卫生系统绩效的测量

一、卫生系统绩效的测量

(一)卫生系统及其目标

卫生系统从广义上讲是指旨在促进、恢复或保持健康的所有活动，⁽³⁾从狭义上讲是专指处于政府完全掌控或不完全掌控下的所有旨在促进、恢复或保持健康的活动，主要包括公立医疗机构直接提供的医疗服务，以及面向大众的公共卫生服务。

评估卫生系统绩效首先要明确卫生系统的目标，虽然发达国家和发展中国家因为经济实力不同而为其国民提供的医疗卫生服务水平各不不同(发达国家致力于为国民提供全面的医疗卫生服务，而发展中国家致力于提供基本的卫生服务)，但是卫生系统的目标是一致的。WHO将卫生系统目标分为三个方面:①有效地为全体公民提供预防和治疗服务;②及时对公众的医疗卫生需要和需求做出反应;③确保公平地为所有人提供卫生服务，使公民免遭灾难性的卫生保健支出，不因卫生保健支出而带来经济上的风险。⁽⁴⁾目标分别从临床角度和经济角度提出，近期的研究则增加了公共管理的角度，提出了患者满意的目标，将患者满意、公众参与决策和责任列为卫生系统的另一目标。⁽⁵⁾

(二)卫生系统绩效指标

1.卫生系统绩效指标确立的意义及原则

明确卫生系统绩效指标有着非常重要的意义，首先，各国政府需要某种工具来定期监测和评价卫生系统的运行，并将之纳入政府常规的工作日程，以便更好地进行关于卫生系统的筹资、组织和政策方面的决策;其次，国际上援助国和受援国可以根据绩效指标评估各国卫生系统绩效，以便更好地利用资金;最后，卫生系统绩效指标有助于研究者相关研究的进行，将研究结果用于指导卫生改革实践，这对于各国卫生系统绩效的改进将具有十分重要的意义。

卫生系统绩效指标的确立不能孤立地从其最终目的来确定。由于各国的社会经济条件不同，卫生体系差异很大，发达国家和发展中国家通常采取不同的指标来衡量卫生系统的绩效，并且根据不同的分析单位(例如机构、区域、国家)而采取不同的指标体系。所以卫生系统绩效指标的选择一般应考虑各国的实际情况，必须可靠、有效并且便于实施(比如衡量我国的卫生系统绩效，国际上采用的指标有卫生系统的覆盖率和重大疾病支出，这就能较好地反映我国当前卫生系统的主要状况)。这样就带来指标体系研究上多样化的特点，学者们试图综合这些研究成果，以找到一个共同的范式来指导卫生改革实践。世界卫生组织曾从健康期望寿命、卫生系统的反应能力、卫生费用支出的公平性三个方面衡量各国卫生系统绩效，这引发了很多争议。

2.卫生系统绩效框架

图1　卫生系统绩效框架

最近Kruk和Freedman提出了一个分析卫生系统绩效的新框架。Kruk和Freedman(2008)按照系统论的观点，把卫生系统绩效分解成系统本身的产出和系统对目标群体的作用两个方面，认为反映卫生系统绩效的过程指标与结果指标有一定的因果联系，并且能敏感地反映出政策的作用结果。他们从政策投入产出的视角，把卫生系统绩效看做一系列政策及其环境相互作用的结果，认为政策投入于卫生系统不仅会带来卫生系统绩效方面本身的政策产出，而且政策作用于目标群体也会对目标群体产生影响，所以政策作用于卫生系统不仅体现在绩效产出的过程上而且体现在目标群体最终状态的改变上。

Kruk和Freedman(2008)的卫生系统绩效框架是在回顾各国学者相关研究的基础上，将卫生系统绩效看成政策、筹资与组织等环境作用的结果，并增加了一个衡量标准，从过程的角度将卫生系统绩效细分成了产出/过程指标和结果/影响两大块，每一块又从效能、公平和效率三个维度来进行分析。由于采用的是基本的公共政策的目标，因此较好地避开了争议。他们认为卫生投入的效能带来卫生服务可及性及卫生服务质量两方面的产出，并最终影响到国民健康状况和患者满意度;卫生系统公平性衡量的是卫生投入作用于弱势群体的过程，体现在弱势群体是否能享受到卫生服务，享受到什么样的卫生服务，患者患有重大疾病时卫生系统是否能帮助他们抵御风险等方面，从而最终影响弱势群体的健康状况、筹资的公平性和风险保护状况;卫生系统的高效率是卫生投入的充分和产出高效的反映，最终体现为卫生系统资源的价值最大化(如图1所示)。各维度所包含的具体指标如下:

(1)效能(effectiveness)

卫生系统的效能是什么，学术界至今仍缺乏明确的定义，而且有人常将效能(effectiveness)和效率(efficiency)相混淆。管理大师彼得·德鲁克曾在《有效的主管》一书中简明扼要地指出:效率是“以正确的方式做事”，而效能则是“做正确的事”。效能作用的结果是确保我们的工作坚实地朝着制定的目标迈进。对于患者而言，一个有效的卫生系统能为他们及时提供其所需的各种医疗服务以及安全有效的保障，从而使他们在健康、保健持续性和尊重方面都得到改进。因此卫生系统效能可进一步分为:健康状况、病人满意度(结果)以及卫生服务的可及性和质量(产出)。尽管理论上这些效能指标在不同国家都适用，然而由于发达国家医疗保险全面覆盖、基本医疗服务普及或者近乎普及，衡量这些国家卫生系统的效能更常用的是弱势群体卫生服务可及性、质量、安全、公平以及病人满意度而更少用全部人口的卫生服务可及性和连续性;发展中国家由于基本医疗服务依然是大多数人增进健康的主要障碍之一，因此对发展中国家而言，基本医疗服务可及性是政策制定者和分析家们所关注的焦点。

①健康状况。国民健康状况的改进是衡量卫生系统是否有效的必要条件。虽然决定健康状况的因素错综复杂，但是用以描述卫生系统效能的健康结果指标应该是那些能反映卫生系统行为改进而带来的健康状况改进的指标，而并非诸如纯净水、教育等外部因素指标。发展中国家常用的健康结果指标有:婴儿死亡率、孕产妇死亡率、新生儿死亡率、低体重婴儿比率、传染性疾病发病率等。发达国家在此基础上增加了一些指标，如各种癌症的存活率等，这同时也是测量医疗质量的指标。

②病人满意度。病人满意度是衡量卫生系统成功与否的一项独立而又重要的指标。发达国家对病人满意度有广泛的研究。西方国家研究发现，在病人看来，卫生系统的重要特征有:关爱的行为、提供者的能力，病人是否得到尊重、享受到良好的服务态度、有效的信息、高效的保健过程，医疗保险行政管理工作是否简化。⁽⁶⁾研究中涉及的病人满意度指标还有:以病人为中心的保健、可及性、交流和信息、礼貌和情感支持、技术质量、保健效率、结构和设备等，⁽⁷⁾以及卫生系统需要进行微小改变、根本性改变还是彻底重建，必需保健的可及性、专科医生的可及性、保健的支付能力(现金支付)和质量(包括卫生服务的整体质量、与医生接触的时间、接触时间的充足性、医疗质量、呆在医院时间的充足性)。⁽⁸⁾发展中国家也开始评估公众对卫生系统的满意度，使用的指标有医护人员是否能解决患者的健康问题，是否尊重患者的习俗，是否使用他们的语言，是否友好并提供高质量的卫生服务。⁽⁹⁾

③卫生服务可及性(可用性、利用率、及时性)。卫生服务可及性的测量至少包含三个层面——可用性、利用率和及时性。卫生服务的可用性是一个与每个国家的政策、筹资水平、组织安排相连的过程指标，反映人均或一定区域内的健康投入水平(医生、护士、医院、诊所)。联合国紧急产科护理的过程指标就要求各国报告每50万人口拥有的基本的和综合的紧急产科护理机构数，并定期报告诊所方圆5公里或10公里的人口比例。医护人员占人口的比率也是一个重要指标，对健康结果有重要影响。与可用性有关的还有组织机构方面，如是否存在转诊等方面组织结构上或系统上的障碍。

卫生服务利用率反映的是卫生资源的可使用情况，它是衡量卫生服务可及性的又一层面指标。发展中国家卫生服务利用率指标围绕千年发展目标制定，其他常用的卫生服务利用率指标还有:结核病检出率、疟疾使用蚊帐率、症状发作24小时内使用抗疟药物率、避孕用具覆盖率、产前保健率、陪伴分娩、免疫接种率和基本药物的可用性等。发达国家普遍采用乳腺癌和宫颈癌的检测等作为卫生服务可及性指标。

及时性逐渐被认为是衡量卫生服务可及性的又一个重要指标，虽然在发展中国家很少采用这个指标。及时就医有时对挽救生命非常重要(如疟疾、分娩并发症、急性心肌梗死)，有时也能减少痛苦和残疾。疟疾治疗的有效性是通过症状发作24小时内是否提供适当药物来衡量，在特定情况下避免住院也能说明预防和初级保健服务的及时性。

④卫生服务的质量(疗效性、连续性和安全性)。卫生保健效能研究中涉及最多的就是卫生保健服务质量。衡量卫生保健质量的指标很多，特别是在发达国家。美国测量儿童卫生保健质量的指标有:安全性、有效性、以病人为中心和及时性。⁽¹⁰⁾美国研究者用可预防的儿科疾病如支气管炎、哮喘、胃肠炎住院率来评估社区幼儿初级保健的质量。⁽¹¹⁾加拿大研究者评估手术干预的质量时提出以下指标:入院30天内死亡率，出院30天内再住院率，出院30天内急救室使用率，家庭保健服务的使用率和满意度，可避免的医院门诊和住院比率。⁽¹²⁾

在发展中国家，研究者在评估儿童疾病全面管理(IMCI)的有效性时，从技术层面提出了衡量卫生保健质量的指标，其中包括开药正确、处方正确(治疗的剂量、服药时间的安排和持续用药时间)以及对病人解释治疗措施。⁽¹³⁾儿童疾病全面管理的评估揭示了卫生服务利用和质量等产出指标和最终健康结果之间的联系。研究者对秘鲁儿童疾病全面管理项目影响的评估中，采用的指标有:儿童疾病全面管理服务的门诊利用率、疫苗覆盖率(产出指标)、营养状况、儿童死亡率(结果/影响指标);⁽¹⁴⁾坦桑尼亚儿童疾病全面管理研究则比较了实行该计划地区和没实行该计划地区的儿童死亡率，发现该指标非常有效。⁽¹⁵⁾

卫生保健质量的另一方面是对复杂病情建立合适的转诊制度，合适的转诊是一个运作良好的卫生系统的有机组成部分。赞比亚一研究小组利用转出和接收机构的病历记录，测评卢萨卡孕产妇需要转诊的理由、转诊的时间选择、剖宫产率和该病死亡率，评估卢萨卡孕产妇产科紧急转诊的适宜性。⁽¹⁶⁾

卫生保健的连续性可以通过慢性病的重复就医次数来测量，也可以通过疗程的完成状况来测量(如结核病、抗疟药的直接观察治疗——直接督导下的短程治疗)。

卫生保健的安全性是质量的另一个重要维度。安全性指标有外科感染和手术并发症发病率、该病死亡率、院内髋部骨折率、28天内再住院率。

(2)公平(equity)

由于缺乏足够的服务可及性、处于不健康的生活或工作条件下、因病致贫等各种因素的影响，人们之间常常存在卫生差距，这些差距与财富、性别、种族等体现社会强势或弱势地位的特征有关，要实现卫生公平就需要消除这些可以避免的、不公平的卫生差距，努力去改善穷人的健康状况。近年来，越来越多的政策专家敦促各国政府采取明确的有利于穷人的卫生政策，通过评估卫生系统对穷人(而不是所有的人)的影响来测量卫生系统的成功，以扭转许多发展中国家卫生保健服务倒退的现状。目前衡量卫生系统公平性的研究都试图体现这些方面的特征。

卫生系统的公平性主要体现在两个方面:服务提供的公平性和筹资方式的公平性。从提供上而言，卫生服务应根据需要而不是社会地位之类服务于患者;筹资的公平一方面体现在卫生服务筹资应是累进性的，低收入者出资比例应少，另一方面体现在保护穷人免受灾难性的卫生支出。这种累进的筹资方式和服务于需要的人的思想能使更多的人受益，也叫“纵向公平”。公众参与和问责制是实现公平的途径，也是系统公平的终极目标。

①平等的健康状况和服务可及性。测量卫生服务提供方面公平性的常见方法是通过收入、种族、性别、地理位置或其他社会分层变量来分析有效性指标(如全面性、可及性、质量、持久性、病人满意度等)。Daniels等提议各国采用具体的指标来测量服务提供上的地理位置、性别、文化和其他非经济因素差异。⁽¹⁷⁾也有通过分析不同种族、居住地、受教育程度、收入和职业人群看全科医生、专家以及就诊人次的差异反映卫生服务提供的公平性。目前分析中涉及的因变量还有药品费用、化验、看全科医生次数、产前保健、婴儿是否出生在医院、现代避孕用品的使用等。发展中国家常用收入最低的1/5人群的死亡率(5岁以下、15～49岁、孕产妇、癌症患者)来衡量弱势群体的健康状况，发达国家则倾向于以妇女、移民、少数民族成员、边远地区人员的死亡率为指标;另一个常用的指标是离诊所的距离，即借助地理信息系统和国家人口调查资料来测量农村或者贫困地区居民与最近的诊所和医院的距离，以此来反映卫生服务提供的公平性。

②公平筹资和风险保护。筹资公平性的测量在研究文献中较少，最常见的两个方法是:分析政府卫生投入在不同收入群体的分布状况，以及用者付费对卫生服务可及性的消极影响。记录卫生系统资金来源和使用状况的国民卫生账户(NHA)越来越多地被用于评价卫生筹资的累进性以及政府卫生支出在不同地区和社会人群的分布状况，所以政府提供的卫生保健经费覆盖收入最低的1/5人群的比例、筹资方式的累进性(税收支付、现金支付)以及基本卫生服务中现金支付、间接支付和非正式费用的程度等指标成为衡量筹资公平性的重要指标，其中现金支付是穷人接受卫生服务的一大障碍，也是评价筹资公平性的一个关键因素。

公平筹资的第二个方面是风险保护。世界卫生组织将灾难性支出定义为达到家庭可支付能力的40%甚至以上的支出，而世界银行设定的标准是不超过所有开支的20%，还有人认为能致一个家庭处于国家贫困线下时的卫生支出是灾难性的。衡量一个国家灾难性支出的一个通用的指标，是一年中遭受过或者有重大突发支出危险的家庭的比例，发展中国家常用此指标，发达国家则侧重因病致贫的发生率。

③参与性。它是指政府未尽到相应的责任导致公众产生被排除在卫生系统之外的知觉。

(3)效率(efficiency)

卫生系统的效率是指从一系列投入中获取最大的健康收益，包括有形的技术层面和资源配置层面，也包括无形但同样重要的行政管理效率层面。有效的资源配置是将资金引向能产生最大健康收益的活动;技术效率是从各种资源组合中(如人力、药品、设备等)获得最大可能的持久产出。

影响卫生系统效率的因素有预算和筹资方式。预算份额大小决定了效率(也决定效能和公平)，人均卫生保健支出(可分政府、个人、总计三个层面)可以反映筹资的充足性。世界卫生组织研究人员注意到随着卫生保健支出的增加，健康结果通常能得到改进，效率最急剧的增长点大约在人均支出80美元处，⁽¹⁸⁾这表明卫生系统低于这个阈限不会运作良好。除了预算，筹资方式也影响着卫生系统的效率。研究发现，西欧一些以税收筹资的国家和地区其卫生系统在降低婴儿死亡率的效率上高于有社会保障体系的国家。⁽¹⁹⁾

①成本和生产率。服务提供成本是卫生系统效率概念的基础。每个病案成本是常见的测量指标，通常包括药品、人员、诊断、病床、手术用品和整个疗程反复出现的费用。这些成本通常由国家、地区、医疗机构和家庭分担。成本还包括现金支付费用(包括非正式的支出如红包费用)、基础设施和培训等初始阶段的投入。评估发展中国家卫生政策效率尤其要注意加上这一点，因为这些国家可能需要大规模的前期投入才能扩大卫生服务的供给。

卫生服务投入的生产率是研究卫生系统效率的另一方面。生产率指标通常包括医师日接待量、医院利用率以及住院天数，还包括每人每年看病次数。由于大部分的卫生预算都用于医院，评估医院的效率要考虑医院的规模经济和广度经济。

②行政管理效率。卫生系统的效率还体现在将卫生工作者的价值和病人时间价值最大化。一个管理不善、筹资不到位的系统将导致绩效下降，最终带来人员的流失、质量的下降和服务需求的减少。其衡量的指标有:人员流失率、预约等候时间、熟练技术人员的可得性、药品需要时的可得性。

Kruk和Freedman的卫生系统绩效框架按照基本的公共政策目标，确立了卫生系统绩效评估政策选择的基本价值取向:公平、效率和效能，具有很强的包容性，每个国家和地区可以根据自身的实际情况选择相应的具体指标，这可以避免一些不必要的争论;同时他们将卫生系统绩效分为卫生系统本身投入产出的过程和对政策目标群体的最终影响两方面，进一步揭示了政策产出对政策目标群体的作用，既完善了指标体系，又增进了指标体系的政策指导价值。