卫生系统治理

卫生系统治理_海外人文社会科学发展年度报告（2010）

三、卫生系统治理

受公共管理治理理念的启发，一些学者将治理的概念引入到提高卫生系统绩效的研究中，开始关注卫生系统领域的善治。联合国开发计划署(UNDP)将治理定义为在各个级别上行使政治、经济和行政权力以对国家事务进行管理。治理包括复杂的机制、程序和机构，公民和群体通过治理表达利益、调解分歧并行使自己的合法权益和义务。治理是经济增长、社会进步和全面发展的核心因素，也是低收入国家和中收入国家实现千年发展目标(MDGs)的重要决定因素。

目前卫生系统治理评估分析框架主要有:(1)世界卫生组织(WHO)的管家理论;(2)泛美健康组织(Pan American Health Organization，PAHO)的基本公共卫生职能理论;(3)世界银行的六大基本治理层面理论;(4)联合国开发计划署的善治原则;(5) Siddiqi等针对发展中国家提出的卫生系统治理分析框架，他们分别从提高卫生系统绩效应从哪些方面来治理、如何治理提出了不尽相同的看法。

(一)世界卫生组织的管家理论

2000年世界卫生报告认为卫生系统的管理工作与治理是卫生系统的职能之一，管理工作的基本任务是:制定卫生政策——界定愿景、明确方向;施以影响——规制方法;收集并使用情报，并将管理工作的任务归于卫生部。概言之，世界卫生组织提出的卫生系统治理评估框架是:

①收集情报

②制定战略性政策

③确保执行工具:权力、激励和处罚

④构建联盟/构建合作伙伴关系

⑤确保政策目标与组织结构、组织文化相适宜

⑥确保责任

该理论没有明确提出卫生系统治理的原则，也没有提出测量管理职责的工具。

(二)泛美健康组织的基本公共卫生职能理论

泛美健康组织提出了基本公共卫生职能的概念，主张国家和社会共同协调来保护和促进人民的健康，它提出的11条基本公共卫生职能，是国家在卫生方面职责的重要组成部分，这11条基本公共卫生职能如下:

①人群健康状况的评价和分析

②公共卫生监督、风险的研究和控制

③健康促进

④社会参与

⑤形成政策和制度设计能力，规划和管理公共卫生

⑥加强制度设计能力，规制和执行公共卫生

⑦评估并促进公民公平地享有必要的卫生服务

⑧公共卫生人力资源的开发和培训

⑨基于个人和人群的卫生服务质量保证

⑩公共卫生研究

减轻突发事件和灾难对健康的影响(防灾、减灾、备灾、应急和康复)

该理论有助于评估国家卫生权力机构或卫生部的绩效，由此可间接推断出卫生系统的治理质量，但不能直接评估卫生系统的治理质量，毕竟基本公共卫生职能本身反映的不是卫生系统治理绩效。

(三)世界银行的六大基本治理层面理论

世界银行首先意识到了治理在经济发展中的重要性，并形成了评估治理绩效以及将各国治理绩效排序的方法。我们可以将世界银行的治理指标分为三大块、六个基本方面:

①当权者被选定和被取代的过程

a.声音和责任

b.政治不稳定和暴力

②政府制定和执行合理政策的能力

a.政府效能

b.规制负担

③支配公民和国家相互作用的体系

a.法治

b.控制贪污

指标系统全面且与发展结果相联系，为评估卫生系统治理分析框架奠定了基础。

(四)联合国开发计划署的善治原则

联合国开发计划署阐述的善治五大原则得到了普遍认同，这五项原则可进一步分成九个主题领域。这些原则在某种意义上是权力或政策目标的结合，有些原则强调“目的”如方向、公正和绩效，而有些原则强调“手段”以实现合法性、声音和责任。

原则：　　　　　　　主题领域:

①合法性和声音　　　参与

②方向　　　　　　　一致性导向

③绩效　　　　　　　战略愿景

　　　　　　　　　　回应性

④责任　　　　　　　效能和效率

　　　　　　　　　　责任(政府、私人部门、公民社会组织的决策者)

　　　　　　　　　　透明

⑤公平　　　　　　　公平性和包容性

　　　　　　　　　　法治

(五)评估发展中国家卫生系统治理的分析框架

Siddiqi等认为形成卫生系统治理框架要考虑的关键要素包括:国家与市场的作用，卫生部与其他政府部门的作用，治理中公共部门、公民社会和私人部门的角色，卫生系统的静态性和动态性，卫生领域卫生改革和基于人权的途径。

1.评估卫生系统治理的原则

评估卫生系统治理分析框架的十项原则是:战略愿景、参与和一致性导向、法治、透明度、回应性、公平性和包容性、效能和效率、责任、情报和信息、道德伦理。

2.评估卫生系统治理的层次

卫生部是卫生系统主要的治理主体，负责卫生政策制定、计划、规制、监督和评估，并确保基本卫生服务的可及性。因此有卫生政策制定和政策执行两个层次。一些国家卫生部负责政策的制定和执行;另一些国家卫生部只制定政策，政策的执行是属于下级部门的事情。在卫生部之上还有国家这一层次影响着卫生系统的治理，一个国家的政府通过其广泛的社会和经济政策、立法职能、公务员制度改革，以及政治的稳定性影响卫生系统治理。所以卫生系统治理可从国家层面、卫生政策制定层面、卫生政策执行层面进行分析。

3.卫生系统治理评估框架

依据不同的原则，每一原则又从国家、卫生政策制定和卫生政策执行三个方面，Siddiqi等提出了评估治理的具体框架，为卫生系统绩效的提高提出了一个较完整的治理思路。其中战略愿景是指领导者能从广泛和长远的视角看待健康和人类的发展，并且对这种发展有战略性方向感，也能理解这种视角基于的历史、文化和社会的复杂性。那么在国家层面评估可以具体化为政府政策的经济因素，国家宪法是否赋予健康为基本的人权，是否赋予健康在人全面发展中的重要地位，国家的全面发展规划中卫生处于怎样的优先级别，在卫生服务提供上国家承担什么责任;政策制定层面包括卫生领域是否制定了长期愿景和政策，国家针对一定时期内要实现的目标是否制定了相关卫生政策或战略规划;政策执行层面包括执行机制是否符合设定的卫生政策目标、卫生政策执行的程度如何。

参与和一致性导向是指所有的人在卫生决策中(不论是直接参与还是通过代表他们利益的中介机构间接参与)发出的是一个声音，这种广泛的参与建立在联合和言论自由以及积极参与能力的基础上。将一致性导向与参与合在一起的原因是参与和一致性导向本身在决策过程中就非常重要，决策中信息的编辑、综合和理解决定了这两项原则。只有善治的卫生系统才能协调不同的利益，就群体利益的最大化、卫生政策和程序达成广泛的一致。这种决策中利益相关者的认同在国家层面可以具体化为:私人部门、公民社会、职能部门和其他利益相关者是否都参与决策，卫生政策最终如何裁决——是内阁、议会还是国家领导人;在政策制定层面可以从如何从利益相关者寻求卫生政策投入，卫生决策中政府如何协调各种利益相关者的不同目标，国家其他部门是否参与卫生部的政策和项目处理几方面来衡量;政策执行层面体现在决策中的分权程度、社区参与卫生服务提供的程度。

法治原则指与卫生有关的法律框架应该公平无偏地执行，特别是有关卫生的人权法。国家层面可以考察卫生法由谁实行、在何处实行，有关卫生服务提供、基础设施、技术、人力资源、药品是否在法律法规上有明确规定，法律如何转化成规则、规章和程序;政策制定层面考察卫生部内部、卫生部与其他职能部门是否商讨有关卫生法律法规的问题，卫生部与上级部门的关系如何，卫生部签约、规制、授权、许可的权力有多大;政策执行层面可以从处理消费者、承包商投诉的程序有哪些，相关法律如何执行，卫生相关的认证、规制、许可等各种职能工具是否有用，如何执行几个方面来衡量。

透明度原则建立在卫生信息自由流动的基础上，指的是过程、体系和信息应该直接让关注的人获得，包括决策、资源配置、政策制定与执行等，关注者可以通过国家是否能获得财政和行政管理程序方面的信息，资源配置过程透明与否，是否有确保决策透明的监控机制，谁参与卫生服务的监督，地区管理者如何任命，资金支付后多长时间可从财政审计处获得相应信息等方面分别衡量国家、政策制定、政策执行层面的治理状况。

回应性是指体系和过程应该试着服务于所有的利益相关者，确保政策和项目能对使用者的健康和非健康需求做出反应。国家、政策制定、政策执行层面相应的指标有:卫生费用是否有目标，规定目标的机制有哪些，政策实施过程中是否对居民健康需要进行评估，卫生政策是否能解决当地居民的卫生需要，卫生评估中卫生服务质量和病人满意度结果如何，卫生系统如何回应当地首要的卫生问题，卫生服务如何回应居民的医疗或非医疗期望。

公平性和包容性原则体现的是让所有的人都有机会增进或维持健康与福利，具体表现在获得卫生服务、筹资、健康差距上。国家层面可以从对穷人是否有相应的社会保障计划上来衡量;政策制定层面可以从采取什么政策来识别卫生服务提供和筹资中的公平性，如何改进公平性方面来衡量;政策执行层面可以从不同居住地区，不同收入、性别、种族、宗教人群卫生服务可及性方面的差异，国家、省、地区的公共部门资源配置的公平性差异上来衡量。

效能和效率指过程和体系应产生满足公众需要的结果，并通过最有效地利用资源影响健康结果。体系在人力资源质量、沟通过程、执行能力上，国家层面体现在卫生部领导的任期、官僚政治、专家政治的质量等指标上;政策制定层面体现在卫生部沟通过程的效率、程度、形式、归档、及时性上;政策执行层面体现为卫生部执行规制、监督、财务和人力资源管理措施的能力、服务利用水平、员工是否了解并遵守工作职责等方面。

责任是政府部门、私人部门和公民社会组织的卫生政策制定者要对公众及利益相关者负责，这种责任依组织以及决策是组织内还是组织外而有内部责任与外部责任之分。国家层面主要考察新闻媒体、立法机构、司法系统的作用;政策制定层面主要考察是否有财务及行政管理规则的监督机制;政策执行层面主要考察是否提供明确的依据说明责任得到有效的执行。

情报和信息包括信息的生产、收集、分析、宣传各方面，是更好地理解卫生体系的关键，缺乏情报和信息不可能为明智的决策提供依据，而这些决策会影响到不同利益群体的行为。由于卫生服务中信息不对称的独特性，需要特别评估信息的产生、流向和使用，给予信息更高的优先权，所以信息作为一项单独的原则列出。国家、政策制定、政策执行层面分别考察的主要指标有能否获得国家卫生系统和卫生方面的信息，是否容易得到这些信息，政策形成中所获信息的可靠性，信息使用的依据，卫生信息如何生产，卫生政策执行如何监控。

任何关于卫生系统治理的框架如果不考虑卫生服务和研究的伦理道德都是不完整的，普遍接受的卫生保健伦理原则包括尊重自主权、不伤害、行善和公正。卫生保健伦理道德中(包括生命伦理学原则，卫生研究中的伦理道德)重要的一点是维护患者的利益和权利。国家、政策制定、政策执行层面分别考察的主要指标有研究和服务中伦理道德的重要性，国家卫生政策中包含了哪些生命伦理学原则，是否有促进卫生服务和研究伦理的政策，提高和执行卫生研究以及卫生保健伦理道德水准的体制机制有哪些。

这一模式比前面几种单一的视角模式要复杂，它比较全面地总结归纳了卫生系统绩效治理的因素，而且分别从国家元政策、政策的制定和政策的执行角度将卫生系统治理的十大原则进行了细分，对于如何提高卫生系统绩效提出了一个比较全面的治理思路，值得借鉴。