医疗卫生服务供给满意度实证考察及相关政策建议

医疗卫生服务供给满意度实证考察及相关政策建议——基于对成都市外来农民工的调研分析

申晓梅　朱一强　西南财经大学

【摘　要】　本论文以对政府医疗卫生服务供给满意度评价为切入点，通过对成都市外来农民工问卷调研与分析，分别揭示了其需求偏好、供给感知度、差距感知度等因素对满意度评价的不同影响。并据此提出注重满意度导向，改善医疗卫生服务供给方式，充分发挥社区医疗卫生服务优势，构筑以社区医疗卫生服务机构为主要载体的基层公共医疗卫生平台，切实解决看病贵问题，确保农民工病有所医和其他健康保障权充分实现。

【关键词】　农民工　医疗卫生服务　满意度

Abstract In this thesis，taking the satisfaction evaluation of medical and health service supplied by the government as the breakthrough point，the migrant workers in Chengdu City are investigated through question naire way.It is revealed that some factors put great impact on the satisfaction of medical service，such as the demard from the receiver，the supply from the supplier and the gap between them.Thus，it is expected that satisfaction oriented public medical and health service should be supplied to improve the service mode，take the advantage of community medical and health service，in order to overcome the difficulty for migrant workers to see a doctor and insure their health security.

Key Words Migrant Workers Health Service Satisfaction

健康权是公民的基本权益，病有所医是改善民生的重要目标。然而，据各方面信息显示，目前进城农民工的健康状况令人担忧。尽管近年来各地方政府在为农民工提供基本医疗卫生服务方面也做了很多努力或工作，但受长期城乡分割二元管理体制和歧视性差别对待观念的影响，城市政府对农民工的医疗卫生服务供给，无论是在满足水平还是满足质量方面与农民工对服务需求的意愿相比都还存在相当差距，这已成为制约农民工安居城市、实现由农民向新公民实质性转变的障碍或瓶颈之一。希望通过我们的调研，尤其是通过对农民工针对现有政府基本医疗服务供给满意度的评价及其影响因素的分析，找到问题的症结所在，为进一步创新、改进政府公共服务供给方式，提高公共医疗卫生服务供给质量，构建能真正惠及广大农民工的医疗卫生保障制度或体系，提供事实或政策决策依据。

一、研究假设、分析框架与问卷设计

（一）研究假设

（1）农民工对医疗卫生服务的满意度是衡量政府提供医疗卫生服务水平的核心指标之一。

（2）满意度是农民工对政府服务供给的主观评价，除受到政府服务数量、质量、供给方式等因素影响外，还会因农民工需求意愿或偏好的不同而有所差异。

（3）农民工对某项服务的需求偏好或需求意愿的强弱不同，会直接影响到对该项服务供给满意度的评价。

（4）农民工实质所能感知或获取到的医疗服务供给信息或其数量的多少，会影响到对政府供给服务满意度的评价。

（5）农民工在享有某项医疗卫生服务时所感受到的与当地居民差距程度的大小，会影响到对政府供给服务满意度的评价。

（二）问卷设计

本论文以满意度评价为切入点，从影响满意度评价的三大指标即需求偏好、供给感知度、差距感知度入手来设计问卷、进行调研。

（1）需求偏好是指农民工对某项医疗卫生服务的需要意愿或需求程度。不同的农民工由于偏好不同，对同一项服务的需求程度存在差异。在问卷中我们将其设为完全不需要、基本不需要、有一定需要、非常需要四个层次，赋分分别为1、2、3、4，没有想过的用0表示。

（2）供给感知度是指农民工对城市政府提供的某项医疗卫生服务项目或数量的知晓情况或实际获得的医疗服务状况。此指标主要受政府医疗服务的实际供给情况及其宣传力度等因素影响。在问卷中我们将其设为根本没提供、比较少、比较多、非常多四个层次，赋分分别为1、2、3、4，没有想过的用0表示。

（3）差距感知度是指农民工在享有某项医疗卫生服务时所感受到的与当地城市居民的差异程度。本指标受客观存在差距情况和农民工主观感受到的差距感知情况共同影响，且不同农民工对同一差距的感受程度可能不一样。在问卷中我们将其设为根本没有提供、差距很大、有一定差距、没有差距四个层次，赋分分别为1、2、3、4，没有想过的用0表示。

（4）满意度是一项综合性指标，是对政府提供某项医疗卫生服务效果做出的总体评价。需要说明的是，满意度是本文回归模型中被解释的变量，提高满意度是本文研究的最终归宿。在问卷中我们将其设为非常不满意、比较不满意、一般、比较满意、非常满意五个层次，赋分分别为1、2、3、4、5。

（三）分析框架

（1）现状描述:依据问卷数据反映的情况，客观描述农民工对所列出的基本医疗卫生服务供给的感知状况和满意度。首先剔除农民工选择打分为0的项目，然后计算出样本中农民工对每项服务的需求偏好、供给感知、差距感知以及满意度的平均分值和标准差，再按照平均分值大小将医疗卫生服务进行排序，以此了解农民工对所列医疗卫生服务的需求程度、供给感知程度、差距感知程度和满意度。

（2）回归分析:首先对需求偏好、供给感知、差距感知三因素与满意度的样本数据做分析，揭示三因素与满意度的相关性高低；再分别用三因素对满意度做简单线性回归，以进一步揭示三因素分别对满意度的影响程度。

二、样本情况

本次调研对象选取了部分在成都市务工的农民工。回收问卷165份，其中有效问卷116份，有效比例为70.3%。样本的基本信息如图1～6所示。

图1　样本年龄分布图

图2　样本学历分布图

图3　样本外出务工时间分布表

图4　样本从事行业分布图

图5　样本月收入分布图

图6　样本享受医疗卫生服务比例

三、农民工享有医疗卫生服务供给状况的实证考察

由于对医疗卫生服务的感知度和满意度评价涉及诸多具体服务项目，我们将这些项目细化，其中既包括卫生防疫、体检服务、医疗保险、医疗救助等具体服务，又包括医疗费用、医疗态度等农民工关心的主要问题。

（一）农民工对医疗卫生服务需求度的情况调研及结论

由表1可见，农民工对四种医疗卫生服务的需求得分平均值比较趋近，都在3.33～3.47之间，即平均需求程度在有一定需要和非常需要之间，且表示非常需要某项服务的比例均超过50%，说明农民工对所列的各项卫生医疗服务的需要程度都比较大。

表1　农民工医疗卫生服务需求程度统计表

若将这四项服务按平均需求偏好程度由高到低排序则为:卫生防疫、体检服务、医疗救助、医疗保险。其中，卫生防疫与体检服务的平均需求程度值最高且比较相近，分别为3.47和3.42，有2/3的受调研对象认为非常需要卫生防疫，59.3%的受调研者认为非常需要体检服务；且这两项服务的标准差最低，说明农民工对各种传染病的防范意识在逐渐增强，对健康安全需求非常迫切。

（二）农民工对医疗卫生服务供给感知度的情况调研及结论

由表2可见，农民工对以上几项医疗卫生服务供给感知平均分值均在1～2分之间，即分布在根本没有或比较少之间。说明农民工普遍感到这几项医疗卫生服务供给的缺乏或不足。

表2　农民工卫生医疗供给感知情况统计表

若按供给感知程度的平均得分由高到低排序则为:卫生防疫、体检服务、医疗保险、廉价医疗服务、廉价药品供给、医疗救助。其中对廉价药品和医疗救助两项服务的供给感知平均得分最低，认为根本“没有提供”这两项服务的比例均占到了71.3%，说明农民工普遍认为药品价格过高且缺乏医疗救助。

（三）农民工对医疗卫生服务差距感知度的情况调研及结论

由表3可见，除了收费差距与态度差距的平均得分明显接近于4，即农民工感觉与当地居民差距较小外，其他项目的差距感得分值都远远小于4，即农民工感觉在医疗卫生服务共享方面与当地居民差距较大。

表3　农民工与当地居民服务享有医疗卫生服务差距感知情况汇总表

若将农民工感知到的服务供给差距按由低到高进行排序则为:医疗收费标准差距、服务态度差距、医院选择差距与药品选择差距、体检服务差距、防疫服务差距、医疗保险差距。其中，医疗保险差距感知平均得分最低，为2.85，即在所列项目中农民工认为医疗保险的享有情况与当地居民的差距最为明显。有73.6%的被调研者认为在享有医疗保险上有较大差距，有26.4%的农民工认为差距很大。

（四）农民工对医疗卫生服务供给满意度的情况调研及结论

由表4可见，农民工对各项服务满意度的平均值分布在2～3之间，平均来看，说明农民工对各项服务的评价偏低，倾向于不满意。

表4　农民工卫生医疗服务满意度汇总表

若按照得分平均值由高到低排序则为:医疗服务态度和卫生防疫服务是满意度最高的两项，得分值超过3。而医疗费用满意度是所有医疗卫生服务中农民工满意度最低的一项，选择非常不满意的占了20.9%，比较不满意的占了24.3%，说明农民工对现有医疗费用的收费标准最不满意。

（五）影响农民工对满意度评价的相关因素分析

鉴于医疗保险与医疗费用、医疗水平密切相关，是政府解决农民工健康问题的主要保障措施，也是医疗卫生服务中最受社会关注的项目之一，所以下面我们以医疗保险服务为例，分别从需求偏好、供给感知及差距感知三个方面就其满意度影响进行回归分析，以揭示出三因素对满意度评价的影响程度。

1.相关系数矩阵与结论

由表5矩阵可见，医疗保险的供给感知程度、差距感知程度与满意度的相关系数分别为0.36和0.30，处于0.3与0.5之间，属于中度相关性。即供给感知度与满意度，差距感知度与满意度间有着一定程度的同增同减的线性相关关系；而需求程度与满意度的相关系数仅为0.07，其线性相关程度较低，需求程度与满意度之间同增同减趋势不显著。

表5　农民工对医疗保险的需求程度、感知程度与满意度相关系数矩阵

2.简单线性回归分析及结论

为了测定三因素对医疗保险供给服务满意度的不同影响，我们又分别以需求程度、供给感知度、差距感知度为解释变量，以满意度为被解释变量，构建了三个简单线性回归模型，三个模型的回归结果见表6。

表6　各因素对满意度回归分析结果表

由表6可见:

（1）需求程度对满意度的影响程度较弱。需求程度对满意度的简单线性回归系数是0.100，其含义指农民工对医疗保险的需求程度每提高一个得分点，满意度只增加0.100个得分点，即需求程度越高的农民工，对医疗保险服务的满意度越低。需求程度对满意度简单线性回归系数的T值较小，P值为0.489（大于0.05），不能通过显著程度为0.05的T值检验；F值也较小，P为0.489（也大于0.05），不能通过显著程度为0.05的F值检验；可决系数为0.005588，接近于0，且修正可决系数为负值，视为0，说明需求程度的变化对满意度评价变化影响几乎可以不予考虑。

（2）供给感知程度对满意度的影响程度较强。供给感知度对满意度的简单线性回归系数是0.470，指农民工对医疗保险的供给感知程度每增加一个得分点，对医疗保险的满意度将平均增加0.470个得分点，即农民工感知或获得的医疗保险供给越多，对医疗保险供给服务就越满意。供给感知程度对满意度的回归系数T值分别为3.592，且回归系数的P值为0.0005，小于0.05，能够通过显著程度为0.05的T检验；且F值为12.920，P值为0.001，明显小于0.05，能够通过显著程度为0.05的F检验。说明供给感知程度对满意度的影响明显。从可决系数可知，供给感知程度单独对满意度的解释程度为0.130。

（3）差距感知程度对满意度的影响程度较强。差距感知程度对满意度的简单线性回归系数是0.301，指农民工在享有医疗保险时与当地居民的差距感知程度每增加一个得分点，其满意度将增加0.301个得分点，即农民工感知到的供给服务差距越小，满意度就越高。差距感知对满意度的回归系数T值为2.930，且回归系数的P值为0.004，均小于0.05，能够通过显著程度为0.05的T检验；且F值为8.58，P值为0.004，小于0.05，能够通过显著程度为0.05的F检验。说明差距感知程度对满意度的影响明显。从可决系数可知，差距感知程度对满意度的解释程度为0.091。

四、结论与对策建议

（一）加大卫生服务投入与供给，提高农民工的健康水平

1.结论及解读

由调研结果可知，农民工对卫生防疫、体检服务的需求程度相对较高，这可能因为农民工工作环境和居住环境卫生条件相对较差、流动性较大，易受各种传染疾病感染，属传染病高发人群。所以，农民工迫切需要通过卫生防疫、体检等服务防患于未然，减少健康威胁，提高健康保障水平。

2.相关对策建议

（1）加快建立起面向农民工的医疗健康档案。建议以社区为单位，在普查基础上对农民工的健康状况进行登记建档，为农民工提供与城市居民同质的疾病防疫和免费体检等健康服务，以确保农民工的健康权益得以充分实现。

（2）做好卫生防疫、妇幼保健、计划生育等健康知识的宣传与普及工作。尤其是社区，作为疾病预防、干预的主要场所，要充分利用卫生机构分布广、贴近基层、靠近农民工等优势，做好卫生防疫、妇幼保健、计划生育等健康知识的宣传与普及工作。具体形式可采取讲座、健康咨询、开办职业病预防知识培训班、派发卫生保健资料等，开展卫生宣教，提高农民工的卫生知识和自我保健意识。

（3）进一步提高公共卫生服务的可及性。需要特别提出的是，考虑到农民工居住的边缘性、分散性特点，如居住在城乡接合部郊区，废旧的老城区内的棚户区、城中村，或直接住建筑工地等^［1］，传统的社区服务难以覆盖。故建议在农民工聚居的地区，设立专门的社区公共卫生服务站和流动服务点等，提供动态的、常规性的基本医疗服务，以增加公共卫生服务的可及性。同时，加强对城乡接合部等地区自来水供应、污水排泄系统、公厕等基础设施的改善与建设^［2］，以达到减少传染病的播散，切断传播途径，改善农民工居住环境卫生条件的目的。

（二）切实解决“看病贵”难题，确保农民工“病有所医”

1.结论与解读

由调研结论可知，在所列出的各项医疗卫生服务中，农民工对医疗费用满意度的平均值是最低的。其原因是城市本身普遍存在医疗费用高、看病贵的痼疾，再加上农民工的收入普遍低于当地居民，更加难以承受高昂的医疗费用；而现有的、针对农民工的医疗保险体系尚未完全建立，覆盖面窄、费用报销水平低、与当地居民的差距较大、不能有效分担农民工治病的费用负担等等。正因如此，农民工对政府供给医疗救助服务需求较大，希望通过政府的相关举措为其排忧解难，降低就医费用负担，切实解决看病贵难题。

2.相关对策建议

（1）加快落实和完善基本药物制度。2009年4月7日，《医药卫生体制改革近期重点实施方案（2009—2011年）》出台^［3］，明确规定我国将于本年公布国家基本药物目录，国家制定基本药物零售指导价格，基本药物全部纳入基本医疗保障药品报销目录，报销比例明显高于非基本药物。根据世界卫生组织的定义，基本药物是指满足大部分群众的卫生保健需要，在任何时候均有足够的数量和适宜的剂型，其价格是个人和社区能够承受得起的药品。笔者认为，基本药物制度出台和完善的重大意义在于降低了一般群众尤其是低收入群众在接受普通医疗服务时遭遇的费用门槛，同时降低了患者的医疗负担，对提高得病就医率，促进医疗资源的公平享用都有重要意义，应加快落实和实施。

（2）继续推进农民工的医疗保险。通过对医疗保险的宣传扩面、政策诱导和监察强制等，扩大医疗保险覆盖面；通过强化企业责任和个人参保意识，重点解决农民工打工期间大病住院费用；通过医疗参保制度、支付制度改革，逐步缩小农民工与城市居民在参保标准和接受医保补助标准等方面的差距，力争体现医疗保险的公平保障。

（3）加快建立以社区为载体的基层医疗卫生服务平台。社区卫生服务机构在优化农民工医疗卫生服务方面具有重要优势，如分布广、贴近基层、方便农民工就近就地就医，其医疗服务与药品价格也相对较低，可以减少农民工就医成本，缓解农民工看病贵的担忧等。建议将社区医疗服务平台建设作为近期内缓解农民工看病贵的主要措施。当务之急需要做的工作如下:

一是加大对社区医疗卫生机构投入与建设。包括:加大社区医疗卫生机构的密度，争取每个社区均有公益性质的医疗卫生机构；完善机构软硬件配备，使机构内具有必需的医疗设备和充实的基本药物；同时增加机构内医务人员的配备，鼓励医学大学毕业生进社区，大医院优秀医务工作者下基层充实社区医疗服务队伍。

二是进一步提高社区医疗卫生服务水平。通过建立大型公立医院技术指导制度、对口帮扶制度，大医院见习、实习制，专家定期入社区咨询看病等制度，提高社区医疗卫生服务质量及社区就医的公信力，吸引更多的农民工就近就地就医。如此既可减轻大医院就医的拥挤现象，又能切实降低农民工费用负担，有效缓解“看病难、看病贵”问题。

三是为农民工中的困难群体，提供与城市低保户相同的医疗救助和特殊医疗服务待遇^［4］。如重庆市渝中区，为解决进城农民工看病难问题而出台的《关于做好进城就业农民工卫生服务的工作方案》中规定，困难农民工在社区卫生服务站就医时，可免收挂号费、出诊费；在社区卫生服务中心就医时，免收普通挂号费、出诊费，享受住院床位费减免50%、护理费减免50%、手术费减免40%等的服务优惠，确保其能够“病有所医”。

（三）注重满意度导向，提高医疗卫生服务效果

1.结论及解读

通过上述对影响满意度三因素所做的回归分析可知:

（1）需求度与满意度的相关系数较低，需求度变化对满意度评价影响不显著。但通过对此进行的简单线性回归分析，我们发现在其他条件相同的情况下，对政府供给某一医疗卫生服务需求程度越高或偏好越强，其满意度评价就越低。这或许是因为在资源供给有限的情况下，对服务需求的期望值越高，期望越多，失望也就越大。由此得到的启示即是，政府需谨慎承诺，重在兑现。尤其是在资源有限情况下，最好能按照需求程度强弱逐一供给，做实、做好每一项服务。

（2）供给感知度与满意度的相关性较强，成正比。即当农民工获知的供给服务信息越多或实实在在享受到的医疗服务越多时，对政府服务的满意度评价也就越高，而且政府医疗卫生服务资源的利用率也就越充分；反之亦然。由此得到的启示即是，政府不仅要实实在在地提供各项基本医疗服务，而且要做好与之相关的宣传与知识普及，让尽可能多的人知道这些服务信息，以确保有限资源的高效利用。

（3）差距感知度与满意度的相关性较强，成反比。即当农民工感受到的服务供给与城市居民的差距越大时，其满意度评价就越低；反之亦然。由此说明，农民工对政府供给满意度的评价不仅取决于所获得的政府服务供给的绝对数量，还取决于与当地居民所获得的政府服务供给的比较即相对量的多少。如果比较之后发现，与城市居民的差距较大，则无论政府是否提供或供给了多少，都会有抱怨、不满意或感觉受到不公正待遇，进而对政府服务满意度评价较低。由此得到的启示即是，政府在提供基本医疗服务时，除了要考虑供给的有效性外，还要考虑到供给的公平性，尽可能实现一视同仁，均衡服务与供给。

2.相关对策建议

基于上述结论分析，以满意度为导向的政府服务供给，应注重供给方式的完善与调整，以提高供给效率。具体建议如下:

（1）以农民工需求作为政府供给服务安排的依据，建立自下而上的农民工服务需求表达机制，在充分了解、尊重农民工对不同医疗卫生服务需求的前提下，按需求程度的高低或序次逐一供给，优化服务供给项目，提高需求满意度。

（2）以提高供给感知度为基点，采取讲座、健康咨询、开办职业病预防知识培训班、派发卫生保健资料等形式开展卫生宣教，宣传与农民工生活、工作相关的医疗卫生知识和职业病预防知识，提高农民工的卫生知识和自我保健能力；加大对农民工医疗卫生服务的供给投入，包括供给数量与水平，以扩大受益面；同时需特别注意的是，一定要通过各种渠道，及时将政府供给的相关服务信息广而告知，让农民工能够及时知晓并主动争取获得政府提供的各项服务供给，以减少医疗服务资源不被利用或利用率不高的浪费，提高供给满意度。

（3）以实现城乡居民基本医疗卫生服务均等化为目标，将农民工纳入城市医保体系或保障范围，给予同等的国民待遇和同质的医疗服务。当务之急重点解决两个问题:一是积极探索农民工健康档案的跨地区转移办法，来适应农民工高流动性的需要；建立以输出地为主、输出地和输入地协调配合的管理服务体制，可以使农民工进退无忧。二是积极探索和完善参合农民工在异地就医后的费用结算办法，通过“即时补偿”或适当延长参合农民工在异地就医后的合作医疗结算时间，以确保农民工能及时、方便地享有“病有所医”的医疗保险服务。

参考文献

［1］陈彬，杨廷忠.进城农民工公共卫生服务思考［J］.中国初级卫生保健，2007（3）.

［2］崔静，雷敏.新医改方案解读:我国将公布国家基本药物目录［EB/OL］.中国政府网，2009－04－07.

［3］严征，李鲁.进城农民工的健康问题及对策分析［J］.中国农村卫生事业管理，2005（7）.

［4］唐伯才，吴观陵.发展城市社区卫生服务，解决外来务工人员健康需求［J］.江苏卫生事业管理，2006（1）.

（该文荣获2009年四川省医疗保险论文评选二等奖）