或发生出口处感染，应到社区卫生服务中心或医疗机构进行进一步处理。④选择大小合适的敷料覆盖于出口处并妥善固定。⑤导管应妥善固定防止牵拉致导管脱出。⑥洗澡时应使清洁的水从上到下淋浴，禁止盆浴和池浴，禁止将出口处浸在水中。⑦着装宜宽松，不穿紧身衣裤。护理后将导管装入清洁保护袋中，妥善固定。

（张立国 王世浩）

妥善固定腹膜透析导管，避免导管牵拉，防止导管移位甚至脱出是保证腹膜透析正常进行的前提。居家腹膜透析患者应掌握正确的导管固定方式，防止发生意外情况。腹膜透析导管固定时应注意：①每次腹膜透析后、更换短管后、更换敷料后均应妥善固定。②固定腹膜透析导管的胶布不可直接粘贴在腹膜透析导管上，防止与导管发生反应或胶粒遗留在导管上形成顽渍，增加感染风险。③长期腹膜透析患者，推荐使用可调节式透气性腹带或自制小腰带固定短管，保护导管出口处，也可用长尾夹固定腹膜透析导管。④腹膜透析患者应向医务人员学习腹膜透析导管脱出的应急处理方法，以应对各种意外情况导致的腹膜透析导管脱出。

一旦发生导管意外脱出，患者应采取积极的保护措施并尽快到达医疗机构进行处理。当导管部分脱出，可先用无菌敷料将脱出的导管覆盖，用胶布固定敷料，并妥善固定导管防止进一步脱出；当导管全部脱出时，应使用无菌敷料进行出口处局部的加压包扎，防止腹膜透析液外渗。

（张立国 王世浩）

腹膜透析中如果发生无菌物品被污染，应进行如下处理：①如果操作中碘伏帽被污染，应弃去并更换新的碘伏帽。碘伏帽一经旋开，即不可再重复使用。②腹膜透析短管表面被污染，应立即更换短管。③腹膜透析短管破损，应立即夹闭近端腹膜透析导管，到医院进行消毒处理，并更换短管。④如果短管接头被污染，立即对污染部位进行消毒，用蓝夹子夹闭近端导管，尽快到社区医疗中心或医院进行消毒处理，更换短管。⑤如果钛接头被污染，应先对钛接头进行消毒，再尽快到医院进行处理，必要时更换钛接头。

（张立国 王世浩）

正常情况下腹膜透析引流出来的透析液为清亮、淡黄色液体，有时液体中有少许的絮状物，为蛋白质析出物。术后早期亦可因术中血管结扎不彻底，导致血液进入腹腔而呈现血性腹透液，但长期腹膜透析的患者透析液浑浊很可能是发生了腹膜透析相关腹膜炎。

一旦出现腹膜透析液浑浊的情况，应观察有无其他腹部异常情况，并尽快就医。可使用无菌容器留取混浊的引流液送医院进行细菌培养，以明确致病菌，并按照医生制订的治疗方案进行抗感染治疗。

（张立国 王世浩）

腹膜透析患者发生腹膜炎时可以在腹膜透析液中加入抗菌药物，但不建议以预防感染为目的常规在腹膜透析液中添加抗菌药物。

腹膜透析液是腹膜透析的重要组成部分，主要由渗透剂、缓冲液、电解质三部分构成。腹膜透析液符合以下基本要求：①电解质成分与正常人血浆成分相近。②缓冲液（如醋酸盐、乳酸菌、碳酸氢盐）用于纠正机体的酸中毒。③无菌、无毒、无致热原。④生物相容性良好。⑤允许加入适当的药物以满足不同病情的需要。

发生细菌性腹膜炎时可根据致病菌种类和药物敏感试验结果选用适当的抗菌药物加入腹膜透析液中，并根据病情变化随时调整剂量。但添加的抗菌药物种类、剂量、用法和疗程均应严格按照医生制订的方案执行，用药过程中出现任何不适应及时向医护人员汇报，或住院进行进一步治疗。

（张立国 王世浩）

腹膜透析相关腹膜炎是腹膜透析最常见的并发症，也是导致腹膜透析失败的常见原因之一。腹膜炎大致可分为细菌性腹膜炎、真菌性腹膜炎、化学性腹膜炎、硬化性腹膜炎等，尤以细菌性腹膜炎最常见。

引起腹膜透析相关腹膜炎的主要致病菌以革兰阳性菌最为常见，但革兰阴性菌有逐渐增多的趋势。导致腹膜透析相关腹膜炎主要原因有：①接触污染：包括透析液污染、未严格无菌操作、碘伏帽重复使用、透析液袋破损及透析导管或连接导管破损或脱落以及未认真进行洗手导致的环境污染而引起。②皮肤出口处和隧道感染未及时控制，沿隧道向腹腔蔓延。③腹泻或接受肠镜检查导致肠道细菌移位。④其他原因：如牙科手术、静脉留置针、腹膜透析内导管生物膜形成、子宫手术等。高龄、糖尿病、残余肾功能减退、低白蛋白血症及营养不良等均为腹膜透析相关腹膜炎的危险因素。

一般细菌侵入腹腔引起腹膜炎的潜伏期为24 ～ 48小时，腹膜透析相关腹膜炎最早临床表现多为透析液混浊，有时也可以以腹痛为最早的症状。一般表皮葡萄球菌引起的腹膜炎腹痛较轻，而金黄色葡萄球菌、革兰阴性杆菌引起的腹膜炎腹痛较剧；部分患者可伴有恶心、呕吐、腹痛并逐渐加重，表现为局限性或广泛性。多数患者有发热，由于炎症反应形成的蛋白凝块堵塞腹膜透析管，会导致透析液引流不畅。

居家进行腹膜透析时，认真细致地观察引流液的性状改变，并认真记录。当发现引流液由淡黄色透明液体变浑浊或者为血性液体时，应及时报告医生，并接受进一步的治疗。

（张立国 王世浩）

当腹膜透析导管出口出现红肿、触痛、压痛或有异常分泌时，隧道部位疼痛或有异常分泌物时，即发生了出口处感染。

早期的出口处感染是由于手术造成的局部创伤、腹透液渗漏、操作污染或出口处护理不到位所致；晚期的出口处感染主要由于汗液、淋浴水污染出口处，或反复牵拉导管外端致轻微损伤所引起。

患者及家属应每日观察腹膜透析管出口处的皮肤，当皮肤出现红、肿、痛以及局部皮肤温度增高时，应尽快与医师联系。

（张立国 王世浩）

隧道感染是发生于腹膜透析导管皮下隧道周围软组织的感染性炎症，常常由出口处感染未得到及时控制发展而来，因而与出口处感染有相同的发病原因。病原菌主要是金黄色葡萄球菌，另外大肠埃希菌、表皮葡萄球菌、铜绿假单胞菌和真菌感染也多见。

隧道感染的临床表现常比较隐匿，有时可仅有低热，一般表现为沿隧道走行有压痛、周围组织肿胀硬结，隧道周围皮肤有烧灼感，一旦发生脓肿触之有波动感，挤压隧道时出口处溢脓。可伴有高热和寒战、乏力、头疼、恶心、呕吐，血白细胞升高等全身中毒症状。引起腹膜透析相关腹膜炎者，还有腹膜炎的临床表现。

腹膜透析导管隧道位于皮下深部，导管与皮肤之间还有脂肪组织相隔，因此感染时临床表现较为隐匿，尤其是慢性感染常缺乏红、肿、热、痛等典型表现，只表现为出口处脓性渗出，常与出口处感染混淆。患者应经常性观察和触摸隧道部位，观察有无皮肤发红、肿胀、皮温高和疼痛，触摸隧道时出口处有无渗液和脓液溢出，仔细感觉触诊上的任何变化，有任何新出现的异常感觉都应及时向医生和护士汇报，及早进行正确的处理，防止造成严重后果。

（张立国 王世浩）

腹膜透析导管周围漏液是指腹膜透析液沿着腹膜透析导管经过导管隧道流出体外。导管周围漏液常发生于腹膜透析导管置入30天以内。发生导管周围漏液的危险因素有：肥胖、糖尿病、年龄＞60岁、长期应用类固醇类药物、多次置管等。导管周围漏液的直接原因有：①可能与术中缝合结扎不牢有关。②患者活动较多且剧烈，经常出现增加腹压的动作。③早期腹膜透析时每次灌入腹透液量较多。④管路连接不良或管路破裂，表现为导管周围渗漏、前腹壁局限性水肿及引流量减少。

出现早期渗漏会增加隧道感染和腹膜炎的风险。所以发生漏液后应查找原因进行针对性的处理。首先应查看管路有无连接不良和破裂。改善连接不良，更换或剪去破裂的管路重新连接；控制增加腹压的动作，降低腹压；减少每次腹膜透析的灌入量，并适当增加腹膜透析次数。对于难治性的导管周围渗漏可能需要进行手术修补或重置腹膜透析导管。

（张立国 王世浩）

腹膜透析出口处长肉芽或出现脓肿均为出口处或隧道感染的表现。

不论是出口处感染还是隧道感染，均应到社区医疗中心或医院进行处理。处理的方法一般包括换药、清创、引流、留取分泌物或脓液进行微生物培养，可局部应用抗菌药物，如果有菌血症等全身感染表现，则需要全身应用抗菌药物。

从卫生经济学的角度，预防腹膜透析导管相关感染比治疗感染有更高的社会价值和经济学价值，所以腹膜透析患者应该重视导管出口处护理和隧道护理。

（张立国 王世浩）

依据《医疗废物管理条例》中对于医疗废物的定义：医疗废物，是指医疗卫生机构在医疗、预防、保健以及其他相关活动中产生的具有直接或者间接感染性、毒性以及其他危害性的废物。居家腹膜透析后产生的废物应不属于医疗废物范畴，对于这一点，中国香港卫生署也认为“患者居家进行透析治疗所产生的废物为家居废物（都市废物）”。

但由于接触了患者的体液，这些腹膜透析后产生的透析液、使用后的一次性医疗用品等有可能携带病原微生物，因此具有一定的感染传播风险，而且在腹膜透析中有可能用到注射器针头等锐器，如果处置不当，会引发垃圾处置人员的伤害，因此建议妥善处理腹膜透析后产生的废物。

居家腹膜透析结束后，应将引流出的腹膜透析液倒入马桶排放，马桶定时清洁消毒；发生腹膜透析相关腹膜炎时，引流液排放后及时消毒马桶。引流袋排空后将引流管打结形成密闭系统后放入生活垃圾中。使用后的注射器针头等建议放入硬质塑料桶（如饮料瓶）中，注意盛放量不得超过容器最大容量的70%～ 80%。由于针头易刺伤他人，建议尽量在复诊时带到医院作为医疗废物处理。使用后的纱布、敷料等其他废物置于垃圾袋密封包装，随生活垃圾一同处理即可。

（张立国 王世浩）

维持性血液透析患者由于机体免疫力下降，容易发生呼吸道及其他部位的感染，另外血液透析时动静脉内瘘穿刺造成的伤口、留置中心静脉导管以及上、下机过程中血路开放，都是患者发生血流感染的高风险因素。

发热可由感染性疾病引起，也可见于非感染性疾病。维持性血液透析患者一般抵抗力低下，容易发生感染性疾病、日常应重视预防。患者应适当运动，提高机体免疫力；医护人员应不断提高动静脉内瘘穿刺水平，以减少局部组织损伤；在患者上机和下机过程中严格遵守无菌技术操作原则，避免血液污染，缩短血路开放时间。

患者在血液透析间期一旦发生发热，应先为患者测量体温，并采取保暖措施。体温超过38.5℃时，给予物理降温，可用45%～ 50%的乙醇进行擦浴。物理降温效果不理想或者无效时可进行药物降温。使用退热药后应避免受凉发生上呼吸道感染，出汗较多者应口服补液甚至静脉补液以免虚脱。

患者在居家对症处理后应尽快到医院就诊，查明原因，进行治疗。

（张立国 王世浩）

维持性血液透析是终末期肾脏病患者得以生存的必要条件，根据血管通路使用的时间，分为临时性血管通路和永久性血管通路两大类。临时性血管通路包括：动静脉直接穿刺、中心静脉留置导管；永久性血管通路包括动静脉内瘘、移植血管内瘘。目前临床常用的血管通路有动静脉内瘘、中心静脉留置导管、聚四氟乙烯（PTFE）人造血管通路等。

动静脉内瘘血液透析患者在穿刺点敷料去除、穿刺点针眼完全愈合后可以正常洗澡；临时性非隧道式中心静脉导管患者不推荐淋浴和洗澡，以免导管和隧道受到污染发生导管相关感染而影响正常血液透析的进行，可以采用擦浴或其他方式进行个人卫生；对于永久性隧道式带cuff的中心静脉导管，cuff与组织愈合后患者可以进行淋浴，淋浴时应先将导管及皮肤出口处用无菌敷贴封闭，以免淋湿后导致感染，淋浴后及时更换无菌敷贴，防止淋浴水打湿和污染导管，导致导管相关感染发生的风险增加。推荐淋浴，禁止盆浴和池浴。最终是否淋浴，还应结合患者的实际身体状况，避免因淋浴发生感染、跌倒或其他意外事件。

（张立国 王世浩）

维持性血液透析患者身体抵抗力低下，有动静脉内瘘或血液透析用的中心静脉导管，这都是透析患者发生感染的危险因素。所以，血液透析患者出入公共场所还是需要采取一些必要的保护措施：①尽量减少不必要的进入公共场所。②必须进入公共场所时应佩戴一次性医用口罩；在冬季流感流行期间应佩戴医用外科口罩。③在公共场所内应选择通风良好的位置。④与他人保持至少1 m的社交距离。⑤尽量减少与公共场所环境物体表面的接触，意外接触后应按照六步洗手法进行认真彻底的洗手。推荐随身携带小装量手消毒剂以备必要时进行手消毒。⑥随环境温度的变化随时增减衣服，避免着凉感冒。

（张立国 王世浩）

血液透析患者由于尿毒症毒素作用、代谢性酸中毒以及因合并高血压而服用扩血管药物等因素均可以引起血管收缩功能减退、加之内皮细胞损伤而引起内皮细胞收缩能力降低，使得血管对损伤刺激的收缩反应不足，以及代谢产物等毒素作用引起血小板黏附和聚集功能低下而发生凝血功能异常等原因，尿毒症患者时常合并出血倾向，特别是创面、伤口处。因此，动静脉内瘘穿刺点渗血是血液透析后最常见的短期并发症，如不能妥善处理，可能会造成局部血肿、感染，甚至影响以后血液透析内瘘的使用。

动静脉内瘘穿刺点渗血应根据不同的原因采取不同的处理方法：①对于由于凝血功能障碍所致的内瘘穿刺点出血，应延长压力绷带的压迫时间，并相应延长止血贴或创可贴的使用时间。②对于止血压力绷带压力偏低所致的动静脉内瘘穿刺点渗血，应在严密观察内瘘远端动脉搏动的情况下，适当增加止血绷带压力，控制内瘘穿刺点针眼渗血。③对于止血棉块压迫位置不当或移位所致的穿刺点渗血，可在洗手并手消毒后，用手指压迫动静脉内瘘近端阻断血流的同时，立即调整止血棉块的位置，使之压迫于内瘘血管穿刺点所对应的体表部位，而非皮肤上的进针部位（有时这两个点可能会重叠），才能有效地制止动静脉内瘘穿刺点渗血。④居家对动静脉内瘘穿刺点渗血紧急处理后，应就近到社区医疗中心或开展血液透析的医院再次进行规范处理。

（张立国 王世浩）

血液透析用中心静脉导管的敷料更换是一项非常专业的工作，一般不推荐居家更换敷料。但如遇到大量渗血导致敷料已经湿透、敷料受到意外的大量污染或敷料完全脱落等特殊情况发生，不立即更换敷料可能会导致出血、感染等严重后果，并且患者又不能短时间内到达社区医疗中心或医院时，患者家属应立即更换敷料。

先揭去松动、移位或脱落的敷料，认真按照六步洗手法进行洗手，戴口罩，用消毒棉签以穿刺点为中心由内向外消毒两次，消毒范围的直径应＞15 cm，或根据敷料的尺寸，至少应大于敷料面积，待消毒剂自然干燥，然后戴无菌手套，将无菌纱布覆盖于穿刺点和导管之上，用胶布固定敷料。进行紧急的居家处理后还应到社区医疗中心或进行血液透析的医院进行规范的处理，以降低感染的风险。

保留中心静脉导管的血液透析患者，居家应常备独立包装的无菌敷料、胶布（橡皮膏）、碘伏消毒剂棉球、一次性无菌镊子、一次性口罩和无菌手套等材料。在更换敷料的过程中，非灭菌物品不得触碰导管的任何部位，更换敷料的房间应干净、整洁；现场应宽敞，减少在场人员数量。

患者和家属也应了解中心静脉导管的居家护理要点：①保留导管期间避免剧烈活动以防牵拉导管。②采用适当的休息体位。避免搔抓导管局部以免敷料松动和移位，甚至导管脱出。③穿脱衣服时尤其特别注意防止将导管敷料撕脱甚至造成导管脱落。④除非血液透析，居家期间不能将导管用作其他用途。

（张立国 王世浩）

创可贴的面积比较小，不能对血液透析用的中心静脉导管穿刺点和近段导管进行有效的覆盖，不能有效阻隔环境微生物的污染，因此不可以使用创可贴。

经隧道置入的带cuff的永久性中心静脉导管cuff与皮下组织愈合之后不需要任何敷料包扎。所以，这种情况下创可贴在血液透析中心静脉导管几乎无实用意义。

（张立国 王世浩）

维持性血液透析患者因免疫功能低下、营养不良、留置中心静脉导管、应用免疫抑制剂、动静脉内瘘穿刺等多种因素而容易发生感染。据国外资料统计，感染是导致终末期肾衰竭透析患者死亡的第二位病因。血液透析中心静脉导管相关感染包括：导管相关血流感染、导管出口感染和隧道感染。为了延长维持性血液透析患者的生存期和提高生活质量，尽早发现、及时控制感染就显得非常重要。

（1） 血液透析患者在非透析期间以及透析初期出现发热和寒战，不能用其他原因来解释，即可能为导管相关血流感染。经中心静脉导管进行血液透析患者应每日监测体温变化，血液透析过程中和透析间期有寒战和发热，体温高于38℃，同期无其他部位感染的征象，应首先考虑中心静脉导管相关血流感染，并及时到医疗机构进行进一步诊治。

（2） 导管出口感染是指导管出口周围2 cm内出现皮肤红、肿、痛及脓性分泌物或分泌物培养阳性。中心静脉导管血液透析患者居家期间出现置管部位肿痛或渗出，置管部位新出现任何不适和异常感觉，均应及时到医院请血液透析医师对中心静脉导管进行诊查，尽早发现导管出口感染，给予及时处理。

（3） 隧道感染一般是由于导管出口感染未能及时控制，沿隧道向内发展波及cuff，即为隧道感染。隧道感染常常会引起菌血症，通常需要拔出导管。对于经隧道置入的带cuff的永久性中心静脉导管保留导管期间，患者应知晓皮下隧道的位置，隧道走行的部位出现红、肿、痛，或出现新的任何不适，均应尽早到进行血液透析的医院进行诊查。一旦确诊，及早进行抗感染治疗，争取保留导管继续进行维持性血液透析。

（张立国 王世浩）

血液透析患者可以注射乙肝疫苗，以避免因血液透析而感染乙型病毒性肝炎。

终末期肾脏病血液透析患者因自身免疫功能缺陷、长期血液透析的血液暴露、贫血、营养不良和反复输血等原因，感染乙型肝炎的风险较高。为预防血液透析患者感染乙型肝炎，对未感染乙型肝炎的血液透析患者可以进行乙肝疫苗接种。但对于血液透析患者，传统的经肌内注射乙肝疫苗的方式诱导病毒血清转换效果并不理想，因此推荐四步免疫法，即分别于0、1、2、6个月时每次肌内注射40 μg疫苗，亦可改肌内注射为皮下注射。每年跟踪随访，检测疫苗应答情况。对于不产生乙型肝炎表面抗体或抗体水平低的患者，应查找原因，重复接种或加大疫苗剂量，具体接种方案应由血液透析科医师和（或）感染性疾病科医师做出决定。

医务人员应充分告之使用疫苗的利弊并建议其接种，最终是否接种乙肝疫苗，需要患者同意。

（张立国 王世浩）

一般情况下，乙型肝炎（简称“乙肝”）、丙型肝炎（简称“丙肝”）血液透析患者不需要与家属进行隔离。

乙肝和丙肝主要经血液传播，不会经呼吸道、消化道和日常接触传播，只有当输入乙肝或丙肝患者的血液时才会发生传播，乙肝、丙肝血液透析患者与家属之间不存在这种传播的可能性，不需要隔离。通常需要注意的是，当家庭成员有皮肤破损时应避免接触。

研究证实，乙肝、丙肝会通过性接触传播，所以乙肝、丙肝患者与配偶间应该进行性接触传播的隔离。最简便有效的隔离措施就是性生活时戴避孕套，禁止异常性行为，鼓励配偶注射乙肝疫苗进行预防。

（张立国 王世浩）

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