卫生资源分配的基本问题

19.2　卫生资源分配的基本问题

19.2.1　医疗危机与合理分配卫生资源

医疗危机实际上是指当前的医疗卫生服务和走向与社会公众所期待的需求相矛盾，其核心是当前的医疗卫生服务满足不了人民群众的健康需求。当今，世界各国医疗卫生服务一方面普遍存在着卫生资源的不足，尤其是一些贫穷落后的发展中国家，卫生资源不足的情况更为严重。另一方面医疗卫生服务又存在着分配不公、不合理的现象，这种现象在一些发达国家表现得更为突出。正是这两方面的原因，加大了医疗卫生服务与医疗卫生需求之间的矛盾。

造成医疗卫生服务与医疗卫生需求供不应求的矛盾加深，最根本的原因之一是卫生资源的分配不合理。就美国而言，卫生经费的投入在世界各国处于最高水平，1992年达到8400亿美元，占全国国民生产总值（GNP）的14％。1994年则高达10000亿美元，如果不加以控制，到20世纪末，卫生支出将消耗GNP的19％。但实际效果并不理想。美国至今仍有4000多万人口未得到基本医疗保障，其总体健康状况仅处在中等偏上的位置，而卫生服务提供系统则处于最差的地位。我国城乡卫生资源占有比例严重失衡。占全国人口26％的城市，却拥有47％以上的医疗机构，49％以上的卫生医技人员，80％以上的高级设备；享受公费医疗的人占人口的1/10，却花费了43％的卫生资金。而农村地区相对缺医少药。一方面是面临着卫生资源的短缺；另一方面又不能合理地利用有限的卫生资源。正是这两方面的根本原因使医疗服务陷入了困境。如何走出困境？把焦点对准卫生资源的合理公正分配已成为世界各国卫生改革关注的首要问题。

19.2.2　卫生资源宏观分配的基本问题

卫生资源分配包括宏观分配和微观分配。

宏观分配也叫初次分配，是指各级立法、行政机构所做的分配决定。对于卫生保健的投入和宏观分配概括起来有三个方面的基本问题：

（1）谁是分配的主持者？政府、集体、个人所承担的责任如何？

对于卫生保健制度，各国不尽相同，政府、集体和个人在卫生保健方面所承担的责任也存在着很大的差异。概括起来有下面几种形式：

第一种形式是政府全部承担的方式。如英国、朝鲜等国普遍实行全民公费医疗制度。根据政府的规定，病人就医时除交纳一定的费用，如挂号费或门诊药费等，其他费用均由政府负担。这种分配形式对人人享有健康保健权利作出了贡献，但同时也存在着一定的问题，其中最为突出的问题是资源的浪费和医疗费用的上涨难以控制。在我国卫生医疗资源浪费最大的缺口是公费医疗这一块。

第二种形式是政府不承担，费用基本上由个人或个人所在集体承担的形式，医院直接向病人收取费用。如美国等，在这类国家里，卫生服务完全进入市场，并成了商业化。这种分配形式的好处在于：病人的费用观念增强，有利于经费的利用，减少不必要的医疗需求所造成的资源浪费；但是，由于医生或医院与病人直接发生费用关系，医方为了获取高额利润，在缺乏道德制约的情况下，会设法误导病人医疗消费，造成医疗卫生资源的浪费。

第三种形式是政府、集体和个人共同承担的分配方式。这种方式是国家采取多种途径，使个人、集体和国家共同承担公众的健康责任。现在大部分国家都采取这种方式，只对部分个人的卫生服务项目（公共卫生、预防保健）承担责任。我国现阶段的公费医疗改革正在进行这方面的探索。

（2）卫生资源的代际分配

卫生资源的宏观分配可简单地分为两种分配：一是有限的卫生资源在本代人与后代人之间的分配，称为代际分配；二是有限的卫生资源在本代人之间的分配，称为代内分配。

在卫生资源的总量有限的条件下，本代人与以后各代人都需要这种资源，那么每一代人究竟以耗费多少数量的卫生资源为宜？于是就出现了有限的卫生资源的代际分配问题。这种分配包括两种情况：一是不可再生资源的代际分配，其面临的问题是，上一代人多耗费了，留给以后各代人的就少了；二是可再生资源的代际分配，尽管这种资源是可再生的，但如果每年的资源耗费量大于这种资源的再生数量，那么仍会使后代人可耗费的资源数量不断减少甚至枯竭。所以，在卫生资源的分配和利用时，必须进行资源的代际分配研究。

（3）卫生资源的代内分配

有限的卫生资源的代内分配是指在卫生资源的总量有限的条件下，经过代际分配之后，对于留给本代人的有限的卫生资源，究竟以何种比例分配给不同人群为宜呢？这一部分人耗费多了，可供另一部分人耗费的就少了，这就需要对有限的卫生资源的代内分配进行研究。

卫生资源的代内分配主要涉及两个方面：一是国家对卫生事业的投入；二是卫生系统内如何再分配的问题。

国家究竟能拿出多少资源和经费来用于卫生保健？这主要取决于两个方面的因素：一是取决于人们（特别是决策者）对卫生保健的理解；二是取决于卫生与其他事业（特别是经济发展）的关系。医学的任务、医疗卫生服务的宗旨是“保护健康，保持一切价值的源泉即劳动能力本身”。卫生保健在社会发展中占有十分重要的地位。因而世界卫生组织提出实现“2000年人人健康”的关键是普及初级卫生保健。因为社会经济的发展需要人人都有良好的身体素质作保障，所以世界卫生组织提出到2000年各国政府“至少有5％的国民生产总值用于卫生事业”。因此，在国家经济增长的情况下，用于卫生事业的经费也应按比例增加，并且应当保证初级卫生保健的经费。当然，如果卫生经费增长超过经济发展水平也是不行的，这样会影响国家经济发展，最终使卫生事业受损失。

卫生保健资源在卫生系统内部的再分配要考虑到三方面的问题：①如何处理预防和治疗的关系问题？绝大多数国家的医疗卫生服务实践实际上存在着重治疗轻预防的现象。这种现象在一些发达的资本主义国家尤为突出。重治疗轻预防对于人群的卫生保健来说是一种消极和被动的做法。这种做法如果不给予彻底的纠正，那么，卫生资源的利用就不可能出现高效率。这是因为，预防可以防止、避免或减少疾病给人类带来大面积的损失；可以把疾病控制在发生之前，减少人民的痛苦和负担；可以保证国家发展经济的人力资源；还可以节约费用，提高效益。②如何处理基础医学和临床医学的关系问题？在经费的分配和资源的配置上，要注意保持基础医学研究与临床医学研究之间的一定比例。如果二者之间的比例悬殊过大，也会造成卫生资源的效率降低。③如何处理好各种类型疾病的资源配置问题？卫生资源的宏观分配还应该根据各地区的疾病谱和死亡谱的具体情况，把防治重点放到发病率高、危害性大、死亡率高、防治效益高的疾病研究上。在我国初级卫生保健还有待发展的情况下，把大量资源投入到像器官移植、试管婴儿、胚胎转移等技术研究和运用上，显然不合乎我国的国情，也是不明智的选择。

19.2.3　卫生资源微观分配的基本问题

卫生资源的微观分配是由医院和医生（或相应的医疗卫生机构和人员）在临床诊疗中所作的分配决定。目前，我国在卫生资源的微观分配上主要存在下面几个基本的问题：

（1）住院床位的分配问题

我国虽然经济发展较快，但生产力还不很发达，社会对卫生事业的投入能力还很有限，卫生资源不足的现象一时难以解决，人均床位数远远不能满足现实的要求。1992年我国平均每千人医院床位数为2.38张，这与世界卫生组织提出的每千人口10张床位的指标相比差距较大。于是出现了在临床诊疗过程中应该把床位优先分给谁的微观分配问题。是以病情的轻重缓急为标准，还是以病人的社会地位高低、才能大小为标准？是以人的生物学生命质量为标准，还是以人的社会学生命质量为标准？这成为卫生资源微观分配的基本问题之一。

（2）贵重、稀有卫生资源分配问题

一些贵重稀有药物只能由一部分人享用，许多先进的诊疗设施由于费用太高、以及不普及，所以受益者也只能是少数。那么，谁有权利来享用贵重稀有药物和先进的诊疗技术呢？这方面的矛盾在器官移植技术的临床应用中表现得最为突出。器官移植的临床应用使许多本来难以恢复健康的病人得以康复，使许多不治之症患者有了生的希望。遗憾的是器官移植技术的应用面临着严重的供体器官的奇缺障碍，约有1/3的心脏病人、1/4的肺部患者因供体器官的短缺而死亡。我国某医院曾登记异体肾移植的患者有18人，由于没有器官来源，其中有14人先后死去。在供不应求的情况下，依据什么标准和原则来分配贵重、稀有卫生资源？谁有权优先享受？其伦理学的根据又是什么？这也成了当今卫生资源微观分配研究的又一基本问题。