保险市场行为监管的理论概述

第一节　保险市场行为监管的理论概述

理论为实践之指南。为了更加透彻地分析IAIS的保险监管准则,理性地总结我国市场行为监管的成功与不足,就有必要首先讨论保险市场行为监管的基本理论,从而为进一步探讨奠定相应的理论基础。为此,本节从保险消费者保护、保险中介、保险欺诈等三个角度,对保险市场行为监管的基本理论问题进行了讨论。

一、保险消费者保护

(一)消费者运动与消费者保护法

现代消费者权益保护法的诞生与世界性的消费者运动有着必然的联系,而消费者运动则可溯源于消费者问题。所谓消费者问题,即是消费者在商品交换中权益受损害的问题。消费者问题并非人类历史上的普遍现象,而是人类社会发展到市场经济阶段才产生的特有现象,它是市场经济的必然产物。

消费者问题的产生,源于人们对价值规律的扭曲使用。在商品经济形态下,价值规律起着普遍的支配作用。价值规律的作用是通过价格围绕价值上下波动来实现的。生产者的盈利状况取决于个别劳动时间与社会必要劳动时间之对比。在正常情况下,生产者、经营者可以通过不断改进劳动生产率,采用先进的机器设备以降低成本,把实际耗费的劳动量降到社会必要劳动时间以下从而获利。然而,生产者、经营者与消费者是不同的利益实体。这体现为,消费者希望以最低的价格获取最多物美价廉的商品,而生产者、经营者则希望以最低的成本获得最高的利益。从理论上讲,生产者、经营者应当通过改进劳动生产率等方法来降低生产成本。但是,在很多情况下,生产者、经营者却禁不起利益的诱惑,无视商人的基本道德准则,采取不正当的的手段(如掺杂使假、短斤少两、偷工减料等)获取利润,损害消费者利益,这就产生了消费者利益受损的问题。学者们对此认识基本一致。^[2]

在高度发达的商品经济社会中,消费者缘何沦为被剥削之弱者?学者论述了个中原因:其一,消费者之经济力微弱。其二,消费者欠缺商品知识。其三,基于人性之弱点。消费者在购买商品时,依个人爱好、虚荣心及侥幸心理选购商品,以满足其欲望,故不具有经济上的合理性,易为厂商所利用。其四,消费者缺乏组织。由于这些原因,消费者处于强大的资本力面前,乃呈现显著无力化的状态。^[3]

在第二次世界大战以后,广大消费者日益认识到这种弱者地位。但是,单凭个别、分散的消费者力量显然无法同有组织的经营者相对抗,消费者必须团结起来,以团体的力量来矫正生产者、经营者与消费者之间利益的不平衡,才能更好地维护自身权益,争取社会公正。于是,消费者开始组织起来,同损害消费者利益的行为进行斗争。这正是消费者运动产生的根源。

消费者运动最早产生于美国。1898年,全世界第一个消费者组织在美国纽约成立。1936年,美国消费者同盟建立,同盟主张对产品进行公正检验,并向市民提供情报,得到广大消费者的支持,其影响日益增大。第二次世界大战以后,受美国消费者运动的影响,各种反映消费者利益和要求的组织,在一些发达国家相继出现。1960年,国际消费者联盟组织宣告成立,消费者运动更加活跃并发展为一种全球性的社会现象。目前,全世界已有300多个消费者组织在开展活动。消费者运动的宗旨之一,是通过建立消费者组织,对消费者在购买商品和接受服务时的合法权益提供社会保护。

在消费者运动蓬勃开展的同时,国家也开始介入消费者保护,制定了完整的消费者权益保护法律制度。例如,在美国的《联邦贸易委员会法》、《商业管制规则》、《马克尤逊——摩西保护法》、《消费者信贷保护法》、《消费者租赁法》等消费者法律保护制度中,对消费者的控告、产品责任、质量标准、诉讼规则、法律责任等作出了详细的规定;日本则在《消费者保护基本法》、《食品卫生法》、《关于禁止私人垄断和确保公平交易法》、《不正当竞争防止法》、《分期付款销售法》等法规中,对消费者提供从卫生、安全、计量、交易到商标、标识等全方位的法律保护。消费者运动的兴起亦引发了国际间的消费者保护立法。例如,1985年,联合国大会一致通过了《保护消费者准则》,敦促各国采取切实措施,维护消费者利益。

保障消费者权利是消费者保护法的核心内容。在世界上最早明确提出消费者权利的是美国前总统肯尼迪。1962年3月15日,肯尼迪在向国会提出的一份国情咨文中提出了消费者的四项权利:①有权获得商品的安全保障;②有权获得正确的商品资料;③有权自由决定对商品的选择;④有权提出消费意见。以后,这四项权利逐渐为世界所公认,成为各国消费者组织的奋斗目标。肯尼迪总统的“四权论”在实践中不断得到发展。1969年美国总统尼克松在“四权论”的基础上补充增加了消费者的“求偿权”,将消费者权利增加为五项;欧洲《消费者保护宪章》提出了消费者的五项权利;国际消费者组织联盟则提出了消费者有如下权利,即:生存权、平价权、选择权、安全权、知情权、求偿权、获助权、教育权、环境权等。

我国在计划经济体制时期,对经济实行大一统的集中管理,限制商品经济的发展,消费水平不高,社会生活中长期存在的问题是消费品短缺,消费者问题并不突出,消费者运动没有发展起来。随着市场经济的发展,人民的物质生活水平不断提高,消费者在享受物质文明和精神文明的时候,也越来越多地面临消费者问题的困扰。按照国际惯例,制定消费者保护基本法律制度,已经成为市场经济立法的题中之意。应形势的需要,第八届全国人民代表大会常务委员会第四次会议于1993年10月31日通过了我国消费者保护基本法——《中华人民共和国消费者权益保护法》。我国《消费者权益保护法》最终提出了消费者的九项权利,^[4]即:①保障安全权;②知悉真情权;③自主选择权;④公平交易权;⑤依法求偿权;⑥依法结社权;⑦接受教育权;⑧获得尊重权;⑨监督批评权。

(二)保险消费者保护的特殊性

保险之基本意义在于团体内成员之间的互助共济、分散风险、补偿损害。由于成员彼此之间的事务难以自行运作,才聘请专门管理人,由保险业者立足于管理者的地位,通过契约自定双方权利义务。然而,在保险相当发达的今天,保险的内涵远不止这些。保险内涵的发展,使保险服务呈现出了一些新特点,保险服务的个人消费权益愈加突出。保险服务业的消费特性决定了消费者在其中扮演着十分重要的角色,因此该领域的消费者问题必然存在,甚至相当突出。由于保险消费具有一般商品消费所不具有的特点,因此,保险消费的特点决定了保险消费者的权益保护不同于一般消费者权益的保护。

第一,保险商品的特殊性。保险消费者在保险市场上购买的商品是无形产品。虽然其本身与风险直接相关,但不会直接对消费者的人身造成伤害。所以,保险消费者的权益保护体现在保险所提供的保障(即经济上的赔偿或给付在合同约定的保险事故出现时)能否实现。

第二,保险消费的特殊性。保险交易采取非即时结算方式,保险交易因风险的不确定性和保险的射幸性使得交易双方都不可能确切知道交易结果而立刻结算。因此,保险交易双方要通过签订保险合同来确立各自的权利和义务,并且依约履行。因而,保险单的签发,是保险保障的开始,最终的交易结果则要看合同约定的保险事故或保险事件是否发生。

第三,保险合同的特殊性。保险关系通过保险合同来维系,保险合同是格式合同。格式合同的提供者本来就具有经济上的优势,当这种优势被滥用时,将导致另一方在法律地位上的不平等。在格式合同中,投保人对保险人提供的预先拟订的合同条款只能表示全部同意或不同意,无讨价还价的余地,保险人可能通过格式条款将自己的意思强加给对方;合同中的专用术语往往给缺乏相关知识的消费者带来理解上的障碍,当保险人不遵循诚信原则而未给消费者以准确明晰说明时,消费者极易在不知晓合同真义的情况下作出投保决定。

二、保险中介监管

(一)保险中介的功能

保险市场中介是指介于保险人与保险客户之间,专门从事保险业务咨询与招揽、危险管理与安排、价值衡量与评估、损失鉴定与理赔等中介服务活动,并从中依法获取佣金或手续费的企业或个人,包括:保险代理人、保险经纪人、保险公估人等。在保险经济高度发达的今天,保险中介对于满足投保人和被保险人的风险保障需求,推动保险市场的专业化分工,增强保险公司的市场竞争力等方面具有重要的作用。具体来说,保险中介的作用主要包括:

1.有利于实现保险市场的专业化。保险公司通过将展业、理赔等业务交给在对应领域内更为专业的保险中介机构,可以更加专注于产品开发、风险管控、资金运用等核心业务,努力进行产品、服务、技术等方面的创新,从而实现市场保险市场的专业化分工。

2.有利于推动保险市场竞争。作为营利性的组织,保险中介机构要促进客户的利益的最大化。在赢利目标的驱使下,中介机构为了充分使投保人能以较低的价格获得最大限度的风险保障,为了满足保险公司拓展客户、降低理赔成本的需要,必然要推动保险产品和保险服务的竞争,为客户争取最大利益,这就有利于保险市场的参与方努力提高自身的竞争实力,从而形成优胜劣汰的竞争机制。

3.有利于降低交易成本。保险市场存在严重的信息不对称,即提供保险商品的保险人与需求商品的被保险人各自对对方的保险服务与保险标的相关信息了解的差异。由于保险中介在展业、承保、理赔等方面具有专业优势,可以为客户提供专业意见,帮助客户获得更为充分的信息。同时,保险中介也可以借助其专业优势和专业团队,提供风险评估、防灾防损、风险规避等方面的咨询服务,这就有利于降低信息的不对称,降低交易成本。

(二)保险中介监管的主要原因

1.保险中介自身的特殊性。保险中介是连接保险机构和投保人、被保险人的桥梁和纽带,是保险机构一部分功能的延伸。保险中介在市场上的行为表现,直接关系到保险职能的发挥,直接关系到社会公众对整个保险业的信任程度。如果保险中介机构不能尽职尽责地为客户提供专业服务,甚至误导欺骗客户,就会严重侵害投保人和被保险人的利益,使其不能获得相应的风险保障,导致社会公众对保险机构和保险业的不信任。

2.保险中介市场存在的信息不对称。保险中介市场存在信息不对称。相比较而言,保险中介在信息方面处于优势地位,其客户特别是投保人和被保险人,则处在信息劣势地位,而且保险中介具有专业知识和专业团队,更强化了其在信息方面的优势。在这种情况下,保险中介为了自身利益最大化,可能会产生机会主义行为,借助于隐瞒、欺诈等不正当手段谋取自身利益,这就有可能增加客户的风险,降低资源配置效率,对保险市场造成损害。在情况严重时,甚至会引发保险业的信用危机。

三、反保险欺诈

(一)欺诈的界定

从保险业诞生之日起,欺诈事件就如影随形。随着保险业的发展,保险公司业务范围不断扩大,保险欺诈活动也日益频繁,并且成为当前保险业发展的重大威胁之一。保险欺诈的存在,不仅仅影响保险公司的盈利水平,更重要的是,保险欺诈的存在,将导致诚实的保户必须为获得保险保障而支付额外的保险费。如果任由保险欺诈继续发展,待到保险欺诈累积到相当的规模,则可能对保险业带来灾难性的影响。因为,由于保险欺诈的存在,保险人不得不作出提高保险费这样的逆向选择,而保险费的提高又可能导致诚实投保的人退出保险市场,使得更多的有欺诈动机的人进行保险欺诈,从而使整个保险市场秩序处在一种不良状态。

据有关统计数据显示,国际上某些险种因被欺诈而导致的赔款支出最高可达保险费收入的50%,平均保险业务的欺诈损失在10%～30%左右。^[5]而在我国,在20世纪80年代末期,诈骗犯罪中涉及保险欺诈的仅占2%左右;到1994年年底,这类案件上升到6%左右;到2000年,则升至9.1%。^[6]据有关资料报道,在保险业发达的美国,当前的保险犯罪仅次于毒品犯罪,仅1994年医疗保险中的欺诈就导致美国人寿保险公司估计500亿美元的损失。另据日本警方统计,日本以意外伤害、健康保险实施欺诈的案件,1982年为600件,1985年竟高达994件,欺诈金额也激增到18.98亿日元。^[7]

保险欺诈不是一个内涵十分明确的法律概念。广义上来说,保险欺诈是指在保险活动中采取欺骗手段侵犯保险合同当事人合法权益的不法或者犯罪行为。狭义上说,保险欺诈则可以局限为保险公司和投保人、被保险人在履行保险合同中的不诚信的欺骗性行为。

美国反保险欺诈联盟(The Coalition Against Insurance Fraud)发布的《防止保险欺诈示范法》(Model Insurance Fraud Act)将保险欺诈细分为欺诈性保险行为和非法保险行为两类。该法第2条所界定的欺诈性保险行为(Fraudulent Insurance Act)是指:任何人明知并且有意欺骗对方,以使对方失去财产或者金钱利益,实施、参与或帮助、教唆、通谋实施或者要求他人实施,或允许其雇员、代理人实施法律所界定的行为。欺诈性保险行为包括理赔欺诈、投保欺诈,示范法同时将保险公司的欺诈行为单列为欺诈性保险行为。

应当说,《防止保险欺诈示范法》对保险欺诈的界定是相当准确的。根据该条的定义,我们认为,保险欺诈行为的内涵包括:

1.保险欺诈是意图获取非法利益的行为。在保险欺诈中,违法行为人实施欺诈行为的根本目的,是意图使对方失去财产或者金钱利益,从而使自己获得相应的非法利益。因此,违法行为在主观心态必须是故意。在这一前提下,违法行为采取什么样的方法实施欺诈,则并不具有决定性影响,无论是非法行为人亲自实施,还是串通或者诱使他人实施不法行为,只要是出于非法获利的目的,都可以认定为是欺诈的行为。同时,保险欺诈在本质上是违反了最大诚实信用原则的行为。保险欺诈本身是对保险法上的最大诚实信用原则的违反,这体现在违法行为人采取提供虚假信息的手段,使他人对重要事实的判断错误或者不当,从而获得了非法的利益。

2.保险欺诈的主体具有多元性。从保险欺诈的定义来看,保险欺诈既可能存在于保险合同的相对人之间,也可能存在于保险合同之外的其他主体之间。在有关保险欺诈的定义中,一般均认为保险欺诈是任何人都可以实施的不诚实行为。在对保险欺诈这个概念的理解上,不能按照通常的理解,认为只有投保人或者被保险人才有可能充当保险欺诈行为人。因此,完整的保险欺诈概念既包括投保人、被保险人或受益人对保险金的欺诈,也包括再保险人、保险代理人、保险经纪人、保险公估机构、保险企业内部人员的欺诈,甚至参与理赔谈判的律师、其他专业人员等,都可以成为保险欺诈的主体。因此,保险欺诈的主体范围是十分宽泛的。

3.保险欺诈的法律责任具有多元性。从其他国家立法对关于保险欺诈的法律责任来看,都包含了多种民事责任形式(主要是合同责任和侵权责任),同时也包含了刑事责任形式。例如,在《防止保险欺诈示范法》中,就分别包含了民事责任和刑事责任。而在美国保险监督官协会关于保险欺诈的示范法中,则只对民事责任形态进行了界定。因此,就保险欺诈一词的文义来看,无法对其法律责任形态进行十分准确的界定。同时,在保险欺诈立法中,要分别根据欺诈行为的性质、后果的严重性等各方面的因素,分别设定相应的责任形态。

(二)保险欺诈产生的原因

1.保险经营的特殊性。保险运行的基本原理是组织社会千家万户、各行各业的忧虑者,分险种类别组合成各个基本同质的群体,并按各类风险出险率以及损失平均值计收保险费,从而筹集起相当规模的保险基金,用以补偿或给付少数遭受灾难者,实现“一人困难,众人分担”。对个别投保人或被保险人而言,其交付的保险费是很小一部分,而一旦发生保险事故则可获得众人的帮助,最终可获取莫大数额的保险金。保险制度的这一运行机制特点不可否认会被不良用心投保人恶意利用,企图谋骗保险金。^[8]

2.保险欺诈的隐蔽性。保险欺诈行为一般都具有相当的隐蔽性,通常难以发现。这是因为在保险欺诈中,承保、理赔等活动都具有表面上的合法性,即都借助于保险合同这个媒介来掩盖非法行为。这给权利人识破欺诈真相带来了很大的难度,除非经过专门的调查才能发现欺诈行为。由于调查费时费力,效果是否理想也不得而知。因此,非法行为人往往利用保险合同来掩盖其真实意图,从而实施欺诈行为。

3.保险公司在反欺诈方面存在疏漏。

一是管理方面的原因。在激烈的市场竞争中,部分保险公司经营不够精细,保单条款的制定和费率的厘定没有过多地考虑逆选择、道德风险的因素,对保险欺诈的考虑相对粗略。有的保险公司在经营过程中,对承保、理赔的控制不够严格,致使公司职员内外勾结,损公肥私;而在理赔中查勘不到位、责任心不强等问题也导致了欺诈行为的发生。保险业管理上存在的这些疏漏,在客观上给不法行为人实施保险欺诈行为创造了条件。

二是反欺诈技术方面的原因。由于保险欺诈具有很强的隐蔽性,权利人在识别不法行为方面需具有相当的知识和素质。尽管目前国际保险业已经总结了不少反欺诈的经验,有的保险公司还设计了相应的反欺诈系统,但由于不同的保险公司在判断和识别保险欺诈行为方面也都有自己的习惯做法,有的比较好的经验和做法并没有在业界得到全面采用。加之保险公司在处理欺诈案件时,出于维护自身声誉和形象等方面的考虑,往往并不全面展开对欺诈行为的调查,而主要是针对一些重点案件进行处理,在一定程度上存在着反击力度不够的问题,客观上助长和纵容了这类不法行为。

4.反保险欺诈执法的低效。目前,世界各国虽然都制定了相应的反保险欺诈立法,但总体上来看,除了一些比较重大的违法犯罪行为遭到法律的制裁外,大多数保险欺诈行为都很难得到制裁。一方面,由于保险欺诈存在的隐蔽性特征,加之缺乏专业化反保险欺诈措施,导致执法机关查处案件的成本过高,从个案来看,显得有些得不偿失,执法机关查处这类案件的积极性不高;另一方面,在针对保险公司的欺诈行为中,由于保险公司是实力雄厚的社会组织,在保险经营过程中具有相对强势的地位,保险公司被欺诈的负面影响往往被忽视。相比之下,执法机关更热衷于为弱势群体伸张正义,或者查处对社会影响比较大的案件,而不愿意花费更多的时间和精力去为受害保险公司挽回损失。

5.社会公众对保险欺诈的宽容和淡漠。从国内外的情况来看,人们对保险欺诈总体上持有一种宽容甚至冷漠的态度,很多人并不认为保险欺诈行为是一种违法甚至犯罪行为。一般来说,在投保人或者被保险人实施的保险欺诈中,由于他们都交纳了保险费,故意制造保险事故从保险公司骗取保险金,如果损失并不严重的话,人们往往认为这不过是个人道德品质有问题,而很少认为这是一种违法或犯罪行为。社会上对欺诈行为抱有的宽容态度,无形中助长了保险欺诈行为。

(三)保险欺诈的危害

1.保险欺诈损害了保险公司的经营基础。保险公司是经营商业风险的营利性组织。保险欺诈行为的普遍存在,使得保险公司的赔付率上升,赔款支出难以降低,同时,为了有效反击保险欺诈行为,保险公司还不得不在展业、承保、理赔等方面设计相应的机制,投入大量的人力物力,这就增加了保险公司的经营成本和难度。而在另一方面,保险欺诈所特有的隐蔽性也往往使得保险公司在调查方面的难度加大,保险公司为了维护自身良好的市场形象,赢得广大客户的信任,在很多情况下也迁就或纵容这些欺诈行为。而对于司法机关而言,也很难对保险欺诈行为给予足够的关注,对保险欺诈违法犯罪行为的法律制裁不力。这就导致违法行为人的违法成本过低,保险欺诈行为越发变本加厉,保险公司的经营基础受到了损害。

2.加重了投保人的负担。由于保险欺诈行为的普遍存在,保险公司不得不从严控制保险承保条件或者提高保单的销售价格,从而使得投保人的保险成本上升。对于善意的保险人而言,他们的保险需求可能会因为保险欺诈行为的存在而受到遏制,一方面,保险欺诈所导致的违法成本在很大程度上由投保人分担,对投保人是极不公平的;另一方面,这种状况也不利于发挥保险的风险保障和社会管理功能。

3.不利于社会道德水平的提高。保险欺诈是一种反社会的行为,保险欺诈行为不断得逞,容易助长恶意、失信、邪恶等不良社会风气,不利于倡导善良、诚信、正义的社会风气。在我们大力提倡建立和谐社会的今天,保险欺诈行为无疑是一种不和谐的因素,其对保险的发展所造成的负面影响,远远不是个案处理不公的问题,也远远不是一家保险公司利益受到损害的问题。从长远来看,保险行业如果不能树立诚实守信的正气,就很难为保险业的发展营造一种良好的社会环境和社会氛围,最终将制约保险业的健康发展。