器官移植伦理原则

(一)尸体器官采集伦理

尸体器官的采集有两种类型:自愿捐献和推定同意。

1.自愿捐献　自愿捐献是世界各国都希望的最理想的人体器官收集方式。欧美各国器官移植事业近年来取得了进步,很大程度上得益于此。它通过自愿和知情同意来获取器官,是目前获取器官的主要手段,成为器官移植的主要来源,也是伦理争论最小的一种获取器官的途径。其合理性就在于它强调了鼓励资源利用和充分知情前提下的利他目的,在整个社会和全人类倡导了一种互助和奉献精神。1968年美国通过《统一组织捐献法》规定:任何超过18岁的人都可以捐献遗体的一部分或全部,用于教学、科研、治疗或移植,其意愿不能被亲属取消;如果死者生前未做捐献表示,他们的近亲有权作出捐献决定,除非已知死者生前反对捐献。自愿捐献在一些国家得到认可,但通过自愿捐献的方式获得的器官比较有限,远远满足不了器官移植的需要。

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据新华网报道,为进一步规范人体器官移植,保障人民群众的健康权益,中国红十字会总会、卫生部2009年在上海联合宣布启动建立人体器官捐献体系,并首先在天津、辽宁、上海、浙江、山东、广东、江西、厦门、南京、武汉等10个省、市启动人体器官捐献宣传、动员和器官分配试点工作,以缓解人体器官移植发展遭遇的瓶颈,推动中国器官移植事业健康发展。

中国人体器官捐献体系由国家和省(区、市)两级人体器官捐献组织机构构成。国家级人体器官捐献组织最高领导机构为中国人体器官捐献委员会,由中国人体器官捐献办公室、中国人体器官获取组织和中国人体器官捐献专家组构成。省级人体器官捐献组织领导机构为省级人体器官捐献委员会,由省级人体器官捐献办公室、省级人体器官获取组织和省级人体器官捐献专家小组构成。

2.推定同意　指由政府授权给医生,允许医生在尸体上收集医疗所需要的器官。推定同意有以下3种形式。

(1)国家给医生授权:即由国家法规给医生以全权,可以摘取尸体上有用的组织和器官,不必考虑死者家属的意愿。奥地利、丹麦、波兰、瑞士和法国大多采用国家授权形式的推定同意。

(2)法律推定同意:指在死者或家属不反对的情况下,采集其器官。这种推定同意原则,在欧洲的芬兰、意大利、挪威、西班牙和瑞典等国家实行。

(3)单独执行供者或亲属意愿:如果供者生前曾表示过捐献意愿或其亲人同意捐献,即表明另一方的推定同意,就可以进行摘取,不必再进行商议。目前在我国主要采用这种形式。

(二)活体器官采集伦理

人体中的部分器官在摘除后不至于危及人的生命,这部分器官从医学角度来讲可作为活体摘除。活体器官移植多见于肾、皮肤、血液、骨髓等器官。活体器官采集的条件必须是多个的(至少是2个)或者是再生的,否则就等于用一个人的生命来换取另一个人的生命,伦理道德不允许,法律也不允许。

活体器官采集的伦理问题主要表现在:一是从生理上讲供体要承受大手术的痛苦及风险。二是从技术上讲,稍有意外就会发生危险或导致死亡。三是从心理上讲,无论供者自愿捐献,还是迫于种种压力,都会使供者产生紧张与不安。新闻媒体经常报道一些儿子为母亲捐献,父亲为孩子捐献等感人事件,这些事件在使人感动的同时,也使那些因为种种原因不愿为亲人捐献的人们产生心理压力。

对于活体器官采集,世界各国大致遵循以下伦理原则。

1.捐献者必须是具有完全民事行为能力的人。

2.捐献者应在无任何外界压力的环境下明确地表示愿意捐献自己的特定器官;在器官被摘除前,捐献者有权随时撤回其意愿,且无须说明理由。

3.捐献者应被告知器官摘除可能带来的后果和危险。

4.应对捐献者进行全面体格检查,并能预料其捐献器官后健康仍有保障。

5.所捐献器官应移植在指定的受体身上。

为加强活体器官移植管理,确保活体器官捐献人和接受人的生命安全,我国卫生部于2009年制定了《关于规范活体器官移植的若干规定》,规定捐献人体器官的公民应当年满18周岁且具有完全民事行为能力,活体器官捐献人与接受人仅限于以下关系:①配偶,仅限于结婚3年以上或者婚后已育有子女的;②直系血亲或者三代以内旁系血亲;③因帮扶等形成亲情关系,仅限于养父母和养子女之间的关系、继父母与继子女之间的关系。

(三)器官分配伦理

目前,器官移植供体器官存在明显不足,医生面临着器官分配的伦理道德难题。以中国为例,每年约有150万患者需要器官移植,而每年器官移植手术仅有1万例左右,供需比严重失衡。因此,有限的供体器官如何分配,谁能优先得到器官,由谁作出裁决等问题都受到社会的关注,目前医学伦理界认为应从以下标准考虑。

1.医学标准　指由医务人员根据医学科学发展和自身医疗技术水平能否达到的医学判断标准。这包括:①患者的器官是否已经衰竭,除器官移植之外有没有其他办法解决器官功能;②医务人员及所在医疗单位整体技术水平,是否已经达到能进行器官移植的技术水平;③如果面对数位患者患有同样的疾病需要同样的器官移植时,应该从配型、余年寿命、生命质量等医学标准来评价和决定。但在医疗活动中并非医学的标准就能判定,还需要参考其他标准,如用社会标准加以补充才能更完善。

2.社会标准　指一个社会人面临器官移植时所需要考虑的一些问题。如患者的年龄、家庭角色、社会价值和个人应付能力等因素,因为这些因素对器官移植成功与否、医院经济运行状况等都很重要,因此需要认真对待。

(1)年龄:如果在老年人与青年人中间相比,一般来说应当对青壮年患者优先。

(2)家庭角色:一个2岁孩子的母亲和一个未婚青年谁更优先,从家庭角色上看,孩子的母亲要首先考虑,因为她要承担养育未成年人的重担。

(3)社会价值:这是指通过衡量一个人对社会贡献大小或可能性来判断的,贡献大者可以优先考虑。判断一个人的社会价值并不是十分容易的事,有时甚至发生主观片面现象。一个医生、一个工程师、企业家或教师哪一个人的社会价值更高?是医生自己进行判断还是成立一个委员会来判断?每一个人在生与死面前是否有同等权利?这和患者的平等医疗护理权有一定冲突,应慎重执行。

(4)个人应付能力问题:这包括患者配合治疗的心理承受能力和患者经济支付能力。患者的配合治疗能力是医务人员在一定条件下选择可否进行器官移植的重要标准。但这又不能绝对化,因为患者的配合治疗能力水平,与医患间的沟通、患者对疾病的理解等因素有关。至于经济问题,在我国目前条件下确实是一个应该考虑的问题。它涉及有限的卫生资源的微观分配。由于器官移植费用较高,包括术后的抗免疫排异反应费用,都需要考虑到个人的经济支付能力,否则可能会出现前功尽弃的局面。即使有同等支付能力的患者,还要参考其他条件综合考虑判断尚可,如果处理不好就会出现有钱的富人买健康,没钱的穷人坐以待毙,这又不符合医德。

(四)器官移植的伦理原则

我国1997年10月召开了第九次全国医学伦理学学术年会,总结国内外器官移植存在的问题,提出了《器官移植的伦理原则》。2006年11月,中国卫生部人体器官移植技术临床应用委员会第二次扩大会议暨全国人体器官移植技术临床应用管理峰会在广州召开。为规范人体器官移植,保证医疗质量,保障人体健康,维护公民的合法权益,2007年3月,国务院第171次常务会议通过《人体器官移植条例》,自2007年5月1日起施行,这使得器官移植工作走上法制化、可持续发展的道路。为加强活体器官移植管理,根据《人体器官移植条例》,2009年卫生部制定了《关于规范活体器官移植的若干规定》,确保活体器官捐献人和接受人的生命安全。从伦理学角度,在进行器官移植手术时,主要应坚持以下原则。

1.自主原则　器官移植的自主原则既包括器官捐献的自愿,也包括器官接受的自主,同时还包括受、供双方的知情同意原则,即患者在移植器官之前有权了解器官来源,知晓可供选择的医疗方案的利弊和风险,并基于对信息的全面了解之后做出最终选择,这是器官移植中最重要的一项原则。

2.尊重生命原则　尊重生命原则强调生命的质量和生命价值的统一。在器官移植手术中,医务工作者不仅要尊重受体生命,考虑受体术后的生存时限及生活质量;同时,还必须要尊重供体勇于奉献的高尚道德,充分考虑供体生命和术后的生活质量。这一原则的具体要求就是需要严格掌握选择供体、受体和移植手术适应证的标准,不做弊大于利的手术。

3.非商业化原则　所谓非商业化原则,就是严格禁止人体器官交易,反对器官采集商业化。这一原则是针对目前国内器官移植存在的买卖化倾向日益严重、器官交易日益凸显而提出的。

4.设置医学伦理委员会　医学伦理委员会应该是器官移植实施或实验的重要决策机构,一个伦理委员会组成人员,应该包括医学专业技术人员、医学伦理学专业人员和其他如法学专家、律师、医学心理学家、医学社会学家、受试者和普通市民代表等。一项手术只有经2/3以上委员同意,伦理委员会方可出具同意摘取人体器官的书面意见。

(五)对医护人员伦理要求

在器官移植中,医护人员对供受体双方的健康和生命都负有重要的责任,都需要给予他们同样的尊重、同情和责任心。因此,必须做到以下几个方面。

1.医务人员对器官移植的态度要端正,不存私利,绝不可以心存个人动机,或为医学科研以及满足器官移植病例数,使患者生命遭受危险或负担高额费用。

2.捐献者应无任何压力、明确利弊和出于利他的动机。

3.对活体捐赠者应按医学标准证明其身体各器官是健康的,器官可供移植。

4.应对捐赠者亲属告知实情,坚持亲属的知情同意原则。

5.对接受器官移植者告知手术的风险,但为了保护受者利益,应尽最大努力争取手术成功。

6.对器官分配应坚持公平、公正,使捐赠的器官能得到最佳的利用。

7.医务人员不得参加有商业行为的器官移植活动。

(孙宏亮)

思考题

1.两位护士,参与胰腺癌早期诊断的科研项目。此课题需在患者身上抽200ml血做抗体测定。能否在晚期癌症患者身上抽200ml血,2人发生了争执。甲认为这样做不人道,在生命垂危的患者身上抽血,无疑会增加患者痛苦,而且可能加速其死亡,这不符合救死扶伤的职责,所以此做法不妥;乙的观点与甲相反,认为此科研项目对大多数人有用,况且晚期癌症患者不久也将病亡,为科研作点贡献也未尝不可。

请联系实际,根据相关理论,对甲、乙两位护士的行为作出伦理评价。

2.我国卫生部副部长黄洁夫在接受记者采访时表示,我国有望在2011年内实现申领驾照时进行器官捐献意愿登记。届时,居民在申领驾照时将对万一遇到车祸等意外情况死亡后,是否愿意捐献自己的器官以及捐献何种器官作出选择。

我国每年多达10万人死于交通事故,由于没有签署器官捐献,或因时间没有周转妥当等原因,交通事故中的人体器官难被使用。而在一些发达国家,领驾照签署器官捐献,已经形成了制度化安排,比如在美国,驾照同时还是器官捐献卡,驾照的正面是开车人的姓名、性别、身高、出生日期以及住址等信息,背面则是一份器官捐献同意书——如果发生死亡,本人将捐出遗体(器官)。

消息一出,立刻引得民众议论纷纷,其中更多的是质疑声。领驾照本是好事儿,器官捐献也是好事儿,可当器官捐献搭上领驾照这辆“顺风车”时,民众的反应为何如此呢?请对这一问题进行伦理分析。