遗传咨询与婚育指导

（一）遗传咨询的概念

遗传咨询（genetic counselling）是咨询医师与咨询者（遗传病患者或其家属）就某种遗传病的发病原因、传递方式、诊断、预防、治疗、再发风险率、携带者风险等问题进行一系列讨论和商谈，寻求最佳对策，付诸实践，以取得对该病最佳防治效果的过程。

（二）遗传咨询的目的与意义

遗传咨询的最终目的是防止遗传病患儿的出生，降低人群遗传病的发病率，降低有害基因的频率及减少传递机会，提高人口的先天素质。通过遗传咨询，可以对患者及其家庭中有关人员的发病风险、携带者风险进行估算，指导其婚育，避免患儿的出生。所以遗传咨询对预防遗传病的发生，促进优生工作的发展具有重要意义。

（三）遗传咨询的对象

需要进行遗传咨询的人群有2种类型，一类是主动前来咨询，这类人一般是因为一家中几个成员都患有某种遗传病，意识到自己或子女有患病风险；另一类是由咨询医师根据“遗传登记”经其宣传、解释后，被动前来咨询的，此类人群一般属于散发的遗传病家庭，由于看不到发病的家族现象，未注意到患病或再发风险。归纳起来遗传咨询的对象应包括：①具有遗传病的患者及其亲属；②原发性不育的夫妇或具有不明原因的习惯性流产、早产、死产和死胎史的夫妇；③性器官发育异常者或行为发育异常者；④近亲结婚的夫妇及后代；⑤接触致畸因素并要求生育的育龄男女；⑥高龄孕妇（35岁以上）。

（四）遗传咨询的方法与步骤

遗传咨询过程中，咨询医师是起主导作用的，对咨询者来说，是一个解疑求助的简短的教育过程。咨询医师要根据患者或患儿父母心理学上的变化进行必要的开导，使他们理智地面对现实，才能使咨询达到良好的效果，遗传咨询可遵循下列步骤：

1．认真填写病历　填写详细的遗传咨询病历，并妥为保存，以备后续咨询用。

2．对患者作必要的体检并确定诊断　正确的诊断结果对遗传病分析至关重要。遗传病的诊断在临床上一般通过询问病史、症状和体征的检查，并结合实验室检查和辅助器械等特殊检查来确立。在判定是否为遗传病时，咨询医生要注意以下几个问题：①注意区分遗传病与先天性疾病；②注意遗传的异质性；③注意不规则显性、延迟显性遗传病的特殊性；④对有较高突变率的某些遗传病还要进一步分析致病基因是新突变的还是遗传而来的。

3．分析遗传方式并推算再发风险　通过询问家族史，搜集先证者家庭成员的发病情况，绘制出一份准确完整的系谱，综合分析后作出遗传方式的判断。由于部分遗传病是致残、致愚的，甚至是致死的，故应在遗传方式确定后，利用遗传学原理，对那些需求生育的咨询者作出再发风险的估计（估计方法详见下面内容）。

4．与咨询者商讨对策　根据各项基础资料综合分析后，对咨询者就该病的遗传方式、发病风险、治疗方案、预防措施等作出必要的解答。关键是对有关成员的婚育提出指导性的意见和建议，避免患儿再次出现。包括劝阻结婚、避孕、绝育、人工流产、人工授精、产前诊断、积极改善症状等措施，此时应由咨询者选择由咨询医师提出的方案。这些方案的详细内容包括以下各项。

（1）不影响结婚生育或对结婚生育影响很小：例如常染色体隐性遗传病，仅一方有病，如另一方不是携带者，子代一般不会发病，通常也不必阻止其结婚与生育。有些遗传病，虽然子代复发风险高，但如该病不太严重，或已有可靠的治疗方法，因此仍可结婚生育。

（2）避孕或者绝育：这是有生遗传病患儿高风险（＞10%）时常作的选择。有些遗传病比较严重，可以致死致残，没有可靠的治疗方法，也不能进行产前诊断，为了避免出生患儿，可以不结婚；或是虽结婚，但采取避孕或绝育措施。

（3）碰碰“运气”：有些遗传病，有一定的再发风险，也较严重，但尚不能致死致残，或虽很严重，但可以治疗。这时可能作出冒生患儿的风险再生一个孩子。

（4）产前诊断：对一些能做产前诊断的遗传病来说，即使有高的复发风险，也可以用这种措施生出一个无病的孩子。在怀孕后做产前诊断，如胎儿正常，则允许生出；胎儿有病，则终止妊娠。

（5）领养子女：如因遗传病不宜生育的可采取此项措施。

（6）终止恋爱和婚约：在近亲之间恋爱或有婚约者，或双方都为同一致病基因携带者时，一旦认识到婚后将面临出生遗传病患儿的高风险时，可采取这种对策。有婚约的一方为严重的常染色体显性遗传病患者或为染色体易位携带者，也可作出这种选择。

（7）离婚：夫妇一方为染色体平衡易位携带者、常染色体显性遗传病和X连锁显性遗传病患者离婚后，再婚时只一方能生出同样的患儿，另一方能生无病的后代。2个常染色体隐性遗传病携带者生过病患儿后，如果离婚，双方各自再婚，均可能生出无病的后代。这种情况下，经过反复考虑，可下决心采取离婚的选择。

（8）人工授精：如遗传病来自男方，子代复发风险率很高，且该病很严重，无法治疗也不能进行产前诊断者，可将另一正常男性的精子作人工授精。这样出生的子女不致发病，而且与其母亲有血缘关系，优于领养子女。

（9）胚胎移植：如遗传病来自女方，子代复发风险率很高，该病很严重，无法治疗也不能作产前诊断时，可从另一正常女性取得卵子，与男方的精子在体外受精，经培养后作胚胎移植，植入女方的子宫，通过怀孕而生育。这样可避免子代发生该遗传病，其子女和父亲有血缘关系和各种共同点。

（10）胚胎赠送及代理妊娠。

在遗传咨询中，咨询医师应明确和注意以下几点：①由于咨询中会提出大量信息，可能使患者及其家属难以理解，因此一般需进行多次咨询会谈；②在解答和商谈过程中要说明遗传病在人群中是客观存在的，在谁身上纯属偶然，应设法减轻患者身体和精神上的痛苦及不安的内疚心理；③关于复发风险率，是指遗传病在后代中发生的一个概率，下一个孩子究竟发不发病，医师不能也不应该作出保证，但如为高风险，且无防治的有效措施，应劝其绝育、终止妊娠或采取其他有效措施；④在咨询中，医师和患者及其家属必须取得充分的信任和合作，这才有利于获得有关病症和家系情况的资料，使诊断和推算的复发风险率更为可靠，从而增加患者及其家属对医师提供的建议的信赖；⑤在咨询中，医师要用简单的、通俗的和非专业性语言与咨询者进行讨论，同时注意不要因我们的语言不慎而引起家庭不和及其他不良后果；⑥另在咨询中涉及个人和家庭的隐私，如非婚子女、寄养子女、重婚、同父（母）异母（父）等时，应予保密，这是医务工作者的医德。

5．随访和扩大咨询　为了明确咨询者所提供信息的可靠性，观察遗传咨询的效果和总结经验教训，有时需要对咨询者进行随访，以便改进工作。如果从全社会或本地区降低遗传病发病率的目标出发，咨询医师还应主动追溯家族中其他成员是否患有该病，特别是查明家族中的携带者，这样可以扩大预防效果。

（五）遗传咨询中再发风险率的估计

再发风险率的估计是遗传咨询的核心内容，对遗传病的预防有重要意义。也是遗传咨询门诊有别于一般医疗门诊的主要特点。再发风险率又称为复发风险率，是指某一遗传病患者的家庭成员中再次出现该病的概率。如果再发风险大于10%为高风险，不宜生育或须作产前诊断。5%～10%为中度风险，低于5%为低风险。风险的大小还必须与疾病的严重程度相结合一并考虑。

按遗传病对人体的危害程度，可将遗传病分为3级：第一级，患者丧失自主生活能力和工作能力，如重度智力低下、进行性假肥大性肌营养不良和遗传性痉挛性截瘫等；第二级，患者有自主生活能力和一定的工作能力，如白化病、血友病和精神分裂症等；第三级，对患者健康有一定影响，但不影响生活能力和工作能力，如唇裂、腭裂、髋关节脱位和先天性心血管缺损等。

再发风险的估计一般遵循下列原则：染色体病和多基因病以其群体发病率为经验危险率，只有少数例外。单基因病则根据孟德尔规律作出再发风险的估计，介绍如下。

1．单基因遗传病再发风险率的估计　单基因病再发风险率可根据家系咨询提供的信息，并按孟德尔遗传规律加以估计。如果所获信息能肯定亲代的基因型，那么子代的再发风险率可按单基因不同遗传方式的传递规律加以估计。如果所获信息还不足以肯定亲代的基因型，那么子代的再发风险率可按Bayes逆概率定理加以估计。

（1）亲代基因型已确定时再发风险率的估计：一对夫妇的基因型如能由已知情况可以确定，那么其子女的发病风险可根据该遗传病的遗传方式直接算出。①常染色体显性遗传病。此类疾病的显性纯合子（AA）一般均在胎儿期死亡或幼年死亡，极少能够活到成年并有生育能力。因此，能结婚并生儿育女的主要是杂合子患者（Aa）。夫妇一方患病时，子代每胎再发风险率是1／2；夫妇双方均为患者时，子代再发风险率为3／4；夫妇双方均正常时，子代再发风险率是群体发病风险率。②常染色体隐性遗传病。此类疾病的患者均为隐性纯合子（aa）。因此一对表型正常的夫妇生了一个患病的孩子，此时即可推定这对夫妇双方均为杂合子，他们的子代再发风险率是1／4，表型正常的子代是杂合子（携带者）的可能性为2／3，完全正常的机会是1／4；如夫妇一方为患者，另一方为显性纯合子（AA），此时子代不会发病，但全部是杂合子（Aa）；如夫妇一方为患者（aa），另一方为杂合子（Aa）时，子代发病机会是1／2，携带者的机会也是1／2。这里需值得注意的是遗传异质性现象，如夫妇双方都是白化病或先天性聋哑生育了正常子代，这是因为这对夫妇的致病基因不在同一基因位点上，造成子代为双重杂合子（double heterozygote），但不构成隐性纯合子。图9-14示常染色体隐性遗传病家系中表型正常的亲属是杂合子的概率。人体基因在同源染色体上成对存在，子代从一个亲代得到一对等位基因中某个特定等位基因的机会是1／2。如AA×Aa婚配，子1代也是Aa杂合子的机会是1／2，子2代也是Aa杂合子的机会是（1／2）×（1／2）＝1／4。同理，Aa×Aa婚配，表型正常子1代的杂合子机会为2／3，子2代也是Aa杂合子的机会就应为（2／3）×（1／2）＝1／3。③X连锁显性遗传病。此类疾病男女发病率有别。当丈夫患病、妻子正常时，他们的儿子全部正常，而女儿全部是杂合子患者；当妻子患病、丈夫正常时，他们的儿子和女儿的发病机会均为1／2；当夫妇均为患者时，女儿全部得病，而儿子仅有1／2机会得病。④X连锁隐性遗传病。此类疾病，女性患者为隐性纯合子（XaXa），男性患者为半合子（XaY）。当丈夫患病、妻子正常时，儿子全部正常，女儿全部是杂合子；在妻子是患者（XaXa）、丈夫正常时，儿子全部患病，即再发风险率为1，女儿全部是杂合子（XAXa）；当妻子为杂合子（XAXa）、丈夫正常时，儿子得病的机会是1／2，女儿得病的机会为0，但女儿有1／2机会成为杂合子；当丈夫为患者（XaY）、妻子是杂合子（XAXa）时，儿子得病的机会是1／2，女儿得病的机会也是1／2。图9-15示X连锁隐性遗传病家系男性亲属再发风险率和女性亲属杂合子概率。

图9-14　常染色体隐性遗传病家系表型正常亲属的杂合子概率

图9-15　X连锁隐性遗传病家系男性亲属再发风险率和女性亲属杂合子概率

（2）亲代基因型未能确定时，再发风险率的估计：如果夫妇双方或其中一方的基因型不能确定时，则子代再发风险估计要复杂得多，这时则要利用家系资料或其他有关数据，用Bayes逆概率定理来推算。Bayes定律是概率论的基本定律之一，是一种确认两种相互排斥事件相对概率的理论，发表于1963年，1975年开始应用于遗传学理论中，20世纪80年代以后才成为国际上估计单基因病再发风险和携带者风险的通用方法。由于Bayes法考虑到出现某一事件以前另一有关联的事件，所以在概率的估计上，更为接近现实。按照Bayes理论，遗传咨询中的概率计算包括下列几个层次：①前概率（prior probability）。按照单基因遗传规律和家系分析所得出的有关成员可能有的基因型以及产生这种基因型的分离概率。对同一遗传病的每一家系，每一组合的前概率都是固定不变的。②条件概率（conditional probability）。由已知家庭成员的信息（发病情况）、群体资料、正常子女数或患儿数、实验室检查结果、年龄等，列出上述几种假设下产生这种特定基因型的概率。③联合概率（joint probability）。为某一基因型前提下前概率和条件概率所说明的两个事件同时出现的概率，即此二概率的乘积。④后概率（posterior probability）。是假设条件下的联合概率除以所有假设条件下联合概率的总和，也即联合概率的相对概率。

Bayes法在遗传咨询中应用于某些问题时，可根据各项条件，推算出携带者的概率，从而使遗传咨询的结果更为准确。下面举例说明在亲代基因型未能推定的情况下，子代复发风险率的估算。

例1：图9-16为一白化病家系，Ⅱ1为一患者，他与其表妹婚后生一女，表型正常。Ⅱ1、Ⅱ2前来咨询，如果再生育子女发病风险如何？

若按遗传规律计算，已知Ⅱ1为患者（aa），那么Ⅰ2、Ⅰ3为肯定携带者（Aa），则Ⅰ4为携带者的概率为1／2；Ⅱ2为携带者的概率为1／4；Ⅲ2为患者（aa）的概率为1×1／4×1／2＝1／8。

若按Bayes公式计算，要算出Ⅲ2是患者（aa）的风险，应先求出Ⅱ2是携带者（Aa）的概率：Ⅱ2可能是携带者（Aa），也可能是显性纯合体（AA），按遗传规律计算：Ⅱ2为Aa的前概率为1／4；Ⅱ2为AA的前概率为1-1／4＝3／4。

已知Ⅱ2生育了一个肤色正常的女孩，如果Ⅱ2为Aa，生育正常肤色孩子的概率为1／2；如果Ⅱ2为AA，则生育正常孩子的概率为1，由此得出：Ⅱ2为Aa的条件概率为1／2；Ⅱ2为AA的条件概率为1。

根据前概率和条件概率分别得出各自的联合概率：

图9-16　白化病的系谱

Ⅱ2是携带者（Aa）的联合概率＝1／4×1／2＝1／8；

Ⅱ2是显性纯合体（AA）的联合概率＝3／4 ×1＝6／8。

代入Bayes公式求出后概率：

Ⅱ2是Aa的后概率＝1／8÷（1／8＋6／8）＝1／7；

Ⅱ2是AA的后概率＝6／8÷（1／8＋6／8）＝6／7。

如果Ⅱ2是Aa的概率为1／7，则Ⅲ2为患者的风险将为1／7×1／2＝1／14。由此可以看出，通过Bayes公式计算出的风险要比按遗传规律算出的风险低。因为Bayes公式在计算时考虑到各项已知条件，使遗传咨询的结果比以往只根据遗传规律推算更为准确。

例2：有一个女青年20岁，表型正常，她母亲43岁，表型也正常。然而她外公患有遗传性舞蹈症，她询问自己今后是否会患病。

此病属常染色体显性遗传病，并具有延迟显性的特点，表型改变与年龄有一定关系。杂合体在43岁以前发病者占64%，20岁以前发病者占8%。该女性及她母亲表型是正常的，那么究竟是杂合体（Aa）未表现还是隐性纯合体（aa），还不能确定。首先求出她母亲为杂合体（Aa）的概率（表9-5）然后推算出她的发病风险。

表9-5　咨询者母亲是杂合体的概率

母亲为杂合体（Aa）的概率是0．26，为纯合隐性（aa）的概率为0．74，她把A传给女儿的机会是0．26×1／2＝0．13，这将是女儿为杂合子（Aa）的前概率，再按Bayes法计算该女青年的后发风险，见表9-6。

表9-6　女儿是杂合子的概率

该女青年发生遗传性舞蹈症的风险为12%，随着她母亲和她年龄的增大仍无症状，那么，她发病的危险性会越来越小。

例3：图9-17为一个红绿色盲家系，Ⅲ2前来咨询，问她生出红绿色盲患儿的风险有多大？

该家系中出现2名患者Ⅱ1、Ⅱ2，说明该致病基因不是新发生的突变，Ⅰ2为肯定携带者，基因型为XAXa。Ⅱ3、Ⅲ2是否为携带者均无法确认，只有算出Ⅱ3为携带者的概率，才能推算Ⅲ2为携带者及其生出患儿的风险。首先求出Ⅱ3为携带者（XAXa）的概率（表9-7）。

图9-17　红绿色盲系谱

表9-7　Ⅱ3为携带者的概率

根据表9-7计算，Ⅱ3为携带者的可能性是1／9，那么Ⅲ2为携带者的可能性是1／9×1／2＝1／18，她生育的儿子患红绿色盲的可能性则是1／18×1／2＝1／36。

一个人的基因型是不会改变的，但从上面的估算中可知，在某人的基因型不能推定时，随着可供利用信息的增加，其作为某一基因型的频率就可能改变（本例由1／2降低到1／9）。

由此例可见，综合系谱分析及其他可利用的信息，用Bayes法进行概率分析能得到最佳结果。

2．多基因病再发风险率的估计　多基因病多为常见病或常见畸形，并且受遗传因素和环境因素的双重作用，故不能像单基因遗传病那样通过分离律和自由组合律来确切地算出其再发风险率，而只能通过群体发病率和家系中受累者的多少来加以估计，这种估计概率称为经验危险率（empirical risk）。

表9-8和表9-9列举了一些常见多基因遗传病的经验危险率。另外多基因遗传病亲属患病率的估计，可利用Edwards公式，阈值模式理论、Falconer公式与Smith表格（表9-8）。目前多基因病遗传咨询的发展趋势是对主要的多基因病设计专用咨询表供咨询工作者使用。上海中国遗传医学中心遗传咨询与优生部根据调查结果，设计并制定了一些常见多基因病的专用微机遗传咨询表。临床医师根据咨询者的具体情况，使用该表即可查出复发风险。该咨询表中已考虑了直系亲代、祖代和同胞的各种发病情况。如在其他血亲中也有人发病时，则不能用该咨询表解决，可将数据输入计算机，直接算出其发病概率。在计算再发风险和进行遗传咨询时需要结合以下几方面进行综合分析，这样得出的数据才会更接近实际：①群体发病率的高低；②亲属关系的远近；③家庭中患病人数的多少；④患者病情的轻重；⑤发病率有无性别差异等。

表9-8多基因遗传病再发风险率（%）估计

表9-9　常见多基因遗传病的经验危险率（%）

例1：一对夫妇，丈夫患有原发性高血压，丈夫的母亲也有此病，二人拟生育，前来咨询生出患儿的概率为多少。

该家庭祖代4人中，3人正常，1人患病；夫妇二人中1人正常，1人患病；子代兄弟姐妹数为0，患病数为0。通过查表（见表9-10），得出这对夫妇如果生育子女，则患原发性高血压的风险为19．73%，此表只考虑了直系亲代、祖代同胞的各种发病情况。如果其他亲属发病，需将数据输入计算机，再求出其发病风险。

表9-10　原发性高血压遗传咨询表（表内为生育子女患病概率，%）

例2：黑龙江一对正常夫妇，生出1个无脑畸形儿，祖代均正常。二人希望再生育，前来咨询复发风险有多少。

无脑畸形和脊柱裂是常见的神经管缺陷，在我国北方的发病率较高。已知祖代4人正常，夫妇二人正常，子代兄弟姐妹中一人患病，根据咨询表（表9-11）可查出这对夫妇再生育子女发病风险为4．77%，如果二人亲属中有此病患者，他们生出患儿的可能性还将增大。

表9-11　神经管缺陷，高发区遗传咨询表（表内为生育子女患病概率%）

不容忽视的是此病不仅与遗传因素有关，而且还与环境因素有关。近年来，由于一些实用的多基因遗传数学模型的相继建立，加上电子计算机的逐步普及，使多基因遗传病再发风险率的估计更趋准确。同时，由于对多基因遗传基础中主基因（major gene）的研究逐步深入，可望对此类疾病的研究也进入分子水平。相信在不久的将来，对多基因遗传病再发风险率的估计必将会有较大的突破。

3．染色体病再发风险率的估计　染色体是遗传物质的载体，其数目和结构的相对稳定是个体基因组的完整、结构和功能表达正常的保证，更是维持生物遗传性状相对稳定的基础。染色体病大部分是由亲代生殖细胞在形成过程中发生了畸变所引起的，小部分是由于双亲之一是平衡易位或倒位携带者，还应考虑致畸因素接触史。染色体病可通过产前诊断而确诊，故对有可能生育染色体病患儿的夫妇，在遗传咨询时应强调在产前诊断的监护下考虑再次生育。

染色体病复发风险率的估计资料来自2个方面，一是根据群体调查所得经验风险，如母亲年龄与染色体异常的发病率；二是根据分离律与交换率结合推算所得，推算方法如下。

（1）夫妻双方核型正常，已生过染色体数目异常的患儿，其再生子女的复发风险率并不高于或稍高于一般群体中的发病率。如果母亲年龄在25～35岁，已生过一个患儿，其再生患儿风险为1%～2%。

（2）夫妻一方为同源染色体的平衡易位、整臂易位和插入易位携带者，一般不可能生育出正常的后代，只能形成部分三体型和部分多体型患儿。

（3）夫妻一方为非同源染色体的平衡易位、整臂易位和插入易位携带者或夫妻一方为臂间或臂内倒位携带者，出生后代中有1／4正常、1／4为携带者、1／2为部分三体和部分多体患者。

（4）双亲之一核型为嵌合体时，则再生患儿风险率一般可用下式计算：

P＝［X／（2-X）］÷K

P为风险率，X为三体细胞的百分数，K为常数，通常为2。

（5）某些染色体病如Down综合征（21-三体）、13-三体和18-三体综合征的发病风险率与孕妇的年龄有关。孕妇年龄越大，生育患儿的危险性越高。表9-12示群体中Down综合征（21-三体）的发生率与孕妇的年龄密切相关，因此，在估计Down综合征（21-三体）患者再发风险时应按表9-12的危险率作估计。

表9-12　孕妇年龄与21-三体唐氏综合征发生率的关系

（6）性腺嵌合：若要精确推算染色体病的复发风险率，应按分离律与交换率进行推算。如某一染色体病有较多的资料，则可根据实际情况，提供确切的数据。如双亲之一为D／G易位携带者时，子代有可能出现6种核型的个体，所生的活产儿女中理论上约有1／3正常，1／3易位型Down综合征，1／3为平衡易位携带者，但由于流产等因素，实际生出患儿的危险率为5%～10%。

严重的染色体病患者不易生育，因此子代再发危险率很难预测。唐氏综合征的女性患者如果无严重的心脏畸形，生命期可以正常，尚可生育。唐氏综合征女性患者如能生育，子代复发风险率约为1／2；男性唐氏综合征患者能生育后代的较罕见，尚无确切数字。

（六）婚前检查与婚育指导

对男女青年进行婚前检查、优生咨询是预防遗传病的重要措施之一。

1．婚前检查　公民结婚前，应当到优生保健监督机构指定的单位接受婚前健康检查。婚前检查包括健康询问、家族史调查、体格检查、化验和性生活指导等。主要内容是：①确认性别、检出两性畸形、判定能否生育；②有无遗传病或先天性缺陷（包括携带者的检出）；③有无不适宜结婚或生育的疾病或因素。

2．婚育指导　根据婚前检查情况，对当事人婚姻及生育进行指导。如对严重显性遗传病患者应进行绝育，对检出携带者应指导其婚姻及计划生育，对有生殖系统畸形的可给予及时治疗和矫正，同时应告诉年青人戒烟戒酒、避免未婚先孕、适龄结婚和孕期保健等有关知识。

（七）遗传咨询中典型问题举例

例1．一对夫妇生出1个智力低下的孩子，前来进行咨询，担心再生孩子还会患智力低下，也关心对这个患儿能否治疗？如何治疗？

这是咨询医师在门诊遗传咨询中经常遇到的问题，几乎占咨询患者的1／2以上，智力低下形成的原因是多方面的，有先天遗传因素方面的作用，也有后天疾病及环境等多方面的作用。

在遗传咨询中要确定智能发育不全（智力低下）的复发风险率，首先要明确原因，要了解产前及围生期史、家族史，然后对患者进行体格检查及智能测验，并根据需要进行染色体检查或生化检查，以明确智力损伤的程度、并发的异常及引起智力低下的原因。引起智力低下的原因很多，大致可以分为以下几种类型：染色体异常、单基因病、多基因病和环境因素。染色体病及单基因遗传的智力低下的复发风险可按染色体病及单基因病复发风险估算。多基因病引起的智力低下的复发风险估算，主要依据家系中的患病人数及病情的严重程度来估算：①双亲智力正常，患儿为同胞中唯一患者，则下次妊娠的复发风险＜5%；②如已有2个患儿，或患儿为同胞中唯一患者，但父（母）亲同胞中有一名患者，则患儿同胞的复发风险＞10%；③如患者双亲之一为智力低下，则患儿同胞的复发风险率为25%；④双亲中如一方为智力低下，如患者为男方，则子代发病风险＜10%，如患者为女方，则子代发病风险＞10%；⑤双亲都为智力低下者，则子代的复发风险率大为增加，可＞40%。环境因素引起的智力低下包括胚胎期的宫内感染、X线照射、母亲的全身性疾病、母亲的营养缺乏和分娩及出生后的因素，如分娩产伤、产程缺氧、生后感染、婴儿期脑炎、中毒、内分泌失调及新生儿营养不良等，另外还有心理社会原因。这种情况下所致的智力低下的再发风险率等于群体发病率。

为避免儿童在大脑发育定型后造成的不可挽回的影响，对智力低下进行早期确诊和矫治是十分重要的。这是因为1～4岁是大脑发育的重要时期。如苯丙酮尿症、半乳糖血症、甲状腺功能低下、同型胱氨酸尿症等，如能在出生后早期诊断，及早开始饮食控制治疗或药物治疗，可收到较好的疗效，可使患儿达到基本正常的智力水平。

一般来说，轻度智力低下的儿童生活完全能够自理，通过努力能达到初小文化水平，可留在家里照管；中度智力低下儿童生活可以半自理，通过训练（如可上弱智者学校）可以从事简单的手工劳动；重度智力低下是护理的对象。

总之，作为咨询医师要根据具体情况与咨询者耐心讨论，就智力低下发生的原因、诊断、预防、治疗和教育等问题提出建议，供咨询者参考。

例2：一对夫妇生了一个性别不明，外阴有两性特征的小孩，前来进行遗传咨询。

作为人类性别的判断标准有4条：①遗传性别，决定于受精卵的性染色体，有2条X染色体的为女性，1条X、1条Y则是男性；②遗传性别决定了性腺（卵巢或睾丸），有卵巢的为女性，有睾丸的为男性；③表型性别，即外生殖器以及青春发育后表现的副性征，从外表判断是男或是女，这也是一般人认为的性别标准；④抚养性别及社会性别，是某个人被抚养及投入社会活动的性别身份。一般情况下，人的4种性别应是完全一致的。但是因从受精卵长成一个有特定性别的新生儿及到达青春期，其间经历很多复杂的性征发育过程，任何一个阶段的障碍和异常都可能导致前3种性别的矛盾，即可发生两性畸形。如有的两性畸形是在受精卵结合时形成的，表现为性染色体数目与结构的改变，也有的是在胚胎发育过程中，在内外因素的作用下产生的。

对上面谈到的两性畸形的患者，在咨询中，首先可检查性染色质，然后检查核型、内分泌激素及性腺的有无和发育情况以判断是基因、性染色体还是环境所致的两性畸形，分别估算再发风险。如由单基因突变所引起的完全和不完全睾丸女性化、肾上腺皮质增生症Ⅲ型等，复发风险按单基因病复发风险估算；对由性染色体异常所致的两性畸形如Turner综合征、Klinefelter综合征、XYY综合征和多X综合征及X染色体结构异常所致的两性畸形，则复发风险按染色体病复发风险估算；由环境因素引起的两性畸形如男胎宫内接触动情素可形成男性假两性畸形，母亲因保胎而用人工黄体酮，可使女胎男性化而使阴唇愈合、阴蒂肥大，形成女性假两性畸形。环境因素所致的两性畸形易于预防而无复发风险。

两性畸形患者常因婚姻问题而在心理上有很大压力，因此早期诊断非常重要。婴儿早期两性畸形的表现是：①女孩阴蒂肥大伴乳晕色素过深；②女孩有疝气或在股部有活动性实质性肿物；③男孩双侧隐睾伴有尿道下裂（尿道开口于阴茎根部）；④男性单侧隐睾，阴囊两侧不对称，隐睾侧皮肤光滑。有以上情况之一者，应及早作性别鉴定，一旦确定真正性别后应权衡各方面因素及早选定合理的抚养和社会性别，并选择适当的性别矫形手术，以避免不必要的心理创伤。对决定需手术改变性别的处于青春期后的患者，咨询医师要特别注意耐心解说，必要时劝其迁居以便投入社会活动中去。