我国商业健康保险存在的问题及发展展望

我国商业健康保险存在的问题及发展展望

瑞福德健康保险股份有限公司　李良军

在本文中，我们讨论商业健康保险存在的问题及发展展望．在讨论问题及进行展望之前，有必要首先对健康保险的概念以及我国商业健康保险的沿革做一个简单的梳理．

§1　健康保险的概念

在我们的日常工作和生活中，经常会遇到健康保险、医疗保险、社会医疗保险和商业医疗保险以及疾病保险、护理保险、失能收入损失保险这些术语．那么，它们之间有什么联系和区别?什么是健康保险?

顾名思义，健康保险，应是为被保险人转移健康风险的保险，或是为被保险人的健康提供保障的保险，或是承担被保险人的健康风险的保险．

通常，被保险人的健康风险可以归纳为3类:

(1)一旦必须去医院就医，可能产生巨额医疗费用而无力承受的风险．

(2)工作能力的丧失或降低，不能从事任何工作，或者必须改变工作，从而带来收入损失并可能导致健康状况恶化的风险．

(3)生活不能自理，可能导致无法承受高额护理费用而使健康状况恶化的风险．

因此，健康保险是以被保险人的身体为保险标的，对被保险人因遭受疾病或意外伤害事故所发生的医疗费用损失或导致工作能力丧失所引起的收入损失，以及因为年老、疾病或意外伤害事故导致需要长期护理的损失提供经济补偿的保险．

健康保险包括医疗保险、失能收入损失保险和护理保险．

医疗保险是指补偿被保险人因遭受疾病或意外伤害事故所发生的医疗费用损失的保险．

失能收入损失保险，是指补偿被保险人因遭受疾病或意外伤害事故所导致工作能力丧失所引起的收入损失的保险．

护理保险，是指补偿被保险人因为年老、疾病或意外伤害事故所导致需要长期护理的损失的保险．

值得特别指出的是，也有把疾病保险与医疗保险相提并论，但笔者认为，疾病保险的目的仍然是为了补偿被保险人因遭受疾病事故所发生的医疗费用损失，只是大部分产品采用了定额给付的形式而已，故将疾病保险包括在医疗保险之中更合适．

判断一个保险产品是不是健康保险，不是看它的保险形态，也不是看它的精算方法，主要是看它的保险责任、设计者的目的和投保人购买的目的，是不是为了保障被保险人的健康．

健康保险关注的不仅是被保险人遭受保险事故损失后的事后的经济补偿，而且更加关注被保险人遭受保险事故损失前的预防保健(preventive care)和健康教育(health education)，以及被保险人生存期间的健康管理(health management)．因此，不论是现在的医疗保险，还是失能收入损失保险和护理保险，都应该加上对被保险人遭受损失前的预防保健和健康教育，以及对被保险人生存期间的健康管理，才能称得上真正意义上的健康保险．

而商业医疗保险和社会医疗保险又有什么区别?

一般地，我们可以简单地将由商业保险公司提供的医疗保险称为商业医疗保险，将由政府机构提供或推行的医疗保险称为社会医疗保险．社会医疗保险与商业医疗保险都是我国医疗保障体系的重要组成部分．它们的主要区别表现为以下6个方面．

(1)社会医疗保险是强制的或不可选择的，而商业医疗保险是完全自愿的和可选择的．

社会医疗保险由国家通过法律强制实施，社会医疗保险机构没有选择投保人和被保险人的权利，对规定范围的参保人，不论其年龄大小、是否正患疾病，社会医疗保险机构都必须接受;而投保人和被保险人也没有选择是否投保的权利，且必须按规定缴纳保险费，参加社会医疗保险;如果某团体不为其员工投保社会医疗保险，则是对其员工利益的侵害，员工可以举报，政府将依法对有关责任人进行处罚．费率和待遇由政府确定，双方都必须无条件地接受，且一般不允许退保．

而商业医疗保险是完全自愿的，投保人与商业保险公司是保险合同关系．投保人可以根据自己的需求及经济条件决定购买什么商业健康保险，选择哪一家商业保险公司的哪一种商业健康保险产品完全由投保人自主决定．同时，商业保险公司也可以选择被保险人，对于高龄、非健康人群及从事危险职业的人群，以及道德风险高的投保人或被保险人，保险公司可以拒绝接受投保，或者采取加费、责任除外等方式有条件地承保．费率和待遇由保险公司制定，但雇主和雇员若不满意完全可以不购买，双方完全建立在自愿的基础上，且随时都可以退保(除非已经发生保险赔付)．

(2)社会医疗保险的公平性表现为“杀富济贫”，而商业医疗保险的公平性则表现为“权利与义务对等”．

社会医疗保险实际上是社会财富的二次分配，保险费由单位和个人按工资总额的比例缴纳，效益好的企业及高收入者缴纳的保险费显著高于效益差的企业和低收入者，但多交保费者的医疗保险待遇通常却更低，因为效益好的企业及高收入者一般更年轻、更健康，而效益差的企业和低收入者一般年龄更大、健康状况更差;多交保费的人不仅生病获得赔付的可能性更小，而且生病以后获得的赔付比例也更少．社会医疗保险的公平性实际上就是“杀富济贫”．因此，在社会医疗保险中，高收入者救济低收入者，低风险者救济高风险者，年轻人、健康人救济老人和多病的人，在医疗费用的负担方面实现企业与企业之间、个人与个人之间的互助共济．

而商业医疗保险是“相同的风险，保障越高交费越多;相同的保障，风险越高交费越多”，体现的是“权利与义务的对等”．因此，购买商业医疗保险时，对于相同的保障，老年人的保险费通常是年轻人的好几倍．

(3)社会医疗保险是非盈利的，而商业医疗保险是盈利的．

社会医疗保险不以盈利为目的，社会医疗保险基金以“以收定支、收支平衡”为其筹资原则，结余资金只能积累下来，作为风险储备金．

商业医疗保险作为一种市场和企业行为，必然要追求商业利润，因为利润是商业保险公司赖以生存和发展的基石．商业保险公司之所以能在保证产品质量和提供良好服务的前提下还能盈利，一靠机制，二靠管理，三靠规模，四靠资金运作;如果是寿险公司经营健康保险，还可以通过健康保险带动其他寿险业务间接盈利．

盈利与非盈利不是判定社会医疗保险和商业健康保险好坏的标准，如在德国，尽管社会医疗保险已经非常普及，商业健康保险仍然扮演着十分重要的角色，那里的商业保险公司基本上都是盈利的，且最好的产品、最好的服务都是在商业保险公司．

(4)社会医疗保险是财政兜底，而商业医疗保险是自负盈亏．

社会医疗保险由政府强制执行，如果发生赤字，将由财政兜底．

商业保险公司是自负盈亏的经济实体，若经营出现亏损，只能由商业保险公司自己承担．

(5)扮演的角色不同．

社会医疗保险负责的是基本医疗．基本医疗的含义是:覆盖的人群及保障的范围和程度至少在目前还是非常有限的，即覆盖人群仅为城镇职工，保障的范围和程度只是基本药物、基本治疗、基本检查和基本服务．

而商业健康保险可以被所有社会成员所选择，可以提供比社会基本医疗保险范围更广、程度更高的医疗保障．

(6)保险费计算方法和产品形态的差别．

社会医疗保险的保险费是根据当地医疗消费水平和经济承受能力来决定的，而商业健康保险是根据被保险人的风险大小和投保人所选择的保障程度来决定的．

社会医疗保险一般是费用型的，社会医疗保险机构赔付的依据是被保险人实际花费的规定范围内的费用．

而商业健康保险可以是费用型的，也可以是定额给付型的，且目前定额给付型商品的比例可能还更大些，即商业保险公司的实际赔付与被保险人实际花费的医药费用不一定存在必然的关系，而只与是否发生保险条款约定的保险事故有关．

§2　我国商业健康保险沿革

我国商业健康保险的发展可以追溯到1982年．当时，国内保险业刚刚复业，中国人民保险公司上海分公司经上海市人民政府批准，开始为上海市合作社职工提供医疗保险．1985年，中国人民保险公司又尝试着在部分地区试办附加医疗保险和母婴安康保险．

在20世纪90年代，各保险公司开始提供简易的学生医疗保险、团体医疗保险、个人重大疾病保险、附加个人医疗费用保险．随着1996年我国商业保险公司的第一个健康保险部——平安健康保险部(当时叫医疗保险部)的诞生，商业健康保险产品开始逐渐丰富起来，慢慢地有了定额给付型医疗保险、费用型医疗保险、团体重大疾病保险和团体高额医疗保险，而且都是可以单独购买的主险．

进入21世纪，我国商业健康保险呈现加速发展的态势．2000年10月30日，泰康人寿推出我国第一个保证续保型医疗保险;2002年5—7月，时任副总理的温家宝同志对我国商业医疗保险的发展作了两次重要批示;2002年11月2日，“首届中国商业医疗保险论坛”成功召开;2002年12月26日保监会发布《关于加快健康保险发展的指导意见》;2004年5—7月保监会发放了5张专业健康保险公司牌照;2006年8月7日保监会又颁布了《健康保险管理办法》，人保健康和瑞福德健康分别推出了不同形态的护理保险．

由于健康保险是党中央国务院最关注的保险，也是广大老百姓最需要的保险，近年来各保险公司越来越清楚地认识到健康保险的巨大的市场潜力和对寿险、产险的巨大的带动作用，因而纷纷加大对健康保险的投入，健康保险产品不断地推陈出新，健康保险业务也得到了非常快速的发展．

图1所示是我国1996年以来各年健康保险保费收入情况．到2006年，我国商业健康保险的保险费10年间增长了42倍，年均增长了45．8%，而同期寿险只增长了16倍，年均增长了33．3%．

2006年，我国约有53家寿险公司、39家财产险公司和4家专业健康保险公司开展健康保险业务，已有上百个健康保险产品．

为了使读者对我国商业健康保险的沿革有一个比较清晰地认识，笔者在2002年为中国保险监督委员会编辑的《人身保险产品汇编》撰写《中国商业健康保险发展》的专题报告时，曾经把我国商业健康保险的发展历程划分为萌芽阶段、初步发展阶段、快速发展阶段和初步突破阶段4个阶段．

图1　1996年以来我国商业健康保险保费收入情况

注:中国商业健康保险保费的实际收入与官方公布的数据有较大差距，主要原因是许多保险公司的重大疾病和附加健康保险的保险费收入都没有纳入官方数据．图中的中国商业健康保险保费的实际收入在2003年1—8月及以前年份的数据来自于保监会组织的中国商业医疗保险课题小组的研究结果，而以后至2006年的数据是作者的研究成果．

2．1　第一阶段:萌芽阶段——初级费用型医疗保险产品(1982—1994年)

自1982年恢复国内保险业务以后，中国人民保险公司开始经营人身险，险种主要是简易人身保险、养老年金保险和团体人身意外伤害保险．同时，经上海市人民政府批准，中国人民保险公司上海分公司经办了《上海市合作社职工医疗保险》，并经1982年的试点后于1983年1月实施．据查，这是恢复保险业务后我国大陆第一个医疗保险业务．1985年，中国人民保险公司又开始在部分地区试办附加医疗保险和母婴安康保险，当年收入保费1 178万元．1987年1月，中国人民保险公司上海分公司与上海市卫生局共同制定了《上海市郊区农民医疗保险》．1998年5月，根据《中华人民共和国中外合资经营企业劳动管理规定》和《上海市中外合资经营企业劳动人事管理条例》开办合资企业中国职工健康保险，保险责任包括门诊和住院医疗，赔付比例为70%．1990年，为了配合计划生育基本国策，中国人民保险公司上海分公司又推出了人工流产安康保险，与分娩节育保险、母婴安康保险形成计划生育系列保险．

1991年10月，中国人民保险公司在国内首先开办中小学生和幼儿园儿童住院医疗保险，年底时有近200万中小学生、儿童参保，到1992年底累计医疗保险基金达到2 369万元．随后太平洋保险公司开办了大学生平安附加住院医疗保险，平安保险公司也分别于1993年推出了24个团体医疗保险，于1994年推出了5个个人医疗保险．到1992年，全国销售的各式医疗保险条款已达70余种，健康保险的保费收入上升到30 638万元．

萌芽阶段的主要特点:

(1)这一时期人们的生活水平虽然得到一定程度的提高，但并不富裕，没有更多的富余资金用于基本生活之外的其他需求．

(2)人们普遍缺乏保险意识，特别是我国长期以来实行由国家、企业包揽职工医疗费的公费和劳保医疗制度，使人们对健康保险的需求不大．

(3)保险公司由于经验数据匮乏、产品开发技术不成熟、风险控制经验欠缺，提供的健康保险大多是费用型医疗保险产品，保险人根据被保险人实际发生的医疗费用进行一定补偿，责任比较简单，保障水平有限，且只局限于在局部地区为团体提供医疗保障，产品比较单一，业务量也很小．

(4)尽管这一时期健康保险的产品简单、保障有限、规模较小、影响不大，但也使人们意识到了健康保险的存在，使人们开始去关注健康保险，为健康保险的发展奠定了基础．

2．2　第二阶段:初步发展阶段——重大疾病保险(1994—1997年)

在健康保险发展的萌芽阶段，尽管保险公司开展了一些零星的健康保险业务，但健康保险并没有得到重视．

进入90年代以后，国家开始逐步推行社会主义市场经济改革，国民经济继续着高速增长的态势，人们生活水平不断提高，收入大幅度增加．人们在解决了基本的生存问题以后，开始追求生活的质量，关注身体的健康．

在医疗保障方面，公费和劳保医疗制度的弊端日益突出，医疗费用持续大幅上涨，国家和企业已不堪重负．为了控制医疗费用的不合理增长，减轻国家和企业的负担，各地开始探索并逐步试行新的医疗保障制度．1994年，江苏省镇江市和江西省九江市被国务院确定为职工医疗保障制度改革的试点城市，推行社会统筹和个人账户相结合的社会医疗保险模式，1996年，试点扩大到近40个城市．传统的公费、劳保医疗制度被打破．

同时，保险市场的竞争主体增多，人保“一统天下”的格局不复存在．平安保险、太平洋保险快速发展，外资代表友邦保险也在部分地区开展业务，泰康人寿、新华人寿相继成立，客户在保险公司和产品方面有了更多的选择．

随着我国保险市场竞争主体的增加，各保险公司在提高服务水平的同时，也积极吸取国外经验，积极开发新产品．1995年，我国首次推出个人附加定期重大疾病保险，提供了包括癌症、脑中风、心肌梗死、冠状动脉绕道手术、尿毒症、瘫痪和重要器官移植在内的7种重大疾病保障．此后，各家保险公司相继推出了多款重大疾病保险产品．

按保险期间划分，重大疾病保险可以分为定期和终身两类．

定期重大疾病保险为被保险人在固定的期间内提供保障，固定期间可以按年数确定(如10年)或按被保险人年龄确定(如保障至70周岁)．有的公司将定期重大疾病保险设计为“两全”的形态，即被保险人在保险期间内未患重大疾病且生存至保险期末也可获得保险金，有的还提供等额的身故和高度残疾保障．

与定期重大疾病保险相对应，终身重大疾病保险可为被保险人提供终身的保障．“终身保障”的形式有两种:一种是重疾保障为被保险人终身提供，直至被保险人身故;另一种是指定一个“极限”年龄(如100周岁)，当被保险人健康生存至这个年龄时，保险人给付与重大疾病保险金额相等的保险金以结束保险合同．终身重大疾病保险产品都会含有身故保险责任，费率比较高，交费方式多样，目前大部分客户都采用分期交费的方式(如20年期交费)购买该类产品．

初步发展阶段的主要特征:

(1)随着个人营销模式的推广，健康保险业务不再局限于团体，重大疾病保险的出现使得更多的个人开始享受健康保险所提供的保障．

(2)在重大疾病保险的销售初期，各保险公司都比较谨慎，承保额度较低，核保政策较严．但是重大疾病保险的独特保障内容很快得到市场的认同，销售量直线上升，各公司也全面升级产品，扩大病种范围，变附加险为主险，将定期保障延长至终身．

(3)在这个时期，虽然各家保险公司都或多或少地经营着健康保险业务，但在健康保险的专业化经营方面仍然是一片空白，健康保险的核保、理赔基本上沿用寿险的方法．

(4)尽管这一时期健康保险的经营还比较粗犷，但为后来的发展积累了宝贵经验．

2．3　第三阶段:快速发展阶段——多种医疗保险产品的出现(1997—2000年)

重大疾病保险产品的成功销售使保险公司看到了健康保险的市场潜力，加大了健康保险的产品研发．在1997年以后，定额给付型、费用报销型及综合型医疗保险产品(含住院、门诊医疗责任)纷纷推出．商业健康保险之所以在这一时期得到快速发展，与社会医疗保险的改革是紧密相关的．

1998年11月26日，全国城镇职工医疗保险制度改革会议在北京召开，12月25日，颁发了《国务院关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》(国发［1998］44号)，全面推行社会基本医疗保险制度的改革，这标志着在我国实行了40多年的公费、劳保医疗保障制度将被新的社会医疗保险制度所取代．

新的医疗保险制度的指导思想是“低水平、广覆盖”，实行社会统筹和个人账户相结合的医疗保险模式．社会基本医疗保险的“低水平”主要表现在3个方面:一是统筹基金有起付标准(即“起付线”)，“起付线”以下的医疗费用由个人自己负担;二是统筹基金有最高支付限额(即“封顶线”)，超过“封顶线”的医疗费用也需由个人自己负担;三是“起付线”至“封顶线”之间的医疗费用由统筹基金和个人共同负担．一般情况下统筹基金的“起付线”为上年度当地职工年平均工资的10%，统筹基金的“封顶线”为上年度当地职工年平均工资的4倍．

社会医疗保险改革为商业健康保险留下了明确的发展空间，即统筹基金“起付线”以下部分、“起付线”至“封顶线”的个人自付部分和“封顶线”以上部分的医疗费用(见图2)．

由于参加社会医疗保险的员工若生病住院需要自负相当高的比例，因此一些效益好的团体开始考虑建立职工补充医疗保险．同时，财政部也下发了关于企业建立补充医疗保险的文件，企业补充医疗保险费在工资总额4%以内的部分，可从应付福利费中列支．这些都为商业健康保险的发展提供了契机．

图2　城镇职工基本医疗保险示意图

随着健康保险需求的增加，健康保险产品也呈多样化的发展趋势．除了先前的重大疾病保险外，定额给付型医疗保险、住院费用型医疗保险、与社会基本医疗保险制度衔接的高额医疗保险以及包括住院和门诊医疗的保障综合型医疗保险产品纷纷出现，而且丰富多彩．

2．3．1　定额给付型医疗保险

定额给付型医疗保险产品的保险金给付不以被保险人的实际医疗费用支出为根据，只要发生保险条款约定的保险事故，保险公司就会按预先确定的保险金额进行赔付，而不管其实际花费是多少，这可能使有的被保险人获得的保险金额远远高于其实际花费，也可能使有的被保险人获得的保险金额不足以支付其实际花费，这是定额给付型产品的不足之处，但它具有目标人群可以是所有社会成员、不与医院发生直接关系、比较容易控制风险、理赔时不必提供医疗费用原始发票、理赔手续比较简单、可以减少理赔纠纷等优点，故很受市场欢迎．

定额给付型医疗保险产品的代表有平安保险公司的《住院安心保险》、中国人寿的《国寿生命绿荫疾病保险》、太平洋安泰的《住院医护补贴终身保险》．

《住院安心保险》是平安保险公司1997年推出的针对个人设计的可以单独销售的医疗保险主险．该产品有3项保险责任，即一般住院日额、癌症住院日额和住院手术给付责任，分3个保障档次供被保险人选择．当被保险人住院治疗时，保险人将根据被保险人的住院天数给付住院日额(因意外住院按实际住院天数给付，因疾病住院有3天的免赔天数);若被保险人因患癌症住院，保险人还将按实际住院天数额外给付癌症住院日额;若被保险人接受手术治疗，保险人将根据具体的手术项目给付手术保险金．一个保险年度内一般住院和癌症住院的给付天数最多为180天，手术最高给付金额为5 000元．

此后，平安保险在《住院安心保险》的基础上不断升级，推出了该产品的98型、99型，并将保险责任设计为基本部分和可选部分，增加了器官移植保险金，保险档次扩大至6个档次，一般住院日额的最多给付天数达到365天．

《国寿生命绿荫疾病保险》是中国人寿1999年推出的针对个人销售的长期医疗保险主险．保险金按定额的方式给付，具体金额根据被保险人所患的某种疾病或实施的某种手术来确定，不同的疾病和手术项目所对应的给付额度不同．该产品将疾病、手术归类为581种，被保险人发生合同《病种目录表》所列的疾病或接受手术治疗时，保险人将根据该种疾病或手术对应的有效保额和给付限额两者中的较小者给付保险金额，同时还包含身故保险责任，缴费方式分为趸交或年交，年交保险费的交费期间为3年．

《住院医护补贴终身保险》是太平洋安泰人寿保险公司1999年6月推出的针对个人销售的附加险，是国内第一个终身型健康保险．该产品规定凡出生满60天的人均可作为被保险人购买该产品，最高投保年龄不得超过65周岁．被保险人因疾病或意外伤害住院，可根据实际住院天数获得住院补贴、看护补贴和出院疗养补贴3项保险金，同一次住院给付天数最高为90天，每一保单年度累积给付天数最高为180天，因疾病住院的设有90天的等待期．

2．3．2　住院费用型医疗保险

与定额型医疗保险不同，住院费用型医疗保险是根据被保险人发生的实际医疗费用进行赔付．保险公司在提供住院费用型医疗保险产品时，一般会在保险责任中设立免赔额和共保比例，当被保险人发生的医疗费用超过预定免赔额后，保险公司对免赔额以上部分的医疗费用按约定的赔付比例(即共保比例)给付保险金．

通常情况下，住院费用型医疗保险会为被保险人在住院期间发生的药品费、床位费、检查费、治疗费、手术费和护理费等项目提供保障．

目前，住院费用型医疗保险产品主要有一般费用型和分项限额费用型两类．

1．一般住院费用型医疗保险

一般住院费用型医疗保险产品的形态比较简单，保险公司对超过免赔额以上部分的医疗费用按约定的赔付比例给付保险金，最高给付额以保险金额为限，如泰康人寿的《住院医疗保险特约》．

《住院医疗保险特约》是一年期个人附加险产品．该产品只对被保险人因疾病住院而发生的医疗费用提供保障，同时明确列明了可以保障的10项住院医疗费用，并设立了1 000元的免赔额和90天的等待期，按累进比例计算给付医疗保险金，具体给付比例见表1．

2．分项限额住院费用型医疗保险

分项限额住院费用型医疗保险产品的主要特点是将医疗费用细分为若干项，每一项医疗费用对应相应的保险金额，即单项医疗费用的最大给付以其保险金额为限．由于对医疗费用进行细分且限定各项费用的最大给付限额，因此该类产品一般不设免赔额，只要在产品设计时对各项医疗费用的分类和限额科学合理，就能为被保险人提供充分的保障，如平安保险的《个人住院费用保险》和中国人寿的《附加住院医疗保险》．

表1　《住院医疗保险特约》分担比例

《个人住院费用保险》将医疗费用分为床位费、药费、治疗费、护理费、检查费、特殊检查治疗费、救护车费、手术费和相关门诊费9个项目，其中床位费和药费按住院天数定额给付，其他项目的医疗费用在各自的给付限额内按80%的赔付比例给付保险金．此外被保险人因器官移植住院，保险人还将提供器官移植费及相关门诊费两项保障．《个人住院费用保险》有6个保障档次，投保人或被保险人可根据自己的实际情况做出相应的选择．

中国人寿推出的《附加住院医疗保险》将医疗费用分为药品费、住院费、治疗费、检查费和材料费5项，各项医疗费用的赔付比例不同(75%—85%)，且最高赔付限额不得超过合同保险金额的一定比例，如药品费的最高赔付限额为保险金额的45%，材料费的最高赔付限额为保险金额的5%．投保人或被保险人可根据自己的需求及主险合同的购买情况选择合适的保险金额．

2．3．3　高额医疗费用保险

高额医疗保险业务的开展最先是太平洋保险公司(以下简称“太保”)和厦门市政府合作，随后，平安保险、中国人寿、新华及泰康等纷纷推出高额医疗费用保险．

1．厦门太保方案

1997年7月，太平洋保险公司和厦门市政府合作，为当地参加社会基本医疗保险的职工提供高额医疗保障，这是我国第一个高额医疗保险业务．

该方案由厦门市职工医疗保险管理中心(简称医保中心)作为投保人，为参加厦门市职工基本医疗保险的职工集体向太平洋保险公司投保．最初的协议是保险费由该医保中心每年一次性从每个参保职工个人账户中提取8元，从社会医疗统筹基金中提取16元，共24元，分月支付给太保厦门分公司．当被保险人(参保职工)发生超统筹基金支付最高限额(45 000元)以上的医疗费用时，由太保厦门分公司赔付90%，个人自付10%，每人每年获得的赔付医疗费用最高限额为15万元．

2．高额医疗保险

继厦门太保方案之后，1999年平安保险公司在国内正式推出两款《团体高额医疗费用保险》产品，其中A款适用于已参加社会基本医疗保险的群体，B款适用于未参加社会基本医疗保险的群体．

高额医疗保险产品的保险责任设计方式与一般住院费用型医疗保险产品相似，但免赔额(即起付标准)较高，有的高额医疗保险产品为了和社会医疗保险制度相适应还加入了几种大病门诊的保障．高额医疗保险产品因其特有的高保障和低保费颇受市场的青睐．

2．3．4　综合费用型医疗保险

综合费用型医疗保险一般提供了住院和门诊医疗的保障，由于增加了门诊责任，因此风险比较高，该类产品也多设计成附加险，如中国人寿广东分公司推出的《附加团体综合医疗保险》．

该产品提供了包括门诊、住院、女性生育及公共保险金等保险责任，赔付比例最高可达100%，不设免赔额，同时被保险人的配偶和子女经保险人同意后可作为连带被保险人一起投保．该产品1999年在广东推出后，受到了当地外资企业的欢迎，销售业绩喜人．

快速发展阶段的主要特征:

(1)与萌芽阶段和初级发展阶段相比，快速发展阶段的健康保险产品更为丰富．不论是主险还是附加险、一般保险还是高额保险、个人保险还是团体保险、短期保险还是长期保险，均得到不同程度的发展，设计更为合理，保障更充分．

(2)业务增长迅速．1996年保费规模大约为21亿元，而2000年已达到112亿元，年平均增幅达52%．

(3)健康保险在快速发展的同时也出现了不少问题．由于经验数据的缺乏、严重的逆向选择和道德风险、代理人的品质问题，不仅导致纠纷增多，而且赔付率过高，有的公司和有的地区甚至出现了严重亏损．

2．4　第四阶段:初步突破阶段(2000年至今)

进入2000年以后，健康保险需求急剧增加，健康保险业务快速发展:“保证续保”、非传统门诊医疗保险产品开始出现;重大疾病分红、银行渠道销售、与社会医疗保险的紧密衔接开始尝试;农村医疗保险市场开始探索;国务院及政府部门的高度重视，首届“中国商业医疗保险论坛”的成功举办，及社会各界的空前关注;专业健康保险公司的诞生;《健康保险管理办法》的正式颁布．中国商业健康保险真可谓五彩缤纷、丰富多彩，健康保险开始取得初步突破．

2．4．1　健康保险需求的急剧增加

2000年13家调查机构对北京、大连、长春等14个城市居民生活状况进行了调查，2001年中国消费者协会在哈尔滨、南京、郑州、武汉、西安、兰州6个城市进行了“消费者与保险”调查．两次调查的结果显示，已购医疗保险的人数比例2000年为17．2%，排名第三，而到2001年却达到了36．7%，排名上升到第一位;准备购买医疗保险的比例2000年为8．8%，一年后上升至17．1%，且两次都排在第一位，这说明医疗保险是老百姓最需要的保险．

2001年，国务院发展研究中心市场经济研究所与中国保险学会等共同组织的“中国50城市保险市场调研”结果显示，在未来3年里，有49．9%的城市居民考虑购买商业保险，其中医疗保险的预期购买率达到预期消费者总数的76%，成为未来3年里中国城市居民最希望购买的商业保险产品，其次为养老保险(50%)和意外伤害保险(37%)．

2．4．2　健康保险业务快速增长

2001年，我国内地健康保险保费收入达197．8亿元，占当年寿险保费收入(1 424亿元)的13．89%，承保人次为1．04亿，全国17家人寿保险公司均开展了健康保险业务，基本形成了市场竞争的局面，市场上已有184个健康保险产品，涵盖了医疗保险、疾病保险和收入保障保险等多个领域，初步形成了商业健康保险的产品体系．

2002年，健康保险保费收入达293亿元，承保人次为1．3亿，健康保险深度为0．29%，保险密度为22元，2002年健康保险保费收入比上年增长48%．

尽管近年来我国健康保险业务高速增长，但与发达国家和地区相比，我国健康保险还比较落后，2000年美国商业健康保险保险密度为376美元，中国台湾地区为2 796新台币．可以预见的是，随着人们生活水平的提高，我国健康保险在今后相当长的一段时间内仍会保持高速增长．

2．4．3　“保证续保”和非传统的门诊医疗保险产品问世

2000年11月1日，泰康人寿推出了国内第一个保证续保的个人医疗保险主险——《世纪泰康个人住院医疗保险》，引起市场各方关注．

此前，市场上的个人医疗保险产品大多是一年期不保证续保的．被保险人健康的时候年年交保费，保险公司很高兴，可一旦被保险人生病了，下一年保险公司就可能对其加费、除外某种疾病，甚至拒保．这对被保险人，特别是对那些已投保多年，甚至是10年、20年的被保险人，是非常不公平的．这也是老百姓不相信保险公司、健康保险发展困难重重的重要原因．保证续保，是指被保险人经过一定时期(如3年)的观察审核后可向保险人申请保证续保，被保险人一旦进入保证续保，则无论新患何种疾病，保险人都不能对该被保险人进行加费、除外该疾病，更不能拒保，实际上保险公司已经失去了对被保险人核保的权利，被保险人只要按时交纳保险费就可以续保至合同规定的最高保障年龄．

《世纪泰康个人住院医疗保险》分为基本部分和可选部分，可以保证续保至64周岁．它的基本部分保险责任中设有一般住院日额和重大疾病住院日额两项保障，可选部分保险责任中设有器官移植和手术医疗保障，所有保险责任均是定额给付，有5个保障档次，最高保险金额达到33．725万元．

继泰康人寿之后，2001年平安保险对购买《个人住院安心保险》(99型)和《个人住院费用保险》(99型)的客户承诺保证续保;2002年太平洋保险推出了《个人住院费用医疗保险》、《个人住院补贴医疗保险》和《附加个人手术医疗保险》3款保证续保产品，并且将投保年龄放宽至70周岁．

泰康人寿在推出保证续保的同时，还推出了《世纪泰康团体综合医疗保险》和“高额无忧”系列综合型团体医疗保险，突破了传统门诊医疗保障的概念，具有“节余归己，终生有效，逐年累积，100%报销”的特点，有效地减少了被保险人滥用卫生资源的现象，最终是被保险人(职工)、投保人(单位)和保险公司3方受益．“个人门诊医疗保险”在引导人们合理进行医疗消费方面正发挥着积极作用．

2．4．4　农村医疗保险的探索

2001年11月，在江苏省江阴市政府的支持下，太平洋寿险正式开展了江阴农村医疗保险的试点．在不到一年的时间内，参保人数超过了70万，参保率达到85%以上．农村医疗保险的“江阴模式”引起了广泛关注．

江阴农村医疗保险的具体做法是:由江阴市政府牵头并负责保费征收，太平洋寿险公司负责经营，采取定点医院、医保专员和电脑网络相结合的管理办法．在各个定点医院配备电脑和医保专员，开发相应的管理系统，并实现定点医院与公司间的联网，医保专员负责对患者进行病程监控，较好地控制了风险，成效显著．

江阴农村医疗保险模式的意义不仅在于有助于解决农民因病致贫的问题，同时也为商业保险公司进入农村市场、管理复杂的农村医疗保险提供了经验．

2．4．5　重大疾病分红保险

2001年7月新华人寿推出国内首款分红终身个人健康保险——《健乐增额终身重大疾病保险》(分红型)，从此掀起了购买重疾分红保险的热潮．

继新华推出重疾分红后，各大保险公司也陆续开发了多款重疾分红产品，平安保险的“常青树”、“康乃馨”重大疾病分红保险就具有一定的特色．

1．《健乐增额终身重大疾病保险》(分红型)

该产品属于终身保障型，采用年交(20年和30年)保费的缴费方式，提供了11种重大疾病的保障，同时含有身故和全残保障，其中分红功能在一定程度上可以规避保单贬值的风险，年度红利计入合同的有效保险金额，有效保险金额为担保收益，按复利增长，且继续享有分红的权利，因此只要保险人每年有红利分配，合同的保险金额每年就会相应增加．此外，该产品还提供保单借款、减额交清等功能．

2．“常青树”、“康乃馨”重大疾病分红保险

这两款保险是平安保险于2001年12月推出的．与其他重大疾病保险产品相比，具有如下特点:一是针对男性与女性重大疾病发生的特点分别设计产品，“康乃馨”还专门为女性提供了原位癌的保障;二是将重大疾病分为一类重疾(共20种疾病)和二类重疾(共5种疾病)，根据疾病的特点合理设计保障，一类重疾的保险金为合同保险金额的80%;二类重疾的保险金为合同保险金额的20%;三是保险金的给付方式更加合理，一般情况下被保险人身患重疾不会一次性领完合同的保险金额，被保险人可以继续享受其他类别的重疾保障和身故保障;四是合同采用期交保费的缴费形式，保险人不承诺固定费率，保留保险费率调整的权利．

虽然重疾分红产品卖得很火爆，但有不少是由于保险代理人没有理解“分红”的含义，误导客户、夸大分红功能的结果，造成了不良的影响．

2．4．6　健康保险银行代理

最早在银行销售健康保险的探索可以追溯到1999年泰康人寿的“福寿卡单”．2002年，太平人寿又正式推出了国内第一款由银行代理的重大疾病保险——《太平附加安康重大疾病保险》，投保人可以直接在银行柜台购买，手续便捷，因而该产品颇受好评．该产品提供了18种重大疾病的保障，同时含有身故保险责任．被保险人若发生重大疾病保险责任，不但能一次性获得重大疾病保险金，其一年内的住院医疗费用还可以按90%的比例获得补偿(最高补偿额度以合同保险金额为限)．该产品按份数购买，趸交每份保险费100元(年交每份保险费10元)，一次最多购买两份，被保险人的投保年龄为出生满60天至50周岁，保险期间分为10年、15年和20年3种．

2．4．7　与社会医疗保险的紧密衔接

随着社会基本医疗保险覆盖范围的扩大，越来越多的团体希望商业保险公司除了提供“封顶线”以上的医疗保障外，能进一步对“封顶线”以下的自负部分提供医疗保障．为了满足这种需求，各保险公司纷纷着手研究与社会医疗保险紧密衔接产品的开发．如泰康人寿在2002年5月就推出了《世纪泰康社会统筹补充团体医疗保险》、《附加世纪泰康门急诊团体医疗保险》和《附加世纪泰康特需医疗金团体医疗保险》3款与社会医疗保险紧密衔接的产品，为社会团体提供统筹基金“起付线”以下、“起付线”至“封顶线”之间个人自付部分的医疗保障．对于门急诊医疗费用以及不属于社会基本医疗保险支付范围的医疗费用，还可以通过《附加世纪泰康特需医疗金团体医疗保险》获得补偿，保障比较全面．

2．4．8　温家宝总理的批示和西宁会议的召开

2002年5—7月，时任国务院副总理的温家宝同志对发展商业健康保险连续作了两次重要批示:“逐步发展商业健康保险，并把商业医疗保险结合起来，不仅有利于满足广大群众的医疗需求，而且有利于发展经济、稳定社会．”温总理的批示充分肯定了发展商业健康保险的重要意义，也对加快商业健康保险提出了明确的要求．

根据温家宝总理的批示精神，中国保监会加紧了对健康保险的研究，积极推进商业健康保险的发展，推动健康保险的专业化经营，促进商业保险公司和医疗服务提供者之间的互利合作，鼓励商业健康保险经营模式的创新．

2002年8月15日，中国保监会在西宁举行全国健康保险座谈会，探讨我国健康保险的发展，对我国健康保险的定位、面临的困难、发展的方向等问题展开了充分讨论．

2．4．9　首届“中国商业医疗保险论坛”的成功举办

2002年11月2—3日，由中国保险监督管理委员会主办、泰康人寿保险股份有限公司承办的首届“中国商业医疗保险论坛”在北京成功举办．

本届论坛得到了政府部门的大力支持，引起了业内外人士的广泛关注和积极参与．中国保监会、劳动与社会保障部、财政部、国家体改委、卫生部等国家政府部门的领导，国内保险公司、外资保险公司的高层领导，国内再保险公司、保险经纪公司、外国保险公司驻中国代表处的代表，部分省市社会劳动保障部门、高等院校、医药公司、投资公司、网络公司、医院及相关企业的代表，共200多人出席了本次论坛．

论坛上，中国保监会魏迎宁副主席和陈文辉主任再次明确表示了保监会一贯重视商业健康保险的立场．参会人士一致认为，商业健康保险有着非常广阔的市场潜力，商业健康保险必须专业化经营，“商业健康保险的春天即将到来”的论断成为与会者的口头禅和共同愿望．

首届“中国商业医疗保险论坛”的成功举办不仅反映了人们对健康保险的关注程度，同时也对中国商业健康保险的发展产生积极的推动作用．

2．4．10　保监会《关于加快健康保险发展的指导意见》的下发

2002年12月，保监会对各保险公司下发了《关于加快健康保险发展的指导意见》(保监发［2002］130号)，要求各保险公司加强健康保险的专业化经营和管理，建立专业管理机构、实行单独核算、建立完善的健康保险产品体系、专门的核保和核赔体系、专业的精算体系和信息管理系统;要求各保险公司积极探索新型风险管理模式，加快健康保险专业人才的培养，加强对外交流与合作和同业间的交流与合作，共同营造良好的市场环境，推进健康保险事业的发展．

2．4．11　专业健康保险公司的诞生

2004年5—7月，中国保险监督管理委员会为实质性推动健康保险专业化经营的发展，连续下发了人保健康、平安健康、正华健康、昆仑健康、阳光健康5家专业健康保险公司的筹建批文．

2005年4月8日，人保健康率先获准开业，成为我国第一家专业健康保险公司．随后，由阳光健康更名而来的瑞福德健康、平安健康、昆仑健康也先后通过了保监会验收，开业经营．

这标志着我国在健康保险专业化经营的道路上迈出了实质性的步伐．

2．4．12　《健康保险管理办法》正式颁布

2006年9月1日，中国保险业第一个规范健康保险的法规《健康保险管理办法》正式实施．

《健康保险管理办法》的出台，给健康保险专业化发展指明了方向，对推动健康保险产品创新，规范市场行为，解决当前健康保险市场的新情况、新问题，均具有重大的现实意义．

初步突破阶段的主要特点:

(1)人们对健康保险的需求急剧增加，关注健康保险的比例达到76%;

(2)健康保险业务规模增长迅速，2006年保费实际收入超过900亿元;

(3)保证续保和非传统的门诊医疗保险问世;

(4)商业医疗保险比较正式地进行农村市场的探索;

(5)国家领导和相关部门对商业医疗保险发展的高度重视;

(6)《关于加快健康保险发展的指导意见》下发及“首届中国商业医疗保险论坛”成功召开;

(7)专业健康保险公司诞生;

(8)《健康保险管理办法》正式颁布．

§3　我国商业健康保险存在的问题

健康保险与财产险和寿险相比，由于运作模式更复杂、风险控制难度更大、技术要求更高及经验更少等原因，在我国发展比较迟缓，特别在20世纪80年代和90年代初期，我国的健康保险基本上被忽略了，也基本上没有什么进步;即使时至今日，我国只有4家专业健康保险公司(正式运营只有2家)，健康保险主要还是在寿险公司附带经营，有的甚至只是作为附加险来销售，健康保险的产品设计、风险控制、销售培训及经营理念基本上都是寿险的，甚至在专业健康保险公司中也没有多少改变!

归结起来，我国商业健康保险主要存在以下10个方面的问题．

第一，是认识上的两个极端．对商业健康保险这个世界难题，有人认为中国的基础太差，还很不成熟，前途渺茫，不能碰;也有人认为没什么了不起，肯定赚钱，潜力巨大，应大干快上．悲观论者使我们裹足不前，而盲目乐观更使我们付出了惨痛的代价，“做得越多亏得越多”这种“血的教训”反过来助长悲观情绪的蔓延，健康保险更加步履蹒跚．

第二，是经营健康保险的积极性不高．不少保险公司把健康保险只是作为附加险来销售，经营健康保险的积极性普遍不高．不愿意做，甚至是不敢做健康保险，最主要的是两个方面的原因:一是健康保险更复杂、更麻烦、技术要求更高;二是健康保险基本上是现收现付的，经营结果很快就能见分晓，而纯寿险主要保死亡、伤残及养老，支付大都在几十年以后，真正的支付危机眼前基本上没有什么感觉，因此压力要小得多．

第三，是专业化经营程度不高．大多数公司是在用经营寿险的理念、流程和方法来经营健康保险．其风险评估的方法是用寿险的，风险控制的方法是用寿险的，产品设计的思路、原则也是用寿险的．有的甚至用确定意外险、责任险的精算方法来精算健康保险的费率．而健康保险的精算基础和精算方法与财产险、意外险及一般寿险的精算基础和精算方法不是完全一样的，有的甚至差别很大．如最基本的，住院率的分布与死亡率及财产损失率的分布就完全不同;此外，财产险、寿险只涉及保险人和投保人两方关系，健康保险则涉及保险人、投保人和医疗服务提供者三方关系，医疗服务提供者的介入增加了健康保险管理的复杂性，而目前的健康保险的各经营主体都十分缺乏与医疗服务提供者合作的经验．事实上，我国健康保险专业化经营的模式、风险管控制度、精算体系、信息平台等必需的软硬件基础都还没有建立起来．健康保险不专业化经营的结果是:产品不能满足市场的需要;保费很高、保障很低;客户、医院都不满意;保险公司亏本，更不可能做大做强．

第四，是专业人才奇缺．健康保险是一门以保险、医学、法律、精算、运营管理等多学科为基础，综合性、技术性很强的学科．而目前各保险公司主要是从医院招聘医务人员作为医疗保险的管理人员，知识结构比较单一;没有高素质的营销人员，健康保险的销售都是借用寿险的销售队伍，许多营销员不仅不具备健康保险的基本知识，甚至没有起码的医学常识，不仅不明了挑选优质客户的重要意义和怎样挑选，甚至连向客户详细解释保险条款都有问题．这几年我国保险业蓬勃发展，寿险、产险人才已是捉襟见肘，更何况健康保险?!有的公司抱怨，大幅广告登了很久都招不到人，健康保险专业人才成了“稀缺资源”!

第五，是经验数据“匮乏”．健康保险的产品设计、风险评估、风险控制都需要大量的经验数据和严密的精算来支持．在人生的不同阶段，发生疾病的种类、频率都是不一样的;同样，不同疾病的治疗时间、所需费用也各不相同．不同年龄的人群对医疗的基本需求和水平也存在较大的差异．我国商业健康保险经营时间不长，经验数据本来就较少，再加之专业化经营程度不高，没有重视经验数据的积累，没有认识到积累经验数据的重要意义，也不知道怎样积累经验数据，因而即使对那些现存的数据，可利用的价值也很小．同时，商业健康保险又很难分享到社会医疗保险及卫生部门的医疗数据，各商业保险公司的有限数据更是不能共享．目前，有的保险公司为了开展业务，只能求助于再保险公司，以国外的经验数据作为精算的基础．但由于目标人群不同，数据必然有偏差，有的甚至偏差很大．将国外的经验数据全盘照搬，势必使我国商业健康保险的经营面临极大的风险，给业务发展埋下隐患．

需要特别说明的是，我国无论是商业健康保险还是社会医疗保险，都有非常丰富的保险人群的宝贵数据，有的公司或者机构有几千万条甚至上亿条非常珍贵的数据记录，只是没有人用统计学的方法去整理，我们“匮乏”的是整理好的现成的经验数据!

第六，是我国医疗体制的弊端．我国的医院基本上都是公立的，但国家财政的拨款又严重不足，医院必须想方设法“创收”，因此，多开药、开大处方、滥用高尖医疗设备、降低住院标准、延长住院时间、纵容冒名就诊和挂床住院、坐吃药商回扣等屡禁不止，与投保人勾结篡改病历以欺诈保险公司也时有发生，从而导致医药费用大幅上涨，保险公司赔付率大幅上升，直接危及健康保险的健康发展．

事实上，医院是健康保险风险控制的重要环节．目前，医疗服务的提供者与健康保险机构既不存在直接的经济利益关系，也没有行政上的从属关系，而是通过被保险人发生间接联系，即被保险人从医疗服务机构获得所需的医疗服务，并向医疗机构支付相应的费用，然后再从健康保险机构获得补偿．在这一过程中，简单地通过被保险人将医疗服务的提供方与健康保险的提供方联系起来的方式，使得保险机构难以直接影响医疗服务提供方的行为，因而难以从医疗服务机构方面控制风险，只能更多地采取约束需方行为的措施，但如果对需方约束过多，则会削弱人们对健康保险的需求．

第七，是保险欺诈严重．在保险经营中，保险公司对逆向选择的防范一般通过财务和健康核保、理赔调查来实现，由于保险合同双方在获取被保险人健康信息方面的不对称，保险人难以了解被保险人在投保时的真实健康状况，承保健康保险比寿险存在更多的困难．寿险的主要保险事故为被保险人身故，死亡证明由公安部门出具，不易伪造和篡改，发现寿险的保险欺诈相对比较容易．而健康保险投保的金额不高，从经营成本考虑，不可能要求每个被保险人做体格检查，只能依靠被保险人告知进行判断．而且健康保险在进行理赔调查时，一些医院采取不合作态度，甚至有些地区的卫生管理部门下达给医院可以拒绝保险公司理赔调查的文件，这给理赔调查带来了极大的困难．因此带病投保、挂床住院、冒名就诊，甚至串通医生伪造、修改病史、开假诊断证明等情况时有发生，保险欺诈者骗赔得逞给保险公司带来了巨大的经济损失，制约了商业健康保险的发展．

第八，是国家政策支持不够．目前，国家对商业健康保险也在税收方面给了一些优惠政策，如保险公司经报批就可免缴营业税，但不论是团体还是个人，购买健康保险的保险费都是在税后支付，这不利于鼓励团体为员工购买健康保险，也不利于鼓励个人为自己的健康投资．根据国际经验，国家的政策支持对健康保险的发展至关重要，税收优惠政策只是最主要的方法，实际上还有其他很多方法．以美国HMO的发展为例，HMO出现于20世纪70年代，初期并没有受到欢迎和关注，但到了80年代，HMO的市场份额已占到了20%左右，其发展迅速的根本原因是政府的政策支持．实际上，1974年美国政府就依靠法律支持HMO以解决社会的医疗保障问题．其政策并不是采用强制性的法律手段，而是采用优惠待遇的方式，即HMO接受某些条件(如成员医疗福利的最低标准要求等)，则政府要求公司的雇主向雇员提供HMO的选择，并要求雇主向HMO缴纳的保费比例等于向其他组织缴纳的保费比例．正如期望的那样，HMO很快得到迅速发展．

第九，是经营主体不明确．现在，健康保险的经营主体很多，社会保险机构、商业保险公司、部分工会、教育委员会、医院都在经营健康保险．由于经营主体太多，业务范围界定不明确，不仅使客户无所适从，而且使各经营主体业务方向模糊不清，这也是商业健康保险发展的一大障碍．譬如“封顶线”以上业务，究竟是由商业健康保险经营还是由社会医疗保险经营，一直没有明确，使商业保险公司不敢在这方面加大投入，从而没有在社会医疗保险制度改革时及时给社会提供选择，增加了推进社会医疗保险制度改革的难度，而且使得一些社会医疗保险管理机构在基本医疗保险都没有管理好的情况下，又贸然涉足基本医疗保险以外的业务，违背了“低水平”的原则，使“广覆盖”的目标难以实现，后果十分严重．

第十，是还没有真正的健康保险．如前所述，真正的健康保险关注的不仅是被保险人遭受保险事故损失后的事后的经济补偿，而且更加关注被保险人遭受保险事故损失前的预防保健和健康教育，以及被保险人生存期间的健康管理．

§4　我国商业健康保险展望

经过20多年的发展，特别是20世纪90年代以来的较快发展，我国商业健康保险已初具规模．2006年，我国商业健康保险保费收入实际上已经超过900亿元，占人身保险总保费5641．4亿元的15．95%．1996—2006年，我国商业健康保险保费11年间增长了42倍，年均增长了45．8%，而同期寿险只增长了16倍，年均增长只有33．3%．商业健康保险保费呈现出快速增长的势头．经营健康保险的公司也由当时中保公司1家增至2006年的53家，各类产品已达上百种，并已出现保证续保和非传统的医疗保险;有的非专业的健康保险公司也在建立专业化经营的组织体系和风险控制体系;业务范围正在逐渐扩大，有的公司已在开拓农村医疗保险市场;全国健康保险的专职人员已达上千人并正在逐步增多;人们对商业健康保险的需求越来越强烈;医院的合作态度也从消极被动变得越来越积极主动．简而言之，中国健康保险在保费、主体、险种、风险控制等方面具备了一定的基础．各家保险公司逐渐认识到健康保险自身的特点，积累了一些经验，并且开始进行专业化经营的探索．

展望我国商业健康保险的未来，机遇与挑战并存，前途是光明的，但道路仍然十分曲折．

(1)商业健康保险必将成为我国健康保障体系的重要组成部分．

因为我国社会医疗保险改革的指导思想是“低水平、广覆盖”．所谓“低水平”，指城镇职工医疗保险的最高赔付金额是当地上年社会平均工资的4倍，即全国大多数地区只有三五万元，而目前重大疾病的医疗费用高达上十万元，甚至几十万元．此外，从保障内容来看，该制度还规定了明确的可以补偿的服务项目，如床位等级、用药目录、检查项目，等等，被保险人没有选择的权利．参加城镇职工医疗保险的人员如果需要住院，一般还要自付30%—40%!许多人都感到保障很不充分，都有非常强烈的购买商业健康保险的需求．

对于目前国家正在准备试点的其他城镇居民的基本医疗保险，保障程度肯定不会比城镇职工高．即使这些居民全部都正式地被国家的基本医疗保险覆盖了，仍然还会有不少人会购买商业健康保险．

因此，要使“所有公民都能得到医疗保险覆盖”，要使“每一个公民的绝大多数医疗费用都有渠道得到补偿”，要更加有效地解决人们的“因病致贫”和“因病返贫”问题，要建立和完善我国医疗保障体系，必须发展商业健康保险．

要让商业健康保险在建立和完善我国医疗保障体系中发挥更大的作用，符合我国政府主要解决基本医疗保险的国策，符合我国社会主义初级阶段和建立我国社会主义市场经济的国情．利用市场的力量来建立和完善我国医疗保障体系，不仅可以提高效率，而且可以减轻政府在医疗保障方面的负担．因此，商业健康保险成为我国健康保障体系的重要组成部分将是必然的结果，健康保险的商业价值、社会意义和政治意义将越来越得到认同．

(2)专业化经营理念将逐步深入人心，专业化经营水平将大幅度提高．

在2002年的首届“中国商业医疗保险论坛”上，笔者曾提出“专业化经营是中国商业医疗保险发展的必由之路”的观点．

健康保险的专业化不是概念炒作，不是为了专业化而专业化，而是客观规律和客观实际的需要．

从客观规律来看，财产保险、人寿保险只涉及保险人和投保人两方关系，健康保险则涉及保险人、投保人和医疗服务提供者三方关系;健康保险在经营理念、运作流程、风险评估、风险控制、精算基础、精算方法、销售培训、信息系统等方面与人寿保险、财产保险都不完全一样，甚至要复杂得多，客观规律要求我们不能用人寿保险和财产保险的理念和方法来经营健康保险，不得不进行专业化经营．

从客观实际来看，如果健康保险不专业化经营，其结果必然是:产品不能满足市场的需要，保费很高，保障很低，客户、医院都不满意，保险公司还亏本，更不可能做大做强，现实的血的教训会强迫人们不得不进行专业化经营．

因此，随着时间的推移，以及越来越多的高素质专业化人才的加入和成长，健康保险专业化经营的理念将逐步深入人心，专业化经营水平将在不断的实践中大幅度提高．

(3)健康保险的保障特性将改变中国老百姓对保险的误解，重树保险的社会形象．

对于我国的保险，特别是人寿保险，卖保险的(销售人员)很多情况下都在用比银行存款回报高来诱导客户购买保险，老百姓也已经习惯于将购买保险看成是投资，习惯性地将购买保险的收益率和银行存款利率相比，甚至和股票基金收益相比;而保险公司的保险费构成中的很大部分都是分红、投资连接、万能等业务．这给人们一种错觉、一种误解，好像是把保险看成了投资．

事实上，保险最重要的功能是保障，而不是投资．买保险是一种财务规划，而不是一种投资行为．买保险的目的是转移风险，而不是获取投资收益．

如果说保险是投资的话，那么没有发生保险事故就没有理赔(如车险、住院医疗保险、航空保险等)，这是不是就亏损了100%呢?是不是就不划算了呢?

健康保险注重的是对被保险人的保障功能而非投资回报．实际上，客户只需要花很少的钱购买健康保险，就可以得到很高的保障，就把自己很难承受的巨大的健康风险转移给保险公司．所以，把保险作为投资来理解完全是错误的．

随着专业健康保险公司的诞生，健康保险产品的增多，健康保险的保障特性必将改变人们对保险的误解，保险在人们心中的保障形象必将重新树立起来．

(4)产品形态的多样化、人性化、真正的健康保险将使老百姓得到更多实惠．

以前，很多人寿保险公司把健康保险产品当成销售人寿保险的敲门砖，市场上的大多数健康保险都以附加险形式销售，客户为了购买一个保费几百元的健康保险附加险，往往必须先花数千元购买一个可能是自己根本不需要的主险，因此一般的老百姓根本就买不起．另外，由于产品设计者的初衷只是为了推动人寿保险的销售，只关注了客户发生保险事故之后的经济补偿，因此产品基本上没有什么附加值服务，产品的形态也比较单一，缺乏个性化考虑．这对客户很不公平，也极大地打击了老百姓购买健康保障的积极性．

而真正的健康保险，不仅以主险形式销售，也可以单独购买，相对便宜很多，而且还要关注客户发生保险事故之前的预防保健，以及健康教育和健康管理等附加值服务，甚至为各种类型的客户量身定做，形式丰富多样，能满足不同年龄、不同群体的客户的个性化需求，使老百姓得到更多实惠．

(5)与医疗机构的合作将更加紧密，对抗将逐步减少，双赢可望逐步实现．

目前，保险公司和医疗机构的合作还比较松散，基本上处于对立状态，有时甚至发生严重对抗．其原因是保险公司经营的还不是真正的健康保险，这种经营模式导致医院只有让患者吃药、住院、做检查、做手术才能赚钱;为了多赚钱，只好让患者多开药、多住院、多做检查!这不仅带来了医疗卫生资源的巨大浪费，而且保险公司的赔付率也不断上升．所以，保险公司和医院很难合作．

然而，要做到真正的健康保险，其预防保健、健康咨询、健康讲座、健康教育和健康管理等手段必将借助医院的医生来实现，保险公司和医院要更加紧密合作，通过健康教育等一系列健康管理活动，提高老百姓的健康保健意识，让老百姓少看病、少吃药，少动手术．这不仅减少了老百姓的痛苦，提高了他们的生活质量，而且保险公司的赔付率也下降了，保险公司可将一部分节约下来的利益给医院分享．这样，双方的对抗必然逐步减少，双赢可望逐步实现．

(6)农村新型合作医疗保险的保障十分有限，商业健康保险大有作为．

在农村的不少地区，农村新型合作医疗保险的保障很不充分，给付比例仅为20%—30%，给付比例超过50%的很少．农民得了病，几千元的理赔很难解决医疗费用的高额支出，难以摆脱“因病致贫、因病返贫”的命运，有的甚至因支付不起高额的医疗费用而被迫放弃治疗．国家卫生服务调查表明，农村居民因经济困难而有病未就诊率平均达33．16%，而疾病未愈要求出院率平均为48%，后一数字在贫困农村高达80%．

对商业健康保险而言，农村医疗保险是一个具有极大潜力的市场．商业健康保险可以将农村新型合作医疗保险没有保障的部分而保障起来，对农村新型合作医疗保险封顶线以上的部分予以保障，同时提高给付比例，真正把蛋糕做大、做好．

(7)员工福利计划需求越来越多，健康保险成为企业年金和意外险的敲门砖．

现代企业的竞争最终将归于人才的竞争和技术的竞争．很多企业为了吸引人才、留住人才，往往为其员工提供丰厚的福利计划．

对于企业来说，其员工对健康保险的需求要大于对企业年金和意外险的需求;而众多保险公司在为企业员工设计的一揽子福利计划中，往往提供非常诱人的健康保险保障项目，企业为了获得他们所需要的健康保险，在很多情况下会顺带购买一些企业年金及意外险保障．从这个意义上来说，健康保险已成为企业年金和意外险的敲门砖．

(8)商业健康保险与社会医疗保险的简单的“管理权转移”和仅作为一个“出纳”的合作方式将被淘汰并逐步退出市场，取而代之的将是商业健康保险的专业化经营技术与社会医疗保险机构共享，“共同发展、实现双赢”将成为主流．

有人认为社会医疗保险搞好了，商业健康保险的空间就小了;同时，也有人认为商业健康保险搞好了，对社会医疗保险也是威胁．这些都是不正确的认识．事实上，中国的健康保险市场大得很，即使所有的社会医疗保险管理机构都永远同时经营“封顶线”以下的基本医疗保险业务和“封顶线”以上的补充医疗保险业务，对商业健康保险的发展都不会有太大的影响．因为社会医疗保险改革的最终目标还不到2亿人，留给商业健康保险的有10多亿人．同时，我们应该看到，社会医疗保险制度的推进实际上是为商业健康保险创造了更好的外部条件，近年来人们对商业健康保险的需求急剧上升，以及医院配合保险公司控制风险的态度好转就是很好的证明．而对于社会医疗保险来说，也没有必要与商业健康保险“抢地盘”．因为“地盘”抢得越多，政府的负担就越重，国家财政“兜底”的风险就越大;保障搞得越大，筹资比例就越高，筹资比例越高，企业的负担就越重，企业的负担越重，社会医疗保险制度的推进就越慢，“广覆盖”就没法实现，国有企业改革也不能进行!因此，社会医疗保险与商业健康保险不存在“抢地盘”、“争饭吃”和“此消彼长”的问题，而是各司其职、共同发展、相互促进的关系．

(9)社会医疗保险经营“封顶线”以上业务在大部分地区都只是暂时的．

目前，部分地区的社会医疗保险管理机构已经或正在准备同时经营“封顶线”以下的基本医疗保险业务和“封顶线”以上的补充医疗保险业务．笔者认为，之所以有这种现象，一方面是商业保险公司不愿意涉足这块业务，如有的公司就认为，这是政府在扔包袱，如果能赚钱，政府为什么要给商业保险，这些保险公司的高层领导看不到在为政府分忧的同时自身所获得的潜在的巨大利益;另一方面，社会医疗保险机构也没有认识到既管基本医疗又管补充医疗可能带来的潜在的巨大的风险和负面结果．但随着时间的推移，不少保险公司已经看到这是一项双赢的事业，而越来越多的社会医疗保险的高层领导、理论和实际工作者已逐渐认识到社会医疗保险管理机构同时经营“封顶线”以下的基本医疗保险业务和“封顶线”以上的补充医疗保险业务的诸多弊端，因为这样，社会医疗保险实际上没有封顶，与“低水平”的原则相抵触，且筹资比例越来越高，企业的负担越来越重，从而导致“广覆盖”的目标很难实现，不利于国有企业的改革，同时国家财政还背着“兜底”的巨大风险．因此，除极个别经济特别发达地区有能力，同时政府也愿意学习欧洲诸国实行“高水平”医疗保障外，中国内地的大部分地区社会医疗保险经营“封顶线”以上业务一定是暂时的!

(10)商业健康保险将从“治标”过渡到“标本兼治”．

目前我国的健康保险，不论是社会医疗保险还是商业健康保险，都是“治标”不“治本”，是保被保险人有病以后得到经济补偿，买了健康保险要生病得到赔付才感到“划算”．未来的健康保险模式应该是被保险人买了健康保险就是买了健康，保险公司应该更多地考虑如何使被保险人少生病、使被保险人少受痛苦、使被保险人生活得更有尊严、使被保险人活得更健康更长久，保险公司是保被保险人健康，被保险人会觉得买了健康保险不生病或少生病、没有得到或少得到赔付才觉得“划算”!这就要求商业健康保险要探索包括预防保健、健康教育以及与医疗服务的提供者建立紧密的利益机制在内的全新的健康保险模式!这种“治本”和“标本兼治”的健康保险模式才是健康保险的最高境界，同时也是中国商业健康保险所肩负的最艰巨的历史使命!

(11)《健康保险管理办法》的出台将促进商业健康保险的专业化经营和蓬勃发展．

过去我国的健康保险都是由人寿保险公司经营，新的保险法出台后，财产险公司也获得了经营短期健康保险的权力，自2005年以来，又出现了专业的健康保险公司．随着我国加入WTO，未来保险市场的逐步放开，在国内营业的保险公司会越来越多，也会有越来越多的外资和合资公司经营健康保险，未来将形成寿险公司、财产险公司和健康保险专业公司共同经营健康保险的格局，甚至还会有其他形式的组织也以各种方式提供医疗保险服务．市场供给的多元化，以及随着保险中介机构的发展和壮大，一些保险经纪公司、代理公司也会销售健康保险．为了规范各经营主体的市场行为，中国保监会已于2006年8月正式颁布了《健康保险管理办法》，对健康保险的范畴、经营机构、从业资格、核算办法、人才培养、产品及精算体系、风险控制及信息管理系统等方面都进行了规范，这无疑将促进健康保险的专业化经营，营造更好的市场环境，推进健康保险事业蓬勃发展．

本文对商业健康保险的概念、我国商业健康保险的发展过程、我国健康保险面临的困难进行了描述和分析，并对我国商业健康保险的未来作了展望．由于所掌握的资料、所给的时间和个人水平的局限，疏漏和不当肯定是有的，敬请理解和批评．

对于健康保险这个世界难题，我们既不能盲目乐观，也不能一味悲观;既不是“不能碰”，也不能“大干快上”!我们要在战略上藐视它，而在战术上又要重视它!所谓“在战略上藐视它”，就是我们要有勇敢地开拓医疗保险事业的胆识和气概;所谓“在战术上又要重视它”，指的是健康保险必须专业化经营．

在我国的健康保险已经具备了快速发展的内外部条件的今天，我们有充足的理由相信，只要坚持走专业化经营的道路，我国的健康保险事业就一定会迎来光辉灿烂的明天!

注:本文作者为瑞福德健康保险股份有限公司副总裁李良军博士．