胆碱受体激动药和抗胆碱酯酶药

第六章　胆碱受体激动药和抗胆碱酯酶药

学习目标

■毛果芸香碱的药理作用、用途及用药须知。

■新斯的明的药理作用、用途及用药须知

■毒扁豆碱、吡斯的明的作用特点及用途。

胆碱受体激动药是一类选择性的作用于胆碱受体，产生与胆碱能神经递质乙酰胆碱相类似效应的药物。根据作用机制不同，又分为直接激动胆碱受体的药物和间接激动胆碱受体的药物两大类。本章重点介绍M受体激动药与抗胆碱酯酶药。

第一节　胆碱受体激动药

一、M受体激动药

毛果芸香碱（pilocarpine,匹鲁卡品）

【药理作用】直接激动M受体，产生M样作用。对眼和腺体的作用最明显。

（一）对眼部的作用

（1）缩小瞳孔　激动瞳孔括约肌上的M受体，使瞳孔括约肌收缩，瞳孔缩小，作用持续4～8 h。

（2）降低眼内压　房水是由睫状肌上皮细胞分泌及虹膜血管内的液体渗出而产生的，通过瞳孔流入前房，到达前房角间隙，经小梁网流入巩膜静脉窦,最后进入血液循环。毛果芸香碱通过激动M受体，使瞳孔括约肌收缩，虹膜向中心拉紧，虹膜根部变薄，前房角间隙扩大，房水易经小梁网流入巩膜静脉窦而降低眼压。

（3）调节痉挛　兴奋睫状肌上的M受体，使睫状肌向瞳孔中心方向收缩，悬韧带松弛，晶状体变凸，屈光度增加而视远物模糊、视近物清楚，这一作用称为调节痉挛（图6-1）。

（二）对腺体的作用

毛果芸香碱能激动腺体M受体，使腺体分泌增加，如皮下注射使唾液腺、汗腺分泌增加。

【临床应用】临床用于治疗青光眼，其中对由前房角间隙狭窄导致的闭角型青光眼疗效较好，对因小梁网及巩膜静脉窦变性或硬化的开角型青光眼也有一定疗效。与扩瞳药交替使用治疗虹膜炎，防止虹膜与晶状体粘连。皮下注射能对抗胆碱受体阻断药中毒的外周症状。

图6-1　拟胆碱药和抗胆碱药对眼的作用

上：A.拟胆碱药的作用　　下：B.抗胆碱药的作用箭头表示房水流通方向

【不良反应】局部应用副作用小，但滴眼浓度过高，睫状肌痉挛而引起眼痛等症状。

二、N受体激动药

烟碱（nicotine，尼古丁）

由烟草中提取，可激动自主神经节N1和神经肌肉接头处N2胆碱受体，对N受体表现小剂量激动、大剂量阻断效应。由于烟碱作用广泛、复杂，故无临床应用价值。

第二节　抗胆碱酯酶药

抗胆碱酯酶药是一类能抑制胆碱酯酶的活性，使ACh不易水解破坏，在体内大量堆积而间接发挥拟胆碱作用的药物。分为两大类：①易逆性抗胆碱酯酶药（如新斯的明）；②难逆性抗胆碱酯酶药（如有机磷酸酯类）（详见第三十二章）。

新斯的明（neostigmine）

【药动学特点】为季铵类化合物，极性大，口服吸收少而不规则，生物利用度低，一般口服剂量比注射剂量大10倍以上，不易透过血脑屏障及角膜，故对眼及中枢作用弱。

【药理作用】本品通过抑制胆碱酯酶的活性，使乙酰胆碱在体内大量堆积而呈现M、N样作用，其特点为：①兴奋骨骼肌作用强大，这是因为新斯的明除抑制胆碱酯酶发挥作用外，还能直接兴奋骨骼肌运动终板膜上的N2受体，并促进运动神经末梢释放乙酰胆碱；②对胃肠及膀胱平滑肌作用较强，可促进胃肠蠕动及增加膀胱逼尿肌张力；③对心血管、腺体及支气管平滑肌的作用较弱。

【临床用途】临床用于治疗重症肌无力；手术后腹气胀和尿潴留；阵发性室上性心动过速；非去极化型肌松药和阿托品类药过量中毒的解救。

【不良反应】治疗量不良反应较少，过量可引起恶心、呕吐、心动过缓、呼吸困难和肌肉颤动，严重时可引起“胆碱能危象”，使骨骼肌持久性去极化而阻断神经肌肉接头的正常传导，导致肌无力症状加重，严重者可引起呼吸肌麻痹。机械性肠梗阻、尿路梗死及支气管哮喘患者禁用。

毒扁豆碱（physostigmine，依色林，eserine）

毒扁豆碱为易逆性抗胆碱酯酶药，其作用与新斯的明相似。口服及注射均易吸收。全身用药选择性低，主要用于眼科，局部滴眼。其作用与毛果芸香碱相似，但药力较强而持久，表现为缩小瞳孔、降低眼压、调节痉挛，可维持1～2 d。主要治疗青光眼。本品滴眼后收缩睫状肌作用较强，常引起眼痛、头痛等。

吡斯的明

（pyridostigmine）

知识链接

阿尔茨海默病

阿尔茨海默病（Alzheimer’s　disease, AD）属中枢神经系统退行性疾病,多缓慢发病，常起病于老年或老年前期，其临床表现以进行性认知障碍和记忆损害为主要症状，病理特征为脑或脊髓发生神经元退行性变性、脱失，大脑萎缩，脑组织内老年斑，脑血管沉淀物和神经元纤维缠结。老年性痴呆症中约有70%为AD,由于AD的病因仍未明，现尚无特效药物。近年来随着人们对AD研究的不断深入，使该病的治疗有所进展，认为该病是中枢与记忆有关的物质乙酰胆碱的合成、释放减少有关，抗胆碱酯酶药是一类较有效的药物，如他克林、加兰他敏等药物在治疗中起到重要作用。

作用较新斯的明弱，起效慢而维持时间长，但副作用较少，主要用于治疗重症肌无力、手术后腹气胀和尿潴留。尤适用于不能耐受新斯的明的患者。

同类药物还有依酚氯铵、安贝氯铵、加兰他敏、他克林等，后两个药物尚可用于治疗轻、中度阿尔茨海默病。

【用药须知】

（1）应用毛果芸香碱、毒扁豆碱治疗青光眼前，要测量和记录患者用药前后眼内压，并告诫患者滴眼时应同时压迫内眦，防止药物通过鼻泪管吸收中毒。

（2）应用新斯的明、吡斯的明治疗重症肌无力时，应观察肌张力大小、肌肉疲劳程度、吞咽能力等，鼓励患者按医嘱坚持治疗。注意剂量个体化并记录给药次数，监测肌肉疲劳发生的次数，测定肌张力恢复状况，以便调整剂量，以达到疗效而不发生胆碱能危象。

（3）新斯的明不宜与氨基糖苷类抗生素、利多卡因等合用，因上述药物均作用于神经肌接头使骨骼肌张力下降，从而拮抗新斯的明兴奋骨骼肌的作用。

【制剂和用法】

硝酸毛果芸香碱　滴眼剂：1%～2%。滴眼用，用药次数按病情而定。注射剂：5 mg/ml，10 mg/2ml。治疗阿托品类中毒，1次5～10mg，皮下注射。

溴化新斯的明　片剂：15mg。1次15mg，3/d。

甲基硫酸新斯的明　注射剂：0.5 mg/1ml，1 ml/2ml。1次0.5～1 mg，肌肉注射或皮下注射。

溴化吡斯的明　片剂：60mg。1次60mg，3/d。

水杨酸毒扁豆碱　滴眼液：0.25%。滴眼，次数按需要而定。

氢溴酸加兰他敏　片剂：5mg。1次10mg，3/d。注射剂：2.5mg/1ml，5 ml/1ml。1次2.5～10mg,1/d，肌内注射。

本章小结

胆碱受体激动药是一类选择性的作用于胆碱受体，产生与胆碱能神经递质乙酰胆碱相类似效应的药物，分为直接激动胆碱受体的药物和间接激动胆碱受体的药物两大类。M受体激动药毛果芸香碱能直接激动M受体，产生M样作用；对眼和腺体的作用最明显，引起瞳孔缩小、眼内压降低及调节痉挛和唾液腺、汗腺分泌增加的作用，用于治疗青光眼。新斯的明能抑制胆碱酯酶的活性，使ACh不易被水解破坏，在体内大量蓄积而间接发挥拟胆碱作用；临床上主要用于治疗重症肌无力、手术后腹气胀和尿潴留、阵发性室上性心动过速、非去极化型肌松药和阿托品类药过量中毒的解救；禁用于机械性肠梗阻、尿路梗阻及支气管哮喘患者。另外，尚有其他抗胆碱酯酶药如毒扁豆碱及吡斯的明等；毒扁豆碱主要局部滴眼，作用与毛果芸香碱相似，但较强而持久，主要治疗青光眼；吡斯的明作用较新斯的明弱，起效慢，维持时间长，而且副作用较少，主要用于治疗重症肌无力、手术后腹气胀和尿潴留。

复习思考题

1.毛果芸香碱为何可治疗青光眼?应用时应注意什么?

2.简述新斯的明的临床用途及用药监护措施。