遗传咨询可以确定遗传方式吗

第3节　遗传病的预防

“预防为主”是我国卫生工作的基本方针，对遗传病来说，这一方针尤为重要。遗传病的预防可从遗传筛查、遗传咨询、遗传登记和随访、遗传保健等几方面着手。

一、遗传筛查

遗传筛查（genetic screening）是对群体中的某种遗传病相关的基因型或易患性进行普查。通过筛查可早期诊断并及时采取相应措施，可有效降低遗传病的发病率。随着更多经济、有效的遗传病筛查技术的出现，遗传筛查将在公共卫生活动中占有更加重要的位置。遗传筛查包括出生前筛查、新生儿筛查、成人筛查和携带者筛查。

（一）出生前筛查

出生前筛查是诊断胎儿有无遗传性疾病的过程。可进行出生前筛查的遗传病包括某些染色体病、特定酶缺陷所致的遗传性代谢病、可进行DNA分析的遗传病、神经管缺陷、有明显形态改变的先天性畸形等。

（二）新生儿筛查

新生儿筛查（neonatal screening）是出生后预防和治疗某些遗传病的有效方法。进行新生儿筛查的病种需要满足下列条件：①有较高的发病率，但早期观察和体格检查无法诊断；②有快速、经济、准确的筛查方法；③有致残、致愚等严重后果；④疾病的早期治疗有效且能改善预后。

有些国家已将此项措施列入优生的常规检查，筛查的病种达20余种。我国列入筛查的疾病有苯丙酮尿症（PKU）、先天性甲状腺功能低下、葡萄糖－6－磷酸脱氢酶（G6PD）缺乏症等，对检出的患儿进行预防性治疗，都取得了满意的效果。也有人认为新生儿筛查不一定针对治疗方法有效的疾病，如Duchenne肌营养不良（DMD）等这类疾病，早期诊断可帮助夫妇将来怀孕时进行产前诊断，以阻止更多同类患儿的出生。

（三）成人筛查

新生儿筛查的概念已扩展到了成人，对一些成年发病的疾病，通过筛查能够确定有发病风险的症状前个体，并及早采取治疗措施，从而降低发病率和死亡率。例如，血色素沉着症是常染色体隐性遗传，一般成年后发病。该病患者可由于铁负荷过重造成永久性的肝脏、胰腺和心脏的损害，其筛查可通过直接检测突变等位基因或测定某些生化参数如转铁蛋白饱和度等来进行。在症状出现以前，对此种患者进行反复放血治疗可有效防止器官损害。再如家族性结肠息肉，在中年以前常无不适，但到40～50岁，则易发生癌变；大多数红细胞葡萄糖－6－磷酸脱氢酶缺乏症患者在服用抗疟药、解热镇痛药或进食蚕豆等之后才发生溶血。对诸如此类的遗传病，若能在其典型症状出现之前尽早诊断，及时采取预防措施，则常可使患者终生保持表型正常。

（四）携带者筛查

携带者是指表型正常但带有致病遗传物质（致病基因或畸变染色体）的个体。其中包括染色体平衡易位或倒位的个体、常染色体或X－连锁隐性致病基因携带者等。

目前，携带者筛查主要应用于某些疾病发病率较高的特定人群。例如Tay－Sachs病、β^－珠蛋白生成障碍性贫血、α－珠蛋白生成障碍性贫血、镰状细胞贫血症、囊性纤维化和神经管缺陷等。其中，Tay－Sachs病是最成功的例子，该病经过30年携带者筛查，已在北欧犹太人中的发病率降低了65%～85%。我国南方各省的α－珠蛋白生成障碍性贫血及β^－珠蛋白生成障碍性贫血的发病率较高，因此检出双方同为α－珠蛋白生成障碍性贫血或同为β^－珠蛋白生成障碍性贫血杂合子的机会很多，这时，进行婚姻及生育指导，配合产前诊断，就可以从第一胎起防止重型患儿出生，从而收到巨大的社会效益和经济效益。因此，携带者筛查对遗传病的预防具有积极的意义。

二、遗传咨询

遗传咨询（genetic counseling）是由临床医生和医学遗传学工作者解答遗传病患者或其亲属提出的有关遗传病的病因、遗传方式、诊断、防治和预后等方面的问题，估计患者或其亲属再生育时该病的再发风险，提出建议和指导，供患者及其亲属参考。

通过广泛开展遗传咨询，配合有效的产前诊断和选择性流产等措施，能减轻患者的精神压力和家庭的经济负担，降低遗传病发病率，从根本上改善社会人口素质，因而是预防遗传病的重要途径之一。

（一）遗传咨询的对象和步骤

1.遗传咨询的对象

一般而言，有以下情况者需要进行遗传咨询：①被确定或怀疑有某种遗传病的患者及其亲属；②有出生缺陷；③有发育迟缓；④高龄孕妇；⑤有家族性早期罹患癌症者；⑥反复流产；⑦曾接触致畸因素，⑧近亲婚配；等等。

2.遗传咨询的主要步骤

（1）认真填写病历。填写详细的遗传咨询病历并妥为保存，备后续咨询用。

（2）明确诊断。根据患者的症状和体征，建议患者做有必要的、有针对性的实验室检查（如染色体检查、生化检查和DNA分析等），以明确诊断。对于较为罕见的遗传病，咨询医师可能未接触过，没有确诊的把握，此时可参阅Mckusick所著《人类孟德尔遗传》一书或登录在线人类孟德尔遗传（online mendelian inheritance in man，OMIM）查询。

（3）确定遗传方式。大多数遗传病的遗传方式是已知的，因此，确诊后就能了解该病的遗传方式。

（4）估计再发风险。由于部分遗传病是致残、致愚甚至致死的，故在确诊后，应对那些有生育要求的咨询者作出再发风险的估计。

（5）与咨询者商讨并提出对策。这些对策包括劝阻结婚、避孕、绝育、产前诊断、人工流产、人工授精、过继或认领等措施。咨询医师提出可供咨询者选择的若干方案，并要陈述各种方案的优缺点，让咨询者作出合适的选择。

（6）随访和扩大咨询。为了证实咨询者提供信息的可靠性，观察遗传咨询的效果和总结经验教训，有时需要对咨询者进行回访，以便改进工作。如果从全社会或本地区降低遗传病发病率的目标出发，咨询医师应利用随访的机会，在扩大的家庭成员中就某种遗传病的传递规律、有效治疗方法、预防对策等方面，进行解说、宣传，了解家庭其他成员是否患有遗传病，特别是查明家庭中的携带者，可以扩大预防效果。

（二）遗传病再发风险的估计

再发风险又称复发风险，是指曾生育过一个或几个遗传病患儿，欲再生育时，出现该病患儿的概率。

不同种类的遗传病，其子代的再发风险均有其各自独特的规律，其中染色体病和多基因病的再发风险以其群体发病率为经验危险率来推算，只有少数例外；单基因病的再发风险可根据家系遗传咨询提供的信息按孟德尔定律进行估计。如果所获信息还不足以肯定亲代的基因型，那么，子代的再发风险可运用Bayes逆概率定理来估计。

三、遗传登记和随访

1.遗传登记

遗传登记（genetic register）是医学遗传中心在国家指定下根据法律对该地区的严重遗传病进行记录的一项工作，通常将所得资料输入计算机，以备查询。通过遗传登记，不但可以为研究遗传病的发病规律、流行特点和防治措施提供重要资料，而且可根据国际上对该病的研究进展，特别是预防或治疗方面的最新进展，为患者及其家属提供更好的服务，达到预防与治疗的目的。

遗传登记的部分适应证包括：严重的常染色体显性遗传病，如成年多囊肾病、家族性结肠息肉症、Marfan综合征、神经纤维瘤等；严重的X－连锁隐性遗传病，如Duchenne型肌营养不良、血友病A和血友病B等；多基因病中的先天性心脏病、神经管缺陷等；以及染色体平衡易位携带者等。

2.遗传随访

遗传随访（genetic follow－up）是对已确诊的遗传病患者及其家属做定期门诊检查或家访，以便动态观察患者及其家属各成员的变化情况，同时给予必要的医疗服务。一般来说，对遗传登记的家系均应进行随访。

四、遗传保健

遗传保健（genetic health care）是遗传医学的一个组成部分，它是指正常人群通过自身保护或医疗卫生工作来避免和防止遗传病的发生。因此，遗传保健是遗传病预防中最根本的原发性预防工作。

环境污染不仅会直接引起一些严重的疾病（如砷、铅和汞中毒及其他职业病），而且会造成人类的遗传物质的损害（如基因突变和染色体畸变），从而影响下一代，造成严重后果。因此，遗传保健首先是防止环境污染，包括废水、废气、废渣和辐射线的污染，其次是养成良好的生活习惯（如不抽烟、不酗酒、不食用霉变食物等）。遗传保健是提高人口素质的根本所在，它对个人和社会所产生的作用将是重大而深远的。