相关问题和政策建议

相关问题和政策建议_四川省新型农村合作医疗综合发展报告2010-2011

第二节　相关问题和政策建议

通过对2011年四川省新农合运行情况的分析，总体看来，四川省新农合的发展情况较好，参合率超过95%，农民的受益面和医疗费用的补偿程度逐年增加，信息化建设初具规模，农村卫生的服务能力和规范化建设有一定程度改善。但是，新农合的运行和发展仍然面临一些问题。

一、医疗费用上涨过快

2011年，全省新农合平均住院费用较上年增长了19．31%，8县（区）的次均住院费用增长率最低为13．90%，最高超过28%！2011年8县（区）各级医疗机构医疗费用增长情况详见表3 1。而其他省份，比如北京地区2011年上半年较2010年次均住院费用上涨了7．25%。如何控制费用的过快增长是四川省新农合下一年应密切关注的问题。值得注意的是，费用增长包括合理费用的增长和不合理费用的增长。新农合管理部门应该区分二者的区别，制定出合理的控制费用措施。

针对费用上涨的问题，我们提出如下建议：

表3-1　2011年8县（区）各级医疗机构医疗费用增长情况

1．合理建立“分级医疗机构次均住院费用增长率指标”，并结合当地人均收入考核医疗机构

目前每个县都建立了次均住院费用增长控制考核指标，但是大多数县考核次均住院费用的方式是将当年次均费用同上一年的费用相比较，测算上一年度增长率或者增加额。从表面上看，这个考核方法限制了医疗机构的费用上涨，但是它忽略了中国经济整体的变化，没有恰当地反映出整体经济活动的变化对卫生行业的影响。从图3-1中，我们可以看到从1979年到2009年，中国卫生总费用的变化与CPI变化的趋势非常接近，说明卫生费用的变化趋势与国民整体消费水平的变化是一致的。如果忽略一个地区的经济因素，仅仅单纯用限制费用增长的方式来考核次均住院费用欠缺科学性。

图3-1　1979—2009年中国卫生总费用和CPI变化趋势

（数据来源：国家统计局官方网站公布数据）

可以考虑设定当地前五年或至少前三年的次均住院费用增长率的平均值作为下一年度考核医疗费用上涨情况的指标，既可以监测到医院连续的费用控制状况，又适当地允许医疗机构费用的合理性变化，正确引导医疗机构的行为。

同时还要结合当地人均收入水平，考核医疗费用水平。比如，我们使用了次均住院费用调整比指标，即次均住院费用与人均收入之间的比值。结果发现，江阳区和冕宁县分别是县级调整比和乡级调整比最低的两个县，江阳区县级住院费用是当地人均收入的36%左右，冕宁县的乡级次均住院费用是当地人均收入的11．4%；而苍溪县的两项指标都是最高的，县级次均住院费用已高于当地人均收入，乡级次均住院费用达到当地人均收入的27．9%。可以认为，苍溪县的住院费用总体都偏高，需要对卫生费用的水平作全面控制。8县（区）的县、乡两级住院费用及调整比详见表3-2。

表3-2　8县（区）县、乡两级住院费用及调整比

所以，一方面，受宏观经济状况的影响，医疗费用随物价指数同方向变化是可以理解的，管理机构应充分考虑这一情况来考察医疗费用的变化；另一方面，医疗费用的水平要与当地农民的收入情况挂钩，考察费用水平是否合理，这是体现农民医疗负担最直接的证据。

2．控制外转患者比例，引导患者充分利用本地的、基层的医疗服务，从而降低整体医疗费用水平

对县内医院，新农合管理机构可以通过一系列考核措施来降低费用水平，而对县外医院通常监管的力度就会弱很多。因此，控制患者外转比例，充分运用本地医疗资源，对降低整体医疗费用水平会产生明显效果。此次调查结果显示，苍溪县、五通桥区、江阳区的县外医疗机构的住院比例都超过了24%，而在北京地区2011年到三级医院就诊的比例为20．72%。

到县外就医有以下几种情况：一是患者到邻近地区的医院就诊，这些医疗机构的费用与当地同级别医院的水平相差不大，对医疗费用影响不大。二是到外地更高级别医院看病。从次均费用的统计看，8县（区）的县外住院次均费用都远高于县内医疗机构，因此到高级别医院看病的可能性更大。此次调研，我们发现8县（区）当地医疗的服务能力并不差，大部分县级医院开设的科室门类齐全，所有的医院都拥有至少一台价值百万元以上的设备；调查还发现县内医院不能开展的手术主要为复杂心脏手术、脑部手术和器官移植手术等难度很大的手术；而为了提高本地治疗水平，一些医院开展了远程会诊，邀请相关专家提供诊断咨询；一些乡级医院也可以开展普通手术项目。可以认为县内医院的服务能力并不弱。

国家和各地对医疗机构服务的功能定位作了明确的规定，对比四川和北京两地，县级医疗机构的服务能力差别并不是太大（表3-3、3-4）。北京市大兴区2010年流到县外医疗机构的患者比例仅为7．23%，平谷区为7．81%。考虑到交通便利程度等因素，四川省应该在患者外转率上控制得更好一些。当地新农合管理部门应对外转患者实行严格的审查制度，同时对县内医院新增加的服务项目在补偿政策上予以倾斜，继续在补偿方案的设定中保持或者加强对县内就医的补偿，促使患者尽量利用本地医疗资源，降低医疗费用。

表3-3　2010年北京市区级医院普外科手术服务项目开展情况

（数据来源：北京市卫生局课题“北京市新农合市级统筹研究”。）

表3-4　2010年四川省县、市级医院普外科手术服务项目开展情况

3．充分发挥新农合基金管理者的优势，引入价格谈判机制，降低医疗费用

在传统的医患关系中，由于医院或者医生掌握的医疗信息远比患者多，形成信息不对称的局面。患者只能被动地接受医院提供的服务和价格。新农合作为一种医疗保险制度，已逐渐成为医疗机构最重要的融资渠道之一，资金的规模足以对医疗机构的行为产生较大的影响。在美国，许多医疗保险组织就是运用这种能力与医院谈判，使购买了其医疗保险的人群在定点医院可以享受到价格优惠。在此次调研中，江阳区属于市中区，没有区级医院，患者只能在市级医院就医，江阳区通过与市医院谈判，使该区患者可以享受9．5折的价格优惠。这给市中区和其他靠近市区的地区提供了一种范式，即如何为本地老百姓争取更大的利益。

从表3-5中可以看到，新农合出院患者在大多数医院的出院患者总数中占比超过1/3，最高的达到85．02%；在泸州市人民医院和资阳市第一人民医院，虽然这两家医院属于市级医院，但是新农合的患者仍然超过了1/4，可以认为，目前新农合已经成为医院最重要的筹资渠道之一，这就为新农合管理机构同医院，特别是高级别医院进行价格谈判提供了基础条件。新农合管理部门应充分发挥出基金管理者的优势，通过“团购”医疗服务，使参合农民享受到更便宜的医疗服务。

表3-5　县（区）的医疗机构新农合出院患者比例

4．引入“第三方”，加强对医疗机构、患者的“道德风险”的监控，杜绝“挂床”、骗保等现象，达到控制不合理费用的目的

任何医疗保险制度，都面临着医疗机构和患者的“道德风险”。医疗机构或患者为了套取资金、扩大自己的利益，将风险转嫁给医疗保险基金，这种做法无疑损害了所有参保人的利益。

从现场调研情况看，苍溪县规定乡社保所的工作人员每天必须到乡卫生院核查住院人员的情况，并在出院登记材料上签字，否则合管办不予报销。雁江区聘用下岗人员作协管员，进行入户回访和每周的巡查工作。这些做法都不同程度地减少了“挂床”住院和伪造住院材料的情况。其他地区也有类似的做法。

从新农合管理现有的人力资源配置状况看，五通桥区新农合管理部门的人员数最高为16人，罗江县新农合管理人员数仅有4人，管理人员的主要工作是费用审查和基金监管，缺乏足够的人力对医疗机构的“道德风险”进行监管。泸州市江阳区设立了乡级新农合管理人员，并纳入了政府编制，从长远来看，这是很好的解决基层医疗保险监管问题的一条途径，但是在短期内不是多数地方能够采纳的方式。

一种可行的办法是引入“第三方”管理，与商业保险公司合作，由保险公司专门的调查人员或驻院代表来负责调查“挂床”等欺诈现象。这样做的好处是可以利用保险公司在管理“道德风险”方面丰富的经验和人力资源。保险公司由于业务的需要，设有专门的人员负责调查挂床住院、冒名顶替等现象，一些公司还设有“驻院代表”，对大型医疗机构进行长期的医疗行为监管。新农合管理机构可以通过“购买服务”的方式，聘请保险公司的专职人员做住院调查，充分利用现有的社会资源；还可以避免“本地化”带来的人情问题，保险公司的工作人员不一定是本地人，工作流动性相对较大，工作人员会经常进行轮岗，这样可以避免聘请当地人而产生的人情赔付。

5．在有条件的地区，开展支付方式改革

传统的支付方式是“后付制”，即先发生医疗费用，然后基金管理机构再进行支付。这种方式虽然可以通过行政手段限制医院每个项目的收费，但是无法调节医院行为，医院缺乏控制成本的动力，只是关注如何增加收费。医疗保险支付方式改革的核心就是要让医院从被动接受定价变为主动控制成本，通过合理化管理，挤掉医疗服务价格中不合理的费用，使医疗服务价格趋于理性。

2011年是全国支付方式改革大力推进的一年，四川省应积极开展支付方式改革来应对医疗费用快速上涨的问题。可以在县级医疗机构中尝试开展按病种付费、按床日付费等支付方式改革，对住院费用的支付方式进行调整；同时，在门诊统筹中将总额控制和按人头付费结合起来，促进对门诊补偿基金的合理使用。

（1）门诊实行总额预付制和按人头付费。根据门诊补偿基金的大小，测算每个门诊人次的补偿费用，按照各医院每年可能发生的门诊服务人头数，估算医院全年可获得的资金补偿，每月向医院支付一定比例的资金，再根据医院服务能力、业务发展增量情况和区域扶持等因素设立调解系数，年终对剩余资金再进行给付。

（2）住院实行按病种或按床日付费，逐步实行以临床路径为基础的按病种付费（DRG）。各区县可在区县医疗机构实行按病种或按床日付费等支付方式改革，确定各级定点医疗机构的费用标准和行为规范。建议由省卫生厅组织专家首先对常见病、多发病和出、入院诊断明确的疾病的临床路径进行规范化研究，向各地新农合管理机构和卫生机构提出指南，在路径建立清楚的前提下，合理构建不同病种的费用。

6．进一步提升信息化服务能力，加强网络监管

目前仅罗江县的村医由县新农合办统一配置了笔记本电脑，可以实现与信息平台联网，便于合管办及时审查费用，这对控制费用有极大的好处。建议全面推广村级平台建设，为村医统一配置电子设备，同时提供专项经费扶持各地网络建设，做到村村通网络，使新农合的信息化建设尽早到位，实现费用同步监控。

现有情况下，在已开通有线网络的地区开展村级平台建设，问题不大；在还没有通网络的地区可以考虑使用无线网络，提升网络覆盖面。

7．将家庭账户“清零”，便于门诊用药和费用管理

目前大多数地区采取的是门诊统筹与家庭账户并存的模式，少数地区如江阳区和邻水县已关闭家庭账户，门诊完全进入统筹。门诊两种补偿方式的并存，一方面增加了管理工作难度，增加了管理成本，另一方面不利于药品管理，容易发生“串药”，建议出台相应措施，统一关闭家庭账户。

二、资金沉淀较多

2011年四川全省“基金累计结余率”为40．48%，历年滚存积累资金接近占到2011年全年筹资总额的一半，全省历年基金余额为59．41亿元。8县（区）在资金使用上，当年统筹基金的使用率都超过了90%；除洪雅县外，累计结余率都超过了25%，冕宁的累计结余率为54．36%，是8个县（区）中最高的，8县（区）累计基金结余2．79亿元。

同全国相比，四川的基金使用率偏低。从2010年的情况看，四川地区基金使用率不仅低于全国和东部地区，甚至低于西部平均水平（表3-6）。

表3-6　2010年全国与四川人均筹资额、统筹基金使用率对比

（注：全国及东、中、西部数据来源于中国新农合信息管理中心，四川省数据来源于四川省卫生厅。）

（一）原　因

从调查的情况看，造成资金沉淀较多的原因有如下几点：

1．历史原因

新农合早期，各地在新农合资金使用上较为谨慎，造成资金大量沉淀。以后虽然补偿方案逐渐放宽，但是筹资额度也在上涨，所以沉淀的资金并没有消耗，同时新增加的资金带来新的沉淀，导致沉淀过多。

2．筹资额增长快

2011年基金结余量大一个重要的原因是2011年5月筹资标准上调，各县（区）仍沿用年初制定的补偿政策，致使当年的基金沉积比较多。不仅如此，近几年筹资标准都在上涨，2006年人均筹资额仅45元，2011年已上涨至230元，2012年这一标准还将上涨至290元/人，筹资额增加速度太快。而对比其他地区，比如北京地区2010年和2011年的筹资额度一样，没有做调整。

全省2011年次均住院补偿费用为2 896．01元，8县（区）次均住院费用为2 897．43元，北京地区2011年上半年次均住院费用为10 296．07元，全省的次均费用不足北京地区的30%，但筹资标准是北京地区的44%。相比之下，位于西部的四川地区筹资水平还更高一些。

3．其他专项项目的开展

四川地处西部地区，得到国家较多的卫生项目支持，农民不仅可以从新农合中获得补偿，还可以从其他专项项目中获得补贴。比如冕宁县，以住院分娩为例，参合农民不仅可以享受到新农合补偿，而且可以获得专项项目的补偿，而且是先专项项目后新农合补偿，新农合资金的使用减少。2011年住院分娩的补偿资金为26．32万，较2010年减少了39．73万元。

（二）建　议

针对资金沉淀过多，我们有如下建议：

1．改革筹资模式

提高新农合筹资标准是国家对新农合扶持力度的一个重要体现，筹资的目的是为满足农民的卫生服务需求而提供稳定、可靠的资金来源。但从调研情况看，四川资金结余量已接近当年的筹资总额，在卫生服务需求已逐渐进入平稳期的时候，再单纯地增加筹资，对改善卫生服务需求就没有太大意义了。而且大量的资金积淀，如果不能合理加以利用，既是对财政资金的浪费，又增加了农民筹资负担。从对现场农民的访谈中，各县均有人认为筹资额上涨为50元/人/年有点负担不起。因此，建议改革筹资模式，建立以垂直公平性为基础的筹资模式，将筹资额与当地农民人均纯收入挂钩，按照一定比例进行征收，保证筹资水平与当地经济水平的吻合，使筹资总额的科学预测性提高，避免人为的干预因素，有利于合理测算补偿方案。

2．提高特殊病种大额门诊的补偿力度

从补偿效率来看，对特殊病种大额门诊进行补偿，对减轻参合农民疾病经济负担更有意义。2011年四川省特殊病种大额门诊在基金支出仅占1．17%，8个县（区）享受到了特殊大病门诊的人次只有参合人数的0．13%。建议扩大特殊病种大额门诊病种的覆盖范围，使更多的参合农民可以享受到程度较高的医疗费用补偿；同时提高大病的补偿额度。以苍溪县为例，2011年特殊慢性病门诊补偿起付线为200元，补偿比为30%，封顶线为1 000元，大病的实际补偿比不到20%。可以将结余的资金用于更多的大病补偿。卫生部目前提出对两大类六种疾病的补偿比要达到70%，四川省可以参照这个标准对大病进行补偿。

三、新农合监督管理问题

新农合监督管理一直是新农合运行过程中面临的重要问题之一。新农合作为一种医疗保险制度，涉及参合农民、医院和新农合基金管理机构的三方利益。对此，我们对新农合的监管提出如下建议：

1．常规定期监督

实现人员监督需要健全组织，即健全县、乡两级新农合管理机构，同时，配备足够的人员，杜绝一人多岗的不科学的岗位设置方式，实现职能相容分离的原则。县、乡两级新农合管理机构，都需要日常审核异常的费用支出，以及接受群众举报，进行定点核查。为逐步解决乡镇卫生院工作人员兼任新农合报账员的工作方式而采取临聘人员负责报账工作同样不可取。临聘人员流动性大，工资低，缺乏福利保障，工作稳定性差，这些特征都会导致工作责任心较差。健全乡镇新农合组织，配备独立于乡镇卫生院的新农合专职人员，人员隶属于乡镇政府。随着当前的新型农村养老保险制度的推行，可以成立乡镇社会保险所，其人员整合后，统一负责农村社会保障事务，包括新农合和新型农村养老保险，负责辖区内的新农合的政策宣传、筹资、监督与补偿等管理工作。泸州市江阳区设置了乡镇合管办，配备专职人员，工作接受县合管办的指导和监督，减轻了县级合管办的工作压力，实现了县乡有分工、有衔接、有指导、有监督，大大提高了监管效能和工作效率。

2．群众监督

公示是群众参与监督的主要方式。补偿情况主要在医疗机构和村委办公室公示栏内公示。本次调查发现，在现实中，村委会公示的补偿情况很少有人关心。即便这样，我们认为公示制度应该坚持，公示是政府工作透明化的主要体现，也是目前发挥群众监督仅有的手段。现实中，村民参与监督的意识不强，这与中国人情社会，大政府小社会的社会现实是吻合的。随着社会的发展，参与意识和监督意识都会提高，建议公示不能只是“一贴了之”，应该在每次村民大会上通报补偿情况，促使村民提高参与意识和监督意识。

3．行政监督

由于县级卫生局是辖区内农合办与医疗机构的主管部门，计划经济下医疗机构养成的听从行政命令和遵守行政管理的习惯，使行政监督依然是有效的，也是具有震慑力的监督手段。各地卫生局都有对辖区内医院的年终考评制度，考评内容中新农合分值比较高，有的达到30分，考评结果事关医院领导的“乌纱帽”，在行政考评导向下，医院会重视新农合。但是这也带来一个难题，即卫生局对辖区外的医疗机构的监督变得鞭长莫及，而外转患者的住院费用占比较高，从行政级别上看，上级医院的行政级别大过县级卫生局，这是我们需要考虑的。

4．人大、政协监督

人大和政协监督虽然不常有，但人大和政协委员是各阶层利益集团的代言人，所以他们的监督非常重要。人大和政协委员具备调查研究的素质和能力，有较强的政治敏锐性和前瞻性，在调查研究工作的开展上具有便利性，更重要的是，他们有机会发出“声音”。由代表将调查研究的结果以提案的形式提交政府，可以促使新农合管理机构与医疗机构规范工作行为、提高工作效能。

5．高校等研究机构的研究监督

高等院校等研究机构的相关研究，虽然不是直接监督，但是对丰富新农合管理与监督的手段、发现管理与监督中存在的问题、提高管理与监管的效能是大有裨益的。专家和学者的研究，具有一定的理论高度，将理论与实践结合起来，运用对比分析、访谈调查、定性与定量分析相结合的多种手段，剖析个案，透过现象看本质，有助于解决重点与难点问题。专家和学者还可以通过学术交流、培训班等各种平台，将提炼的或吸纳的，来自于基层的，行之有效的手段，传播开来，彼此借鉴，取长补短，共同提高。

6．专家审核监督

资阳市雁江区和泸州市江阳区都开展了专家审核制度，每季度组织一次专家审核会议。江阳区每季度组织专家审核会议，从专家库抽取专家成员，针对医院与农合办审核存在异议的住院病历进行专家审核，专家组形成统一意见，与医疗机构管理者进行讨论，最终达成一致意见，作出最终的审核意见。这样的方式获得了医院的认可和好评，长期坚持落实专家审核，各级定点医疗机构逐步适应了新农合的要求，实现了合理诊治，规范诊治，与新农合的合作也更为顺畅。

7．第三方监督

所谓第三方是指独立于新农合管理机构和医疗机构之外的组织机构。第三方机构包括审计师事务所、会计师事务所、高等院校、研究机构、商业保险公司等。第三方监督具有独立性、客观性和权威性等特点。以商业保险公司为例，将针对参合骗保常见的挂床住院、冒用他人合作医疗证住院、有责任方的外伤住院等监督工作交给保险公司，是可行可试的。首先，随着商业保险的发展，县级网点逐渐建立起来，保险机构具备硬件条件。其次，保险公司理赔人员具备专业性，保险公司有专门的理赔调查人员，对辖区内各级医疗机构比较熟悉。同时，保险机构理赔调查人员具有独立性，可以避免“人情”赔付。

8．协议监督

新农合与医疗机构的协议管理是目前新农合监督医疗机构的主要抓手和处罚的主要依据。但是，甲（新农合）乙（医疗机构）双方的协议过于简单，缺乏实际约束力，使监督变得无力，甚至简化成一纸定点合同。新农合发展8年有余，协议内容与试点之初几乎没有变化，协议监督只是在是否取缔定点资格上，但现实中取消定点资格谈何容易，真正取消定点资格的案例确实寥寥无几。所以，需要不断丰富协议内容，增强协议的可操作性，使之成为监督的有效依据，同时这也是走向新农合法制化管理的必要准备。

9．制度监督

新农合中制度设计事关控费效果，是落实高效监督的切入点。不管是日常审核监督、专家监督、第三方监督，还是高校研究监督，这些监督手段都存在某些缺陷，而且成本不低。设计精巧而科学的制度将使监督工作变得轻松。支付方式改革就是其中重要的一环，补偿是新农合的出口，支付方式改革可以引导医疗机构的行为。譬如单病种付费，这种病种限价的支付方式，结合临床路径治疗方案，在保障治疗效果的同时，可以压缩治疗成本，而且便于事后监督与考评。