日本护理服务的供给体制及供给主体

四、护理服务的供给体制及供给主体

护理保险制度是日本应对老龄化社会的一项制度建设，但事实上随着今后老龄化进程的加速，需要护理或需要支援的老年人增加的速度越来越快，对护理服务的需求也会不断增大。因此，不仅需要护理保险制度的建立，还需要充分地提供护理服务，这样才能使护理保险制度充分发挥其作用。关于这一点，护理服务供给体制的整顿完善以及供给主体多元化就成了重要的课题。

（一）护理服务的供给体制

如前所述，日本在护理保险制度建立以前，护理服务是作为行政措施由特定的行政机构提供的。20世纪90年代，根据《老人福利法》等中规定的“老人保健福利计划”，日本福利服务的基础设施建设一直在进行着。中央政府从1990年起制定了“促进老年人保健福利10年计划”（即“黄金计划”），就是试图完善老人保健福利服务的供给体制的一个尝试。在这一计划中同时规定了地方政府在这一服务提供体制构建中的责任范围，要求市町村和都道府县都有义务制定老人保健福利计划。

在护理保险制度中，首先规定了市町村必须依据中央政府的“确保用于护理保险事业的保险给付的顺利实施的基本方针”（基本方针）制定“护理保险事业计划的基本事项”。在这项计划中，各市町村必须预测各年度需提供护理服务的量，并据此制定确保这些服务供给的策略和措施。也就是说，这是各市町村的护理服务基础设施建设计划。

在了解上述所预测的各年度需护理的服务提供量之后，再根据各项服务的单价，便可掌握护理所需的总体费用，因此，各市町村所需的护理给付经费也就随之清楚了。在这些费用中，19％是通过第1号被保险者的保险费取得的财源，由此各市町村第1号被保险者的保险费率就可以确定了。从这个角度来看，市町村护理保险事业计划实际上也是决定各自护理保险给付和负担水平的计划。

为了制定护理保险事业计划，各市町村必须成立“计划制定委员会”。这个委员会必须通过公开招募的形式组成，并且需要定期召开听证会，以确保护理保险事业计划的制定能够充分反映被保险者的意愿，努力做到居民参与。

与市町村护理保险事业计划类似，护理保险中还规定了都道府县也要每3年制定5年期的都道府县护理保险事业支援计划。与前者所不同的是，都道府县的计划着重于非地区密集型的设施建设。这些设施是超出各市町村的范围，需要都道府县进行跨地区的协调。各都道府县将按一定的范围设立各个区域，并测定各区域内的护理服务设施需求和供给状况。与市町村类似，在此基础上确定设施供给计划。

（二）护理服务供给主体

1.提供服务的机构和护理保险福利院的认定

日本护理保险服务的提供主体分为两种类型：一是居家护理服务提供机构；二是设施服务，即护理保险福利院。无论哪种类型，均需要认定才能作为护理保险的适用机构。这个认定是由都道府县知事（最高行政长官）来进行的。

指定居家服务提供机构时的指定条件有：（1）申请者必须是法人；（2）提出申请的机构的从业人员在知识、技能及人员配置上满足厚生劳动省令中规定的基准；（3）申请者遵守《护理保险法》第74条第2项的“关于指定居家服务提供机构的设备及运营的基准”，并被认为能够进行恰当的居家服务业务。但在下述情况下，申请者不一定具有法人资格，即由医院、诊所或药房进行的居家疗养管理指导，或者由医院、诊所进行的访问看护、访问康复训练、通所康复训练及短期入住疗养护理。

“关于指定居家服务提供机构的设备及运营的基准”是由厚生劳动大臣发布的。⁽³³⁾被认定的居家服务提供机构必须遵照上述的基准，“根据需要护理者的身心状况等提供适当的认定居家服务，同时，对自己提供的指定居家服务进行质量评估，努力通过不断寻求其他措施、能站在被保险者立场上提供服务”的义务。⁽³⁴⁾医院、诊所或药房根据健康保险法⁽³⁵⁾的规定，得到保险医疗机构、保险药房的指定，或特定承认保险医疗机构的认可时，作为指定居家服务提供机构可以获得“等同认定”（指定居家服务提供机构的特例）。对于护理老人保健设施、护理疗养型医疗设施，如果符合护理保险法的许可（开设许可）或认定，也可以被认可或认定其提供的居家服务（短期入住疗养护理等）。⁽³⁶⁾

2.供给主体的多样化

与过去老人福利制度相比，护理保险制度的优点之一在于增加了需护理人的选择范围。为此，《护理保险法》第2条第3项规定，保险给付必须根据被保险人的身心状况、所处的环境等，基于被保险人的选择，致力于使适当的保健医疗服务和福利服务“由多种机构或福利院综合且有效地提供”。因此，通过“多种机构或福利院”的参加，导入民间企业与民间力量增加适当的护理保险服务的选择范围，根据竞争原理谋求服务质量的上升也是护理保险制度的一个重要课题。以往，居家福利服务由市町村、市町村社会福利协会、福利公社等为中心进行，而医疗领域的护理服务（访问看护、日间护理等）以医疗法人为中心。目前只要是满足法律上对人员基准和设备、运营基准等指定的必要条件，并且得到都道府县知事的认定的机构，都可以作为服务提供者加入。此外，即使没有法人资格，也可以作为提供“符合基准的居家服务”的机构，提供上述符合基准的居家服务。同时，根据1998年3月确立的“特定非营利活动促进法”（即NPO法），以增加福利为目的开展活动的市民团体如果满足了一定条件，可以获得都道府县知事的认证而取得法人资格（特定非营利活动法人）。因此，开展家庭帮助事业等的特定非营利活动组织如果取得了上述法人资格（特定非营利活动法人），便有可能受到都道府县知事的认定而成为护理保险制度下的认定居家服务提供机构。

（三）护理服务提供的质量保障

护理服务的供给主体多元化带来的一个问题是如何对其质量进行监控。由于需要护理者的身心状况差异大、对被提供的服务的质量认知、告知的能力不同，因此，无法依靠被服务者的满意度来保障护理服务的质量。以下通过三个方面来分析，在日本护理保险中，这一问题的对策。

1.护理服务合同及其性质

护理服务合同是保障护理服务质量的第一关口。受到需要护理或需要支援认定的被保险人通常依据护理服务计划，与提供服务的机构签订护理服务合同（护理保险合同），从而利用护理服务。事实上，护理服务合同是使护理保险规定的各种护理服务具体化。

虽然护理服务合同以护理服务的利用为内容，属于民法上的准委任合同，⁽³⁷⁾但由于下列原因，它有从福利方面强调对利用者的保护的特点：（1）所提供的服务的范围、内容因利用者的状况而改变，难以事前就债务的内容进行细致的规定；（2）作为合同一方当事人的利用者是处于需要护理或需要支援状态的老年人，可能缺少作为当事人的正确判断力；（3）提供服务的过程中容易产生侵害人权的现象等。特别是上述（2）的情况下，会产生利用者和提供服务者实质上不处于对等关系的场合，因此需要法律上适当的照顾。正因为上述原因，原本是行政监督（规定）基准的业务运营基准中收录了许多关于合同的规章制度。例如，“有关指定居家服务提供机构的人员、设备及运营的基准”中，明确了作为认定居家服务提供机构在签订合同的开始阶段必须遵守的义务，规定了说明内容与手续的义务，禁止拒绝提供服务，提供服务有困难时的应对等。此外，关于提供服务时的义务，规定了提供符合居家服务计划的服务，记录所提供的服务，禁止对居住在一起的家人提供服务，紧急状况下的应对，保守秘密，恰当地处理来自利用者的投诉，发生事故时的应对等。“有关指定的护理老人福利设施的人员、设备及运营的基准”⁽³⁸⁾中也对指定的护理老人福利设施规定了相同的义务。另外，社会福利法中对社会福利事业的经营者规定了提供信息的义务，合同申请时的说明义务，努力采取措施以提高服务质量的义务，以及签订合同时书面交付的义务。⁽³⁹⁾不过，上述运营基准的法律特征并不十分明确，有学者认为必须要在这些基准上加上对于服务内容规定的法律效力。⁽⁴⁰⁾

2.利用者权利的维护

需要护理的老年人中，既有患痴呆症的人，也有不少判断能力不足的人，因此需要建立代理签订作为提供服务的前提的护理服务合同，并在履行合同的过程中帮助这些老人的机制。这种机制大致可分为如下两种：

第一，是民法中的成年人监护制度。根据1999年12月的民法修正案，针对有关财产管理和个体监护的合同等所有法律行为，重新制定了成年人监护制度，即除监护、保护之外还增加了“辅助”这一类型的法定监护制度，以及基于当事人合同的“任意监护制度”，并从2000年4月起实施。

监护是以由于精神上的障碍而总是处于缺乏判断能力的状态的人为对象，法院作出开始监护的判决，并选择、任命成年监护人。保护是以由于精神上的障碍判断能力明显不足的人为对象，法院作出开始保护的判决，并选择、任命保护人。辅助是在法律修正中新设立的制度，以由于轻度精神障碍（痴呆、认知障碍等）而判断能力不足的人为对象，法院作出开始辅助的判决，并选择、任命辅助的人。老年人本人、其配偶或三代以内的直系亲属都可以提出申请，但由亲属提出申请时必须要得到老年人本人的同意。辅助可以进行管理存储款、代理签订护理合同、处理重要的财产等项目，其内容和范围根据当事人在申请时提出的选择决定。任意监护制度不像法定监护一样要当事人失去了判断能力之后才进行申请，而是在还有充分的判断能力的时候，为失去判断能力时做准备，选任监护人并签订任意监护合同，将财产委托监护人管理。此外，对于个体监护，民法中规定了如下的关照义务，“成年监护人在进行关于成年被监护人的生活、疗养看护及财产的管理事务时，要尊重成年被监护人的意见，并且要对他们的身心状况和生活状态加以关照”⁽⁴¹⁾。成年人监护制度的手续相比以前的制度简化了很多，但有学者认为并非简便；此外，鉴定费用和监护人等的报酬上需要花费很大的金额。从这些方面来看，这个制度还没有完全达到被充分运用的地步。⁽⁴²⁾

第二，是地区福利的权利维护事业。这是为了在福利服务的利用、日常资金的管理等方面以低廉的成本、简便的手续支持福利服务利用者行使权利，从1999年10月起，以都道府县社会福利协会（都道府县社协）为实施主体，市町村的社协为窗口的形式开始的。根据2000年社会福利事业法修正时制定的社会福利法，现在已作为社会福利事业的一环被法定化为福利服务利用援助事业。⁽⁴³⁾这个制度的援助对象被限定在利用福利服务所需的手续上。援助方法主要有商谈与提建议、调节联络、代办、代理，而具体内容在签订合同时制定的支援计划中详细规定。福利服务的使用费、医疗费、税金、社会保险费、公共费、日用品等的费用支付、普通存款与储蓄存款的返还、撤销合同及存入资金在可以授予代理权的范围内（包含养老金证书、存储款存折、合同文件、保险证书、正式私章或银行印章的保管），但民间福利服务、入住福利院的手续、高额定期存款的解约等没有公费负担的项目一般不作为代理权授予的对象。如果对利用者签订合同的能力存有疑义，可以由签订合同审查会的专家进行审查，通常在经过合同能力的判定后，签订委任合同，由生活支援者对福利服务利用者的日常生活、日常的资金管理进行援助。同时，在都道府县社协中设置了第三方机构——运营正当化委员会，以确保该事业的充实、透明性和公平性。

3.服务质量的确保与提高

护理保险的服务给付，无论是家中（居家）服务还是福利院的服务，都是对人的服务，因此确保其质量是一个重要的课题。对于社会福利所提供的服务，一直以来理所当然地将重点放在了维持、确保最低基准上，而并没有充分地考虑如何去提高质量。这一点上，护理保险的家中服务领域预计引入多种机构作为服务供给主体，并由它们提供各种各样的服务，以此大幅增加需要护理者可以选择的范围。选择范围的扩大有利于服务质量的确保和提高，除此之外，（1）考察、审核所提供的服务，为选择机构和服务内容提供必要的事前信息；（2）当事人的自我评价、自我检查；（3）第三方评价；（4）对当事人提出的意见予以适当的处理等，均对质量的提高有重要作用。

在管理服务提供机构的方面，具有指定机构的权限的都道府县负有很大责任，但都道府县本身并不在提供服务的当地，从这一点来看，反而是市町村的责任很重大。在护理保险法中，市町村认为应该取消某指定机构的资格时，可以通知都道府县，都道府县有要求指定机构提交文件和对其进行入内检查的权利。⁽⁴⁴⁾此外，国保联合会就指定机构提供的服务质量接受被保险人的投诉，对指定机构进行调查与指导。