完善我国保险市场行为监管的政策建议

第四节　完善我国保险市场行为监管的政策建议

本节在借鉴IAIS的基础上,从保险消费者保护、保险中介监管、反保险欺诈三个方面提出了完善我国保险市场行为监管的政策建议。

一、保险消费者保护方面

(一)明确保险消费者保护的立法原则

在各国保险法和国际保险监管组织文件中,对监管目标的表述虽然不尽一致,但基本上包括三个方面,即:维护被保险人的合法权益,维护公平竞争的市场秩序,维护保险体系的安全与稳定。目前,我国保险立法尚未将保护消费者利益作为监管原则。由于保险具有极强的公共性,保护消费者的利益对保险市场的稳定运行具有举足轻重的作用。保险公司的客户来源于社会的各个层面,他们因面临同质的风险而通过投保行为形成了各类社会利益集团。为保证保险市场的稳定协调发展,很多国家的立法都将维护消费者权益作为立法目标。在这个目标的指导之下,可以引起全社会对保险消费者权益的重视,从而有效维护保险消费者的利益。相比较而言,我国现行立法并没有将保护消费者权益作为立法宗旨。立法既然没有将保险消费者的保护提升到一个很高的层次,就不容易在全社会形成一种共同的认识和观念,这也是侵害保险消费者权益的行为屡屡发生的一个重要原因。因此,在我国保险立法的修改过程中,应当考虑将保护消费者权益作为立法宗旨,从而从整体上提升保险消费者的保护水平。

(二)完善保险信息公开制度

保险市场存在严重的信息不对称,由于消费者对保险机构、保险产品的认知程度是极为有限的,导致其处于信息劣势地位。为了保护投保人的利益,必须让投保人享有知情权;投保人只有掌握足够的信息才能作出理性的选择。同时,立法和监管机关也有必要通过制定法律和监管规则,对供给者的行为进行必要的制约,让需求者尽量知情。完善保险信息公开制度的主要措施包括:

1.实行强制性的信息披露制度。考虑到保险消费者在信息方面的弱势地位,有的国家和地区建立了强制性的信息披露制度,要求保险公司和中介机构将事关消费者利益的重要信息定期公开,从而在相当程度上解决保险市场信息不对称的问题。例如,美国在保险市场实行强制性信息披露制度。美国制定了《消费者保险信息和公平法案》以保护投保人的知情权。同时,在美国境内营业的保险公司每年必须向保险监管机构提交公司财务审计报告和精算报告。保险监管部门定期公布保险公司的经营状况并提供查询服务。此外,美国还设有评级机构,评级机构把保险公司的财务信息转变成各种易于理解的等级以反映保险公司的财务情况。这些服务对于保险公司和投保人来说都是至关重要的。这些资料可供保险公司用于营销,也可供消费者参考。

我国保险监管机构应当逐步建立此类制度,从而使保险消费者在掌握更加充分的信息基础上选择经营者和保险产品,对保险经营者形成有效的监督和制约,更好地维护自身权益。

2.强化对保险消费者知情权的保护。对消费者权益的保护,需要特别强调保护消费者的知情权。我们认为,主要的工作包括:

(1)加强诚信建设。我国现行法律已经对保险消费者的知情权作出了明确的规定,但实践中仍然屡屡出现误导甚至欺骗消费者的现象。保险公司和中介机构敢于违反法律的规定从事这样的行为,一方面当然是因为违法的成本太低,法律不能对其行为形成强有力的外部约束;另一方面,则是保险公司和中介机构诚信观念薄弱,这是保险消费者的知情权屡屡遭到侵犯的内在原因。从一定程度上说,解决这一问题还需要从保险机构自身着手。因此,加强相关制度建设,增强保险业的诚信观念,仍然是我国保险监管机关的一项长期任务。

(2)要求保险机构建立相应的投保提示制度。对于事关人民群众利益、影响重大的险种(如人身保险、机动车辆保险等),保险监管机关应当要求保险公司和中介机构制定相应的投保提示制度。投保提示的内容应当根据险种的不同而分别制定,公开披露展业、承保、理赔的基本操作规程,并置备于经营场所,供消费者查阅,从而使消费者从投保开始就能够明白其在不同环节中应当享有的权利和承担的义务。

3.加强保单条款通俗化、规范化建设。长期以来,我国很多保险公司制定的保险条款存在专业性太强,普通消费者难以读懂或者读不明白的现象,这种情况在一定程度上遏制了人们购买保险产品的积极性,阻碍了保险业的发展。同时,许多保险公司也利用自己的专业优势,在保单条款中不合理地限制消费者的权利,缩小保险责任,严重损害了保险消费者的合法权益。为从根本上解决前述问题,必须从以下方面着手:

(1)推动保单的通俗化。制定保险条款时,应在符合有关法律法规的前提下,使保险条款在格式、语言、内容等方面简明易懂,便于消费者理解产品特点并根据自身需要选择适当的产品,这样,就有利于扩大保险覆盖面,使更多的人享受到保险提供的保障,切实保护好消费者的合法权益。

(2)推动保单的规范化。标准条款有利于消费者理解产品,提高保险监管效率,加强对代理人的管理。同时,对于减少理赔纠纷、节约消费者法律诉讼成本意义重大。参考国外的经验,建议从与消费者关系最紧密的产品入手,由保险行业协会组织保险公司和中介机构制定“行业示范条款”或“标准条款”为主要内容,妥当考虑消费者的合法权益。通过示范条款的制定,就可以使消费者能够将保险公司的条款与示范条款进行对照,从而对保险公司和中介机构的行为形成有效的制约,切实维护自身的合法权益。

(三)公平对待保险消费者

按照ICP25“消费者保护”的基本要求,监管机构应当要求保险公司和中介公平对待客户,注意客户对信息的需求。目前,我国立法在公平对待消费者的规定方面还很薄弱。在今后的保险监管中,保监会应当对此问题作出明确的规定:

1.要求保险公司和中介机构不得因消费者的地位、身份、民族、性别等因素而对消费者给予不平等的待遇。督促保险公司和中介机构加强对员工的培训,促使公司员工牢记客户至上的观念,以公平对待消费者的原则作为指导方针,并在展业、承保、理赔等诸环节贯彻这种理念。为此,保险公司和保险中介机构必须提供必要的信息,使消费者能够在掌握充分信息的基础上作出独立决定。

2.通过有计划地督促保险公司、保险中介机构及其员工遵守法律和强制性标准,以防止损害消费者经济利益的做法。同时,要制定相应的规定,明确保险公司及中介机构不公平对待保险消费者的法律责任,确保出售的保单满足消费者的合理要求。当然,保险监管机关也要采取措施,督促保险公司和保险中介提供可靠的售后服务。

3.借鉴国际上消费者保护的经验,鼓励保险公司和保险中介同消费者组织合作,制定和实施符合保险商业惯例的消费者保护守则,以确保充分保护消费者。同时,消费者因接受保险服务而受到损害时,应当能够通过快捷的途径,使得消费者能够及时从保险公司或者保险中介获得合理赔偿,这也是公平对待消费者的一项重要内容。

4.及时向消费者提示境外保险信息,对于类似于地下保单这样的违法行为,一方面要加大打击的力度,维护消费者的合法权益,另外也要做好预防工作,通过及时向消费者提示境外保险信息,提高消费者的防范意识。

(四)建立专业化的保险纠纷解决机制

根据我国《消费者权益保护法》的规定,消费者和经营者发生权益争议的,可以通过下列途径解决:一是与经营者协商和解;二是请求消费者协会调解;三是向有关行政部门申诉;四是根据与经营者达成的仲裁协议提请仲裁机构仲裁;五是向人民法院提起诉讼。这五种途径共同构成了我国现行消费者纠纷解决的多元化机制。在2005年的全国保险工作会议上,保监会主席吴定富指出,要积极探索建立保险合同纠纷快速处理机制,为被保险人提供简便的纠纷调解服务。我们认为,建立专业化的保险纠纷解决机制应当加强以下两个方面的制度建设:

1.建立专业化的保险仲裁机制。从国外的经验来看,运用仲裁机制解决保险合同纠纷,是一种比较好的纠纷解决方法。其原因主要是:①仲裁庭组成人员一般都是保险和法律领域的专家,各方面素质较高,而且依据仲裁法和仲裁规则的规定,纠纷当事人双方有权选择自己信任的仲裁员审理、裁决自己的案件,这就便于把懂法律、懂保险专业、品行高尚、办事公道的仲裁员选为自己案件的仲裁员。②由于仲裁实行一裁终局的制度,这样可以尽早地使案件得到解决,避免因诉累造成的人力、财力、物力的过度损失。③仲裁机构由于是由当事人选定的,而且程序相对灵活、便捷,远不像诉讼那样使双方当事人处于一种针锋相对、势不两立的位置,双方当事人有更多的和解机会。④仲裁案件除双方当事人要求或同意公开审理的以外,一律不公开进行,这就可以减低保险人的名誉损失,维护我国保险业的良好信誉,扩大保险业务。

考虑到仲裁方式在纠纷保险纠纷方面的便捷和高效,我国应当更进一步发挥仲裁积极作用。保险监管机关可以会同相关仲裁机构,组建专业仲裁庭,就保险纠纷的仲裁解决方式展开试点,在成熟的基础上全面展开。

2.建立独立的专业裁决机构。在解决保险纠纷方面,传统的纠纷解决机制具有很多局限。这是因为保险是专业性较强的行业,只有法律方面的知识,并不能完全胜任保险纠纷的裁决者。从国外的实践来看,为了弥补传统纠纷解决机制在专业性方面的欠缺,往往建立专业化的纠纷解决机制,从而更加妥当地处理保险纠纷,更好地维护消费者的权益。

以英国为例。1981年,英国嘉定、皇家和保众等3家较有影响的保险公司发起成立了保险投诉调查局。参加者是各大保险公司,其目的是公平、快速及采用非法律的渠道来解决普通消费者与保险机构的纠纷。至1996年,该机构共有会员单位390多家,主要职责是负责客户对会员公司的投诉,成立至今已裁决了约70000件案子。^[15]

我国应当借鉴这些做法,在适当的时候建立此类由业界人士组成的独立的纠纷解决机构。初步的设想是:在保监会的规划和引导下,通过保险行业协会的组织和协调,建立由保险公司参加的纠纷解决机制。该机构的定位既不是监管者,也不是行业协会或者消费者协会,而是一个完全中立的机构。该机构对消费者与保险公司的保险合同纠纷进行裁决。对于消费者而言,他们可以接受裁决结果,也可以不接受裁决结果而诉诸于其他法律途径,直至向法院提起诉讼。对于保险公司而言,则应当居于一个消极的地位,即:如果消费者接受裁决结果,保险公司必须执行。通过建立这样的机制,可以提高保险纠纷解决方式的专业化水平。

二、保险中介监管方面

保险中介在世界上已经有上百年的历史,而在我国却仍然是一个幼稚产业。从国外的情况来看,保险中介对于保险业的规范和发展作用巨大。近年来,我国保险市场得到了很大的发展。参照ICP24提出的保险中介监管的要求,完善我国保险中介监管的具体措施包括:

(一)保险中介监管应以维持市场信心为目标

保险中介监管的目标是保护消费者的合法权益。在保险监管过程中,要突出对投保人、被保险人利益的保护,重点针对保险中介机构经营过程中的关键环节,增加和完善了有关管理措施,明确投保人的相关知情权等。同时,在保险中介的竞争过程中,也要强调公平竞争和有序竞争,防止恶性竞争和破坏性竞争,树立保险中介的良好市场形象。

(二)构建合理的保险中介主体结构

按照ICP24的要求,监管机构或其他有关机构必须有权对未经批准或注册的从事中介活动的个人或实体进行处理。这一要求实际上是对市场准入问题的规定。我们认为,保险监管机构按照ICP24的要求对保险中介进行执照和资格管理时,既要遵循市场化的原则进行审批,同时也要注意发挥保险监管的调控职能,通过提出专业化、规范化等要求,严格市场准入条件、程序,促进保险中介市场主体结构趋于合理。这包括以下几方面:

1.推动专业保险中介机构的发展。这是推动保险中介发展的一个重要方向,是保险代理机构、保险经纪机构、保险公估机构未来发展的趋势。专业中介机构具有专业性、规范性的特点,有利于提升保险中介的整体水平,使保险中介在一个较高的层次上得以发展。保险监管机关要通过对专业中介机构的行政审批关,进一步完善市场准入条件,完善市场退出机制,为专业中介机构的发展创造更好的市场发展环境。根据不同专业中介机构的特点,严格市场准入条件,给予必要的政策支持,引导专业中介向专业化、职业化发展。积极推进分类监管试点,鼓励发展内控健全、管理规范的专业中介机构,在市场上形成较为明显的导向效应。

目前,国内部分保险公司正在将经营重点逐步转移到产品开发、风险管理、资金运用等方面,展业、理赔等职能将逐步分离给专业的中介公司,这为保险中介的发展创造了条件,同时也对保险中介的专业化发展提出了更高的要求。例如,国内汽车专业保险公司——天平汽车保险公司首创分销、核赔外包的经营模式:不建立自己的营销队伍,改由代理和经纪公司销售产品,将定损核赔职能外包给公估公司。这种专业化的分工客观上要求保险中介更加专业。

2.规范兼业代理机构。兼业代理机构具有主业优势,贴近市场,保险业务资源直接,展业成本低,这些特点是兼业代理业务发展的独特优势,对保险业的发展有着重要的作用。目前,我国的保险兼业代理机构进一步趋向集中,银行、邮政、车行三类兼业代理机构数量占兼业代理机构总数的88%,实现保费收入占兼业代理总保费的82%。^[16]然而,在兼业代理的发展过程中,也出现了无序竞争、管理混乱等情况,损害了兼业代理的健康发展。因此,保险监管机关应当对兼业代理实行严格的资格审核,清理业务规模小、规范性差的兼业代理人,从而保证兼业代理质量,使兼业代理真正成为与其主业相关的高质量的代理,更好地发挥代理作用。在此过程中,保险公司也应承担对代理人进行管理的责任,并建立一套适应公司业务发展和监管部门要求的机制。例如,要求保险公司定期报送对兼业代理机构的培训情况,包括培训内容、时间、培训效果等。此外,保险监管机关还必须加强日常检查,要求保险兼业代理机构建立业务台账和完善的会计制度,按要求填写代理公司监管报表。保险监管机关也可以定期不定期地抽查代理人业务情况,发现问题及时处理。

3.进一步改革保险营销员制度。我们认为,专业保险代理公司是保险营销的发展趋势。通过成立规范运作的专业保险代理公司,可以将现有的保险营销员的身份转变为代理公司的员工,代理公司要同职员签订劳动合同,职员相应地享受国家规定的劳动保护和社会保障。这样,就使得保险营销员有强烈的归属感,从而有效地克服原来体制下营销员身份不明确、收入不稳定、行为不规范的现象。

4.建立完善的市场退出机制。尽管ICP24没有在市场退出方面提出具体的要求,但考虑到市场准入和市场退出机制只有共同作用,才能达到完善中介市场主体结构的目的,因此,保险中介退出机制应当在保险中介监管中占有重要的地位。具体来说,在保险中介机构退出制度方面,可由监管部门和行业协会依法制定出强制退出条件和自动退出条件,对违法违规经营行为加大处罚力度,直至强制关闭,加大其违规成本,以维护保险市场的正常秩序。

(三)不断提高保险中介的专业水平

按照ICP24的要求,保险中介机构应当专业和勤勉。从我国保险中介的发展现状来看,要提高中介的专业水平,还需要做好以下几个方面的工作:

1.必须加强专业资格管理。为提高保险中介的整体素质,许多国家的保险监管制度都规定了保险中介行业的资格考试和资格审查制度,以确保保险中介机构及其从业人员的业务水平和专业能力。我国保险中介方面的资格考试制度还处在初创时期,应该借鉴发达市场经济国家和地区的成熟做法,优化考生来源结构,不断健全保险中介资格考试体系,加强资格管理,不断提高保险中介机构及从业人员的整体素质。

2.加强对从业人员的在岗培训。从其他国家和地区保险中介监管制度来看,都十分注重对保险中介的在岗培训工作。例如,在我国香港地区,从事保险中介的人员,必须进行持续专业培训,每年都必须完成15个学分的持续专业培训任务,否则就丧失从业资格。在培训内容的划分上,保险监管机关也有非常详细的要求。^[17]保险监管机关应当引导保险中介机构制定详细、规范、循序渐进的再培训计划,在岗培训可以通过有保险培训资格的社会中介组织或院校协办,也可以由保险中介企业自行培训。在岗培训应对课程、学时、学期都进行明确规定,从而帮助员工扩大知识面,尽快熟悉保险经纪的程序、规则及惯例,同时了解其他国家和地区的成熟技术及经验,为保险市场提供专业的服务。

(四)建立健全相应的客户保护机制

按照ICP24的要求,保险监管机构应当要求中介维护客户利益。从我国保险中介发展存在的问题来看,还需要在以下几个方面进行努力:

1.进一步完善保险中介的执业行为守则。保险中介机构直接面向社会公众,服务质量和信誉极为重要。这就要求必须有严格的内部管理和执业规范。这既是保险中介机构自身生存发展的需要,也是维护市场秩序和保护投保人和被保险人利益的需要。在我国保险中介的监管中,保险监管部门、中介协会及保险公司应当共同努力完善包括中介人的业务范围、执业规则和行为准则及惩罚规则在内的各种行为规范并确保严格执行。目前,保监会已经发布了《保险代理从业人员职业道德指引》、《保险经纪从业人员职业道德指引》和《保险公估从业人员职业道德指引》等三个指引性文件及其他相关的管理规定。以此为基础,要进一步加强对保险中介的诚信教育,强调诚信是保险中介的立业之本、生命之源,大力倡导诚信理念,牢固树立诚实守信的道德规范和执业操守。保险监管机关应当结合执业证书注册登记、年检、高级管理人员任职资格审核和其他相关工作,建立保险中介和高级管理人员的诚信档案,完善保险市场诚信评估制度,在一定范围内定期公布有严重失信行为的案例,通报处罚情况。

2.建立保险中介机构资信评级制度。对保险中介机构的资信评级,可由社会上权威的资信评估机构业进行。评估的重点应围绕企业信誉,包括高级管理人员的素质,侧重从业人员的专业技术能力、履约情况、业务量、市场占有率、道德品质、被处罚情况等方面来进行评价。在保险中介机构资信评级制度初步建立后,还要建立相应的配套制度,加大对恶性竞争和失信行为的惩戒力度。

3.完善保险中介机构的公司治理结构。保险中介机构要有科学的法人治理结构,才能确保保险中介机构内部建立相应的责权利制衡机制,促进保险中介机构的健康发展。为促进保险中介机构加强法人治理和内部控制建设,防范经营风险,提高专业化运作水平,保监会制定了《保险中介机构法人治理指引》(试行)。今后,我国保险监管机关还需要继续加强保险中介结构公司治理结构建设,总体目标应当是:按照现代企业制度的要求,健全组织框架,董事会、监事会和管理层切实各负其责,确保公司有效运转;要有完善的规章制度和有效的内控机制,形成一套覆盖公司业务和管理各个环节的规章制度体系,确保公司内部责权分明、平衡制约、规章健全、运作有序,为建立规范经营、公平竞争的保险中介市场奠定基础。^[18]

(五)进一步提高监管的有效性

按照ICP24的要求,保险监管机关应当有一定的处罚手段,从而对保险中介机构的违法行为予以及时处置。我国现行立法在这方面已经有了很好的做法。今后,保险监管机关还要继续采取现场和非现场监管措施,督促保险中介机构建立完善的法人治理和内控制度,对危害被保险人利益、扰乱市场秩序、危害保险体系稳定的误导、欺诈和恶性竞争行为,进行严肃查处。需要注意的是,进一步加强保险中介监管还需要借助于行业自律。保险行业协会是保险企业自律性的组织,主要是充分发挥其监督网络密集、信息灵通、反应迅速的优势,弥补政府宏观监控和保险公司微观管理的不足,通过市场和同业舆论对保险中介行为加以调节和引导。世界各国都十分重视运用行业自律组织来实现对保险中介机构的管理。美国设有相应的行业自律组织,如全国人寿保险协会、美国特许人寿保险经销商等,美国政府十分注重运用这些自律组织来实现对保险中介机构的管理。自律组织不仅通过制定一系列的行业自律条例及守则对中介机构的业务专业水平、销售职业道德、日常行为规范等方面进行约束,还负责对保险中介机构从业资格的审查、考试的组织、佣金的管理等。^[19]为了维护保险中介团体的利益,建立平等有序的竞争环境,我国保险监管机构应当推动保险中介建立有效的行业自律机制,加强自我管理和自我约束。行业自律的具体方式如:制定保险中介行业发展的长期目标和短期目标,制定共同遵守的职业道德规范,促进保险中介的教育和培训,制定、颁布保险代理行业发展的指导性建议,为会员提供咨询服务等。

三、反保险欺诈方面

从总体上看,我国有关保险“欺诈”的规定与做法与IAIS的要求差距较大。根据IAIS关于欺诈的规定,借鉴其他国家和地区的反保险欺诈立法和实践,我们就防范和打击保险欺诈的具体措施提出如下建议。

(一)积极推动反保险欺诈法制建设

目前,我国虽然在《保险法》、《刑法》、《关于惩治破坏金融秩序犯罪的决定》等法律中有关防治保险欺诈的规定,但过于简单、笼统,可操作性差。在实际生活中,由于保险欺诈行为具有相当大的隐蔽性,司法机关追究欺诈行为的情况并不多见,很多保险公司即使发现了保险欺诈行为,也常常是以解除保险合同、不承担赔偿责任等方式来处理的。因此,保险监管机关应当推动立法机关积极研究反保险欺诈立法,制定更加具有可操作性的相关法律,使防治和惩罚保险欺诈犯罪的法律体系更加完善。

而在更为详细的反保险欺诈立法出台之前,保险监管机关应当推动行业内的反保险欺诈法制建设。通过发布《反保险欺诈管理办法》,提高保险业对保险欺诈的认识,并就反保险欺诈的一般问题进行规定,包括:保险欺诈的界定、监管机构的角色、保险欺诈的识别、内控制度、数据库和信息共享建设、报告和查处、与司法机关的合作等。通过在保险行业内部积极进行反欺诈的实践,可以不断积累经验,指导整个保险行业的反保险欺诈工作。

尤其应当指出的是,加大司法惩戒的力度对于反保险欺诈具有重要的意义。司法机关根据相应的法律规定,执法必严、违法必究,对保险欺诈行为予以严厉查处,是遏制保险欺诈的重要途径。由于保险案件比较复杂,技术性强,涉及的专业知识相当广泛,这就要求执法人员除了具有扎实的法律功底,还要有全面的保险知识及相关知识,这样才能准确判断事实,对违法行为进行有力的制裁。但目前我国的司法人员中,既懂法律又懂保险的人很少,对不少保险案件难以作出准确的裁判,这给了保险欺诈以可乘之机。因此,不断提高司法人员的素质是增大惩罚成本的重要途径。

(二)建立高效的反保险欺诈信息平台

在反保险欺诈问题上,加强保险同业合作是十分必要的。从国际经验来看,保险欺诈正呈现出专业化、集团化的趋势,很多保险欺诈行为,仅靠保险业是难以对其进行防范和制裁的。因此,在很多国家和地区,保险监管机关都积极推动保险行业共同采取反欺诈行动,在此基础上,推动与其他执法机构的合作,共同应对保险欺诈行为。然而,所有的这些反欺诈活动,都必须首先搭建一个反保险欺诈信息平台,从而提高联合反保险欺诈行动的效率。

目前,美国、欧洲各国都已相继建立专门的组织,建立了相应的信息共享平台。例如,英国保险人协会(Association of British Insurers,ABI)从1994年起,组建了“理赔与承保交换网”。荷兰早在1986年就开始运作一家专业登记协会,并启动“有效用的中央信息系统计划”。该计划由荷兰保险协会提供的固定金额和以成员公司保险费收入为基础计算的会费资助。该协会唯一的任务是建立一个中央赔款资料基地,以供会员公司查询。通过该系统的运作,至少可以避免损失的十分之九。^[20]

我们认为,我国的反保险欺诈行动同样需要搭建这样的信息共享平台。在建设信息共享平台的过程中,保险监管机关和保险行业协会应当发挥主导性的作用,将保险企业组织起来,将有关保险欺诈的信息资源进行共享,建立全行业的保险赔案数据库,建立保险欺诈者黑名单公布制度。此外,还可以考虑建立相应的警示系统,以便保险公司随时掌握可能发生的保险欺诈行为。当然,对于某些属于商业秘密或涉及他人隐私的数据或信息,还应当附加保密的要求,保险公司不能随意从数据库中获取资料,保密的信息只有在保险公司进行保险欺诈调查时,才能通过反欺诈机构进行查询。

从国外保险业的发展来看,欺诈伴随于保险业的发展过程。通过保险行业的联合行动,建立和完善相应的反欺诈信息平台,在保险经营活动的不同阶段,为保险公司的识别和防范欺诈行为提供相应的参考依据。在投保阶段,可以识别投保人是否与多个保险人签订了欺诈性保险合同或者是否存在身份虚假、多次投保的情形;在理赔阶段,可以用来识别可疑索赔、重复索赔等。

(三)发挥保险监管机构的反欺诈功能

1.组建反欺诈机构。目前,保监会还没有建立相应的反保险欺诈机构。从长远来看,这种状况对于统合保险业反欺诈资源、提供反欺诈指导是极为不利的。从国际经验来看,反保险欺诈要取得成功,应当有一个统一的指导机构,从而联合保险业界、警方等方面的力量。保险监管机关或者保险行业协会比较适合担当这样的领导或指导职责。

例如,英国1995年成立了全国范围的反保险欺诈办公室,它实际上是设立在英国保险协会公关部内部的3人办公室。反欺办直接向协会理事会报告,其经费由协会拨付,而协会的经费来源于会员认缴的会费。反欺办还管理着一项小额基金,专门用于寻求警方帮助时的费用支出;该项基金来自于非寿险公司按其保费收入一定比例的捐款。反欺办除与各保险公司经常接触外,还与警方以及社会保障部、福利局、移民局等政府部门保持联系,以共同解决反保险欺诈问题。^[21]

又如:为了控制保险欺诈的增速,美国大多数州已经建立了保险欺诈局。保险欺诈局是州法律执行机构,大多数建立在各州保险署之中。当调查者接到保险欺诈报告后,开始进行调查。强制性的保险人欺诈计划要求保险公司建立一个反欺诈的纲要,有时还要求设立特别的调查机关,以识别欺诈的作案手段。强制的照片检查法要求保险人或他们的代理人对每一台所保车辆进行拍照,以防止不存在的车辆进行投保,并以此报告车辆被盗,骗取保险赔偿金。在保险监管部门设立专业的反欺诈机构与在中央银行设立专门的反洗钱机构一样,其目的一方面在于打击犯罪,另一方面在于消费者教育。通常情况下,美国的反保险欺诈局平均拥有31名员工,68%的人员是专门的调查专员,平均用于反保险欺诈的预算是420万美元左右,每年经反保险欺诈局调查处理的欺诈案件大约在8万件左右,反保险欺诈局已经成为美国反击保险欺诈的一条重要防线。^[22]

设立这样的机构对于反欺诈工作具有很重要的作用。以加拿大为例,该国于1973年成立保险犯罪防范局后,每年拒赔的欺诈性索赔达500万加元。^[23]

目前,各种反保险欺诈的国际合作也正在深入发展。例如,国际反保险诈骗协会(International Association of Insurance Fraud Agencies,IAIFA)就是一个旨在缔造更为健康及安全的商业环境以促进国际保险业发展的国际机构。1986年年初,该会仅有北美洲的几个成员,现在已经发展成一个拥有28个国家和地区成员的国际组织。其成员包括监管当局、执法机关、保险公司和其他打击保险诈骗的机构。

为了有效防范和制裁欺诈行为,建议保监会借鉴国外反保险欺诈的经验,设立专职反欺诈的部门。该机构建立初期,可以考虑将其下设于法律部门,以后根据其工作情况逐步独立出来。反欺诈机构的主要职能是:

(1)起草相关反欺诈制度,进行反欺诈宣传,发布反欺诈指导文件。

(2)指导保险公司的反欺诈工作。督促保险企业加强反欺诈工作;自行或者与保险行业协会合作建立全行业保险欺诈数据库;为保险公司提供反保险欺诈培训机会;举办反保险欺诈研讨班,介绍破获欺诈案件的成功经验,推广防范欺诈和调查的方法等。

(3)推动保险业的反欺诈信息共享。通过建立保险业与司法机关、其他机构的信息共享机制,可以使保险公司能够共享信息,及时发现和减少骗保骗赔行为。

(4)实施反欺诈调查。配备一支专业调查队伍,接受社会公众对保险欺诈案的举报;对涉嫌欺诈的行为进行初步调查;赋予保险监管机构一定的执法权,反欺诈机构可以进入保险公司理赔、承保交换数据库;配合政法机关,对于构成犯罪的欺诈行为进行严厉制裁。

2.加强与其他行业的合作。保险欺诈正由个体向有组织、有预谋的集团化方向发展。1995年,英国保险人协会通过与英国警察总局、保险公司、政府部门、各类社会团体反复磋商,牵头成立了“犯罪和欺诈防范办公署”。办公署是一个由51家警察局和430家保险公司组成的联合体。它充当了保险公司之间,以及保险公司与其他社会组织之间的联络中心。^[24]

而在美国,国家保险犯罪局(National Insurance Crime Bureau)则是一个由1000多家财产保险公司支持的一个非营利性组织。该组织同保险公司以及执法部门进行合作,从而促进对保险犯罪行为的识别、侦查和起诉。^[25]

保险监管机构应当协调不同机构机关的关系。指导保险行业协会、保险学会、保险公司、保险理论界人士及政府的相关执法部门共同发起成立,并与其保持密切联系。开展反保险欺诈的全国性合作和国际合作,有效配置反保险欺诈资源。随着保险欺诈的跨国骗赔案件日趋上涨,我国保险行业有必要加强与其他国家保险行业的联系,互相交流经验与合作,共同防范保险欺诈。

(四)建立反保险欺诈的内部监控机制

1.加强资信和承保调查。在反欺诈工作中,要首先强调保险公司对保险欺诈的预防。保险监管机关对保险公司提出要求,督促保险公司加强对投保人、被保险人的资信调查和保险标的的核实工作。保险公司在承保前应该对保险标的以及被保险人作审核,对保险标的可能遭遇的风险、损失程度以及被保险人的品德、资信、以往保险历史、保险需求的适合程度等加以仔细审核。在审核有欺诈嫌疑的投保要求时,保险公司内部可以会同承保、法务或者专门的反欺诈部门,按程序对风险进行多次识别、评估和筛选,以便有效控制欺诈风险。

2.提高理赔质量。理赔是保险经营活动中又一重要环节,直接关系到保险当事人的切身利益和保险公司的社会声誉。理赔也是能发现保险欺诈的重要环节,因为保险欺诈最终目的是为了骗取保险金。为此,保险公司要建立规范的理赔制度,确保各司其责,互相监督,严格防范,提高理赔质量。当投保人就标的损失向保险人索赔时,如果有欺诈嫌疑,保险人应通过有关机构立即进行查询,并采取相应的措施,如:及时搜集证据;派人调查;在涉外保险关系中,还可以委托国外律师起诉对方欺诈;通过法律进行诉前和诉讼保全;请求当地警方协助。对于理赔中发现的欺诈行为,要及时决定应对的策略,如果仅仅是拒赔,则可以由反欺诈部门作出认定,理赔部门作出决定。如果需要追究刑事责任,则需要通过反欺诈部门向公安机关及保险监管机关内设的反欺诈机构报案,对保险欺诈行为予以追究。

3.设立专职反欺诈机构。在国际上,为了应对不断增加的保险欺诈行为,保险公司往往在内部设立反保险欺诈部门。从美国保险的情况来看,大多数州都要求保险公司在其理赔部门中下设专门的特别调查部(Special Investigation Unit,SIU),并聘请退休警官、医生等从事专门调查工作,对反保险欺诈起到了很大的作用。在我国反欺诈制度建立的过程中,保险监管机关应当借鉴这些经验,要求保险公司设立专门的反欺诈机构或者专职反欺诈人员。

4.充分利用外部专业资源。在市场经济发达的国家和地区,保险公司在理赔过程中往往采取与专业调查机构进行合作的办法处理保险欺诈行为,由于专业调查公司有着较强的调查能力和优势,可以在整体上提高保险公司反保险欺诈的能力。例如,成立于1989年的MJM调查公司是目前全美最大、最知名的保险调查公司,其业务包括保险赔付的调查、对保险公司特别调查部(SIU)培训、接受咨询以及出售反欺诈软件等,接受调查的对象主要集中在保险欺诈比较集中的领域。为了更加有效地打击保险欺诈行为,我国保险监管机关应当鼓励保险公司在必要时,利用外部的专业资源。保险公司既可以采取聘请相应学科的专家组成外部智囊团,也可以将一些投保人资信评估、保险事故疑点调查等外包出去,请专业的调查机构进行处理。

【注释】

[1]吴定富主编:《中国保险业发展改革报告(1979～2003)》,中国经济出版社2004年版。

[2]王江云、谢次昌:《消费者的法律保护问题》,法律出版社1990年版;张贤钰:《市场秩序法律制度》,浙江人民出版社1997年版。

[3][日]目正田彬:《经济法的性格与展开》,日本评论社1972年版。

[4]参见《消费者权益保护法》第7～15条。

[5]皮曙初:《保险业骗保骗赔严重反欺诈难离专业化与合作》,载新华网湖北频道2005年11月24日。

[6]皮曙初:《保险业骗保骗赔严重反欺诈难离专业化与合作》,载新华网湖北频道2005年11月24日。

[7]陆爱勤:《保险欺诈及其防范》,《政治与法律》1999年第6期。

[8]陆爱勤:《保险欺诈及其防范》,《政治与法律》1999年第6期。

[9]吴定富主编:《中国保险业发展蓝皮书》(2004～2005),中国广播电视出版社2006年版。

[10]中国保险监督管理委员会保险中介监管部:《二○○五年保险中介市场发展报告》,中国保险监督管理委员会网站。

[11]中国保险监督管理委员会保险中介监管部:《二○○五年保险中介市场发展报告》,中国保险监督管理委员会网站。

[12]中国保险监督管理委员会保险中介监管部:《二○○五年保险中介市场发展报告》,中国保险监督管理委员会网站。

[13]中国保险监督管理委员会保险中介监管部:《二○○五年保险中介市场发展报告》,中国保险监督管理委员会网站。

[14]王友主编:《中国保险中介发展报告》,中国财政经济出版社2005年版。

[15]刘阳:《保险合同纠纷解决机制:专业化是上策》,《金融时报》2005年7月4日。

[16]王友主编:《中国保险中介发展报告》,中国财政经济出版社2005年版。

[17]刘春才:《论中国保险业的素质监管——香港保险中介人素质保证计划的启示》,《中国保险管理干部学院学报》2004年第5期。

[18]孟龙:《中国保险中介的发展方向与监管目标之浅见》,《中国金融》2001年第1期。

[19]丁爱华:《论金融生态视角下保险中介机构监管模式的完善》,《南京审计学院学报》2006年第1期。

[20]徐文虎、张仁英:《保险欺诈与反欺诈:永无止境的斗争》,《上海保险》2001年第8期。

[21]孟昭亿:《防范保险欺诈,加快制度建设》,《金融时报》2004年8月5日。

[22]张颖:《保险欺诈多政府护航难》,《国际金融报》2004年10月22日。

[23]关浣非译著:《保险欺诈》中国检察出版社1992年版。

[24]徐文虎、张仁英:《保险欺诈与反欺诈:永无止境的斗争》,《上海保险》2001年第8期。

[25]National Insurance Crime Bureau(accessed first,May,2006).