卫生系统绩效影响因素

二、卫生系统绩效影响因素

卫生系统绩效与很多因素有关，不同国家、地区卫生系统绩效差异很大，资源利用状况、服务提供方式、管理、法律法规、经济因素等都影响卫生系统的绩效，也有学者试图通过对各国的横向比较来揭示制约卫生系统绩效的因素，因为这方面大多数是实证研究，采用量化分析的方法和技术，受分析变量测量、数量等方面的限制，大多数的研究只针对某一层面的变量及部分卫生系统绩效因素，所以研究比较散，系统地分析制约卫生系统绩效因素的研究不多，也没有形成一个较为全面的影响卫生系统绩效各类因素的具体概念框架图。下面我们按照个体因素、管理因素、社会因素将近期的研究加以分述。

(一)个体因素

个人因素中最近出现的一个研究主题是公民对卫生系统的信任，医疗卫生领域原来信任关系的研究局限在医患关系上，近年来越来越多的学者将信任延伸到卫生系统上，Abelson，Miller和Giacomini(2009)认为公民对卫生的信任是他们支持卫生系统的一个重要指标。⁽²⁰⁾公民对卫生系统缺乏信任既影响他们对卫生系统的支持，也影响他们对卫生服务的利用，⁽²¹⁾进而影响他们的生存能力、⁽²²⁾健康状况。^(23)(24)不过也有学者持不同的看法，Calnan和Sanford(2004)在对英格兰和威尔士居民的研究中发现公众对信任的评估还仅限于保健的微观层面，所以他们认为政策制定者更应考虑的是微观管理中以病人为中心的服务。⁽²⁵⁾

(二)管理因素

良好的绩效依赖于很多因素，高效的管理、必要的信息、有效的激励都很关键，卫生系统绩效提高的中心还在于卫生服务提供者，因为卫生服务提供者积极性的挫伤是高效系统的最大障碍，Custers(2008)认为激励卫生服务提供者的因素应能反映卫生系统的目标和价值，即激励的着眼点应放在设法使卫生服务提供者的目标与卫生系统的目标保持一致上。Bradley和McAuliffe(2009)发现卫生服务提供者的报酬低可能会影响绩效，但是缺乏职业发展机会和继续受教育的机会，缺乏人力资源管理系统对绩效的影响更大，缺乏与绩效挂钩的奖励和认同也会影响绩效。

服务外包是一个非常重要的制度，即政府将一部分公共服务通过合同的方式让政府以外的主体来承担，政府在公共服务提供过程中只负责监督合同的履行，并支付报酬的一种新公共服务提供方式，有些国家在卫生服务领域采用服务外包的方式。人们一般认为服务外包能较大限度地发挥融入市场的作用，可提高社会主体对行政管理事务的参与程度，提高绩效。Liu等(2007，2008)认为尽管越来越多的国家采用服务外包的方式提供卫生服务，但是它对卫生系统绩效的作用要下结论还为时尚早，他们发现服务外包有助于提高卫生服务的可及性，但是没有证据表明卫生服务外包有助于提高卫生服务的质量和效率。

(三)社会因素

制约卫生系统绩效的社会因素因群体的不同而不同，如人们是否努力去探究健康威胁因素，促进健康的生活方式，预防疾病和伤害，确保健康生活所需的饮水、空气、食物之类物质的质量等。⁽²⁶⁾Mays等(2006)通过对地方公共卫生服务系统绩效的研究发现，卫生系统绩效受制度和经济因素的制约，其所辖区域内的人口数量是卫生系统绩效的主要预测变量，卫生系统绩效还与地方人均卫生支出有关，而且受辖区层级、地方与国家公共卫生机构行政管理关系的影响。⁽²⁷⁾Grignon(2008)的研究则折射出教育对卫生系统绩效的影响。⁽²⁸⁾

近年来卫生系统绩效中公平性的研究文献较多，研究发现制约卫生系统公平性的社会因素主要有卫生支出、收入水平、政策作用等。Amaghionyeodiwe(2009)对尼日利亚的医疗支出进行了研究，探讨卫生支出的增加是否有助于缩小贫富群体之间的健康差距。⁽²⁹⁾他发现政府卫生投入的增加并没有带来相应人均健康状况和卫生基础设施的改进，穷人的健康状况明显差，且受卫生费用支出的影响非常显著。他通过对低收入人群的卫生公平性研究发现，低收入和贫困是不良健康状况的决定因素。所以，贫困人口较多的社会人群的健康状况更糟。另外，越来越多的证据表明贫困人口多的国家开始表现出溢出效应，即非贫困人口的健康状况也开始衰退。

Friel等人研究了气候变化对健康公平的影响。人类破坏了全球气候和其他生命支持环境系统，从而产生了严重的卫生和健康风险，特别是对弱势群体来说，但最终这种风险会影响到所有的人。全球相互联系、相互依赖，倘若使健康的社会和环境决定因素能够在多种方式下进行，这些方式将会增进健康公平，减少贫困，构建与环境和谐共处的社会。⁽³⁰⁾

政策是直接影响着健康公平的重要因素，如何分配卫生资源，如何决定不同社会群体对卫生服务的使用，如何确定和选择社会偏好，如何确定公平的具体目标，等等，这些都是政策与公平的研究内容。美国学者Lurie等人探索用商业和质量改进原则来指导医疗组织寻求减少卫生差异的方法，认为以地方为基础的干预也许有助于重点解决物资、卫生保健事业和社区合作者等方面的问题。⁽³¹⁾

健康保险对健康公平的影响一直在各种卫生会议中占有一席之地，2007年和2009年的世界卫生大会就都有关于保险与健康公平的主题讨论。

健康保险的覆盖面、性质和保障水平都会影响健康公平。研究表明，有健康保险的人群卫生服务利用率高于没有的;有健康保险覆盖的地区，其卫生可及性要比没有健康保险覆盖的地区好。保障水平直接关系到低收入人群的卫生服务利用率，间接上也是一种收入与健康不公平的关系。

费用的支付方式直接决定了卫生服务的利用。卫生保健自付费用(out-of-pocket)对许多发展中国家的贫困人群产生了深刻影响。印度大范围地采用自付费用方式，导致贫困人群无法获得健康服务，也使更多人因病致贫。