关于器官资源分配的伦理问题

§3　关于器官资源分配的伦理问题

由于器官供求比例严重失衡，器官资源就成了一种稀缺资源，从而，器官资源分配问题也就受到人们的关注并讨论，其中涉及伦理道德、法律、社会等问题。

（1）移植受体选择的伦理原则。

面临人体器官资源的稀有性，如何选择移植受体？国内外的医生都提出以下几个重要原则。

①医学适应症原则。从医学角度看，器官移植的成功与失败首先取决于医学标准，如，身体条件、免疫相容等因素。以肝脏移植为例，需要考虑的适应症有：非致病性微生物引起的肝实质性疾病；各种致病微生物引起的各类肝炎及肝硬化致肝功能衰竭，门静脉高压症；先天性代谢障碍性疾病；胆汁淤积性疾病；肝脏肿瘤。如果患者肝癌过大过多，门静脉有癌栓，那么就不能为其做肝移植手术。以亲属活体肾移植来说，供体排除的标准有：非直系亲属、智障或残疾、高血压患者、糖尿病患者、肥胖症者、血脂异常者、恶性肿瘤、蛋白尿、血尿、尿路结石及其他泌尿系统疾病等。不然的话，患者因为排斥反应而存活时间不长，或因长期使用免疫抑制剂而增加患恶性肿瘤的几率，使生活质量下降。可见，这些标准影响器官移植的成功率和生存率。

②社会价值原则。根据有关社会因素进行选择，如对社会贡献大的、获得功劳多的、对他人或家庭存在意义重要的，等等，均可优先进行器官移植。除了照顾性原则外，还要考虑紧迫性原则，如遇到需要急救的情况，排队等待应该让位给急救病人的需要。《波士顿环球报》曾报道一则动人的故事。一位叫苏珊·斯蒂芬的母亲，为挽救患严重肾病的儿子愿意捐出她的一个肾，但组织配型不符。由于不能买卖器官，医生出了一个主意，让苏珊把肾捐给另一位需要且配型适合的病人，而医生把苏珊的儿子排在等待合适器官换肾的第一人。结果，亲情挽救了两名病人，体现了紧迫性原则和照顾性原则的统一。

相比之下，那些因吸烟、酗酒和滥用药物静脉注射等因素造成的疾病，应暂缓对其进行器官移植，否则会造成稀有器官资源的浪费。

③公平公正原则。对所有等待器官移植手术的病人必须公平对待，不能随意选择病人或选择供体进行器官移植。在一般条件下，要遵循排队顺序原则，不允许以金钱、地位、名望等因素作为优先享受器官移植的资本。在生死攸关的问题上，决不允许“生命特权”的存在。那些通过“内部关系”而减少排队等待时间的行为是不正当的行为。实现医疗资源的公正分配，受者的得益与供者的损伤应有恰当的比例，力求做到得大于失，而不是得不偿失。

④余年寿命原则。在病情相同的情况下，年龄小的人应该优先于年龄大的人。

据上海中山医院统计，在亲属活体肾移植供受者关系中，父母给子女捐赠占55%，而子女捐给父母者只占8%。此外，未成年人同意捐献，要取得其法定代理人的同意，但一般情况，不赞成未成年人捐献器官。

⑤支付能力原则。某项器官移植手术代价大、费用高，需要患者有相当强的经济支付能力。在这种情况下，经济条件好、支付能力强的患者可优先考虑进行器官移植，而经济条件差、支付能力低的患者只好继续等待或放弃器官移植。尽管看起来非常残酷，但却是一定社会发展条件下的恰当之举。

⑥科研价值原则。是否选择受体进行器官移植手术，还要考察此项手术对器官移植技术和医学科学发展的价值和意义。例如，人们对于双侧肢体残疾的人进行器官移植，尽管承担巨大风险，但仍能理解。可是，对一侧上肢残疾的人进行移植，仅仅为了提高生存质量，但同时将面临受控移植器官的排斥反应的巨大风险，这种器官移植是否值得？是否在浪费有限的医疗资源？因此，需要考察器官移植的效益与风险、收益与代价问题。

（2）器官是否应该商业化。

上述伦理原则归根到底受制约于器官的供应。为了解决器官来源问题，发达国家一般采取“自愿捐献”和“推定同意”的方法，即只要不反对，就视为同意。比如法国、希腊、意大利、瑞士等国家规定，只要本人生前未表示反对，就可以认为是自愿捐献遗体器官，死后医师即可决定摘取器官，而不考虑家属同意与否。

如果说这种做法还是可以接受的，无可厚非的话，那么，对于是否可以通过商业化途径获得器官的问题，一直是有争议的。

主张器官供给应该商业化的理由是：

①可以大大缓解器官的紧张状况；

②器官是个人财产，自己可以自由支配，包括是否买卖；

③器官移植是穷人改善自身生活条件的途径；

④尽管受市场供求关系影响，但只要严加管理，就可以避免类似剥削或欺骗行为等弊端的发生。

反对器官商品化的理由是：

①器官交易必然导致人间悲剧的发生以及社会混乱，各国均已报道为了得到器官而进行的绑架、杀人等事件，所以，应该禁止这种不人道的非法的行为。

②出售的器官比自愿捐献的器官质量低，有的患者植入体内的器官失去功能，只好重新动手术切除器官，有的患者器官移植手术后，生存率不高，生活质量令人堪忧。

③器官买卖，得不偿失。器官移植、治病救人获得的利并不能大于或补偿器官买卖造成的其他弊病。比如，出卖器官者的身体损害与生命危害和因买卖器官而诱发的社会混乱与大量犯罪相比，可谓小巫见大巫。

④有钱人或有钱的国家购买穷人或穷国的人的器官是一种变相的剥削；器官买卖说明穷人的生命的价值还不如一具死尸，社会对最基本的人的权利没有保障；若同意器官可以商品化，无疑说明奴隶制的正确，这是对人平等原则的践踏。事实上，在最早开展器官移植技术的美国，由于人体器官价值昂贵，有人就利用器官获取高额利润，把器官作为商品进行倒卖，而穷人为了生活会被迫出卖自己的器官，那些富人则可以任意挑选、置换器官。在中国，虽然卫生部明令禁止外国患者在华接受器官移植，但巨大的价差仍使我国成为器官移植的重要目的地。西欧肾移植手术费高达17.3万美元，而我国规定的价格是4万—6万元人民币之间。

虽然在伦理上争执激烈，但是，各国政府都明确表示不赞成器官的商品化。1984年9月美国政府通过了视买卖人身器官为非法的决议案，并公布了《统一解剖捐赠法》和美国医学会制定的《器官移植伦理原则》。1991年世界卫生组织通过的人体器官移植的指导性原则中规定，人体及其各个部分均不应成为商业交易的对象。严禁器官买卖的原则是器官资源合理和公正分配的保证，也是实现社会公正的一个重要组成部分。

近年来，中国的许多大医院门口经常贴有卖肾或角膜等可供活体移植的器官的广告，地下买卖交易器官的事情时有发生，尽管买卖双方是一个愿打一个愿挨，但是很难分清自愿与强迫的界线。我国政府明确规定，禁止以任何形式从事人体器官买卖及与器官买卖有关的商业活动，严防器官商业化而引致的走私、贩卖人体器官和以不正当手段获取人体器官。禁止开展不符合法律法规和医学伦理学原则的器官移植。对进行器官买卖的地下黑市将坚决取缔，对违反规定擅自进行器官移植的医疗机构将严肃查处。之所以这样，是因为器官买卖超越了社会伦理和法律的底线，违背了社会文明，破坏了社会秩序。

（3）器官移植的法律规范。

毋庸讳言，我国的器官移植现状不容乐观。目前全国开展肾、肝、心等器官移植的医院“多而粗”，甚至有点乱。数据显示，国内从事肝移植的医院超过500家，而美国能够做肝移植手术的医院不过100家，有资格从事肾移植的不过200家；在香港特区，能够从事肝、肾和心移植的医院仅各一家。

一些不具备移植医技的医院，为了跻身三甲医院行列，提高医院的档次，获得更多的经济效益，展开了无序的竞争。有的用第一例手术费、药费全免的办法争夺患者；有的外请医生，带着病人到本医院做器官移植手术；有的做完移植后，就不去关心或随访患者，不去做药物调整，不要求术后复查，也无力处理排异反应和感染。结果是，器官移植例数增加了，而器官移植的质量却降低了。由于供体来源质量不高、手术适应症把握不好等原因，中国再次器官移植的数量有增无减。一些医疗机构和医务人员，缺乏严格有效的器官移植监管，缺乏统一的操作规范，在器官捐献、采集、保存、运输、分配和使用等方面缺乏法律法规的规范与约束，以至于器官摘取和移植的医疗纠纷频繁发生。有的地方不成文规定，本地供体保证本地医院，若要获取跨地域供体，则需要交出“调遣费”。由于器官资源信息不公开畅通，导致一些医院的器官来源因找不到配型合适的受者而白白浪费，而另一些医院病人却在苦苦等待中死亡。

针对上述情况，当务之急就是要加强对器官移植的规范管理。目前，迫切需要重视和加快器官移植方面的立法，规范人体器官移植行为，加强人体器官移植技术临床应用管理，保证医疗质量和医疗安全，保护病人的健康和合法权益，使我国的器官移植在法律和伦理上得到正确的规范和引导。

2006年7月施行的《人体器官移植技术临床应用管理暂行规定》要求，医疗机构开展人体器官移植技术临床应用，必须按照《医疗机构管理条例》的规定，向省级卫生行政部门申请办理器官移植相应专业诊疗科目登记。申请办理器官移植相应专业诊疗科目登记的医疗机构原则上应当为三级甲等医院，并必须有具备人体器官移植临床技术临床应用能力的本院在职执业医师和与开展的人体器官移植相适应的其他专业技术人员；有与开展的人体器官移植技术临床应用相适应的设备、设施；有人体器官移植技术临床应用与伦理委员会；有完善的技术规范和管理制度。未取得器官移植相应专业诊疗科目登记的医疗机构不得开展人体器官移植。不具有人体器官移植临床应用能力的执业医师，不得开展器官移植。具有器官移植临床应用能力的执业医师，不得到未取得器官移植相应专业诊疗科目登记的医疗机构开展器官移植。

《规定》强调，对不符合法律法规和医学伦理学原则的，不得开展器官移植。医疗机构每例次人体器官移植前，必须将人体器官移植病例提交本医疗机构人体器官移植技术与伦理委员会进行充分讨论，并说明人体器官来源合法性及配型情况，经同意后方可为患者实施器官移植。实施器官移植前，医疗机构应当向患者和其家属告知手术目的、手术风险、术后注意事项、可能发生的并发症及预防措施等，并签署知情同意书。

《规定》明确提出，医疗机构临床用于移植的器官必须经捐赠者书面同意；捐赠者有权在器官移植前拒绝捐赠器官。

人体器官移植伦理委员会这个机构的设立意义重大，它有利于教育民众树立尊重生命、保持健康的意识，确立新的生命伦理观，破除传统守旧的观念，化解器官移植与传统伦理的冲突，妥善解决一些伦理及社会难题，缓解因一些愚昧的心理造成供体器官大量浪费、器官移植供体来源严重短缺的状况。

器官移植涉及器官供体、受体、医生行为、器官来源、储运、调配问题，关涉医学、法律、伦理、经济和政治的关系，因此，要实行器官移植技术准入制，对各医院、医务人员、医疗设施，施行移植手术总量和质量等进行考察和认证，并要对施行移植手术的医院进行定期复审，效果不好的，取消其移植资格。进一步规范器官移植手术，提高医生道德责任心，提升患者存活率，缩短患者等候移植时间，降低移植费用，切实解决群众看病贵、看病难的问题。

为了收集人体器官这种稀有资源，并合理优化配置资源，还需加强硬件建设，比如，可以建立一个全国统一的器官供体和受体的网络，当有器官时会从网络上查找排在前面的受体，通知做好手术准备，然后，通过直升机把器官送到待术地点。实行器官移植患者信息的全国联网，有资质做器官移植的医院不仅可从事有关信息的沟通与交流，更重要的是能根据患者的轻重缓急，及时合理调配医疗资源，使患者得到及时救治，从而实现移植的高效率和分配的公正性。