认识重症医学科

任务一　认识重症医学科

重症医学科(intensive care unit，ICU)意为加强监护病房或加强医疗科，是指利用先进的医疗设备对急危重患者及时提供全面、系统、持续、严密的监护和强化治疗，并根据病情变化随时进行相应的诊断、救治及护理，以挽救患者生命的重要场所。在国内，对ICU的命名经历了几次变更，最早在协和医院建立国内第一个ICU时，命名为“加强治疗科”，后来有了“监护病房”“三衰病房”等称呼，2007年国务院学位办授予这个学科为二级学科，正式命名为重症医学科。在中国香港称ICU为“深切医疗”，在中国台湾称ICU为“加护病房”。

与其他普通病房相比较，ICU有其独特之处，主要表现在“三集中”:集中了必需的、先进的精密仪器和设备；集中了熟练掌握先进仪器设备的专科医护人才；集中了各科的急危重患者。ICU为急危重患者提供了有别于普通病房的、更高质量的、必要的治疗和护理，使患者尽可能地受益于现代医学的发展，渡过器官功能障碍或衰竭期，减少并发症的发生，获得最大的康复机会。

ICU的建立大大提高了急危重患者抢救的成功率，成为衡量一所医院乃至一个国家现代化急救医疗水平和现代诊疗技术的重要标志。目前，具备条件的二级以上综合医院可以设置重症医学科，国内已将ICU的建立确定为检验医院水平的重要标准之一。

一、分类

ICU可分为专科性ICU和综合性ICU两大类。

(一)专科性ICU

专科性ICU是各专科将本专业范围内的危重患者进行集中管理和加强监测、治疗及护理的病房。它主要支持患者某一脏器功能，或对患者疾病的某一方面、某一阶段进行加强医疗。由于各专科ICU建立在专科病房之中，由本专科优秀的医生和护士负责管理，其专业水平和连贯性比较好。因此，当原发病、专科问题是患者的主要问题时，患者在这里能得到最合理、最适当的治疗，但当病程发展到多脏器受损，全身情况恶化成为突出问题时，专科ICU对他们的治疗就不免捉襟见肘。

1.按重症监护对象所属科别分为:内科ICU(MICU)、外科ICU(SICU)、儿科ICU(PICU)、新生儿ICU(NICU)、神经内科ICU(NMICU)、神经外科ICU(NSICU)、急诊ICU(EICU)等。

2.按重症监护对象主要病变部位和性质分为:冠心病ICU(CCU)、呼吸ICU(RICU)、烧伤ICU、血液病ICU、免疫ICU、中毒ICU、创伤ICU等。

(二)综合性ICU(GICU)

GICU是在专科ICU基础上逐渐发展起来的跨科室的全院性ICU。以处理多学科危重患者为工作内容。它主要是对不同专科的急危重患者进行集中监测、治疗和护理，其优点在于能合理使用卫生资源，因地制宜地处理各科情况，应急大规模抢救事件，这样有利于提高抢救成功率和医疗质量。所以，有专家把传统的专科医生称为“单器官医生”，而GICU医生是“多器官医生”，那么，GICU所需要的护士则是综合素质全面的护士。

二、人员配备与要求

ICU必须配备足够数量、受过专门训练、掌握重症医学的基本理念、基础知识和基本操作技术，具备独立工作能力的医护人员。有人曾说过，在ICU工作的医护人员必须具有“百科全书”的知识，这并非夸大其辞。事实上，只有具备渊博的知识和广泛的理论基础，通晓现代高科技装置技术，具有实际救治本领的医护人员，才能适应ICU的发展。

(一)医师

经过严格培训的专职医师，常需要5年以上临床工作经验，通过国家专科考试，获ICU专科医师资格。ICU医师可来源于麻醉科、外科、内科、急诊科等临床科室，应挑选有良好医学基础知识、有较丰富临床工作经验、能熟练应用各种精密仪器、善于钻研、具有创新精神的中青年专业人员。通常ICU医师与患者之比为(1～1.5)∶1。主任医师、主治医师、住院医师之比为1∶3∶7。

(二)护士

ICU护士与患者的数量比例为(3～4)∶1，某些发达国家已达(5～7)∶1。ICU护士的筛选必须经过严格的专业理论和技术培训并考核合格。急危重患者病情变化快，随时有可能危及生命，而24h能够观察和直接得到第一手临床资料的主要是护士，当病情突然改变时，患者的生命在几秒、几分钟内可能通过瞬间诊断和处理而被挽救，这需要ICU护士具有敏锐的判断力和果断处理问题的能力。因此，ICU护士不仅要有多个专科医疗护理知识和急救的基本知识，掌握各种精密仪器的使用，还要有对病情系统的观察和分析的能力。一般是从某一专科抽调来的骨干护士，必须具有3年以上专科临床工作经验，可以先进行多科的轮转学习，再进行ICU的强化训练，然后，在实践工作中逐渐达到ICU护士标准。ICU护士应相对固定，护士编制是根据日护理工作量和患者危重度来决定。主管护师、护师、护士之比为1∶3∶8。ICU病室内有一批优秀的临床护士，对医生及患者来讲都是十分重要的。

根据重症医学科医护人员基本技能要求，护士必须掌握重症监护的专业技术，包括输液泵的临床应用和护理，外科各类导管的护理，给氧治疗、气道管理和人工呼吸机监护技术，循环系统血液动力学监测，心电监测及除颤技术，血液净化技术，水、电解质及酸碱平衡监测技术，胸部物理治疗技术，重症患者营养支持技术，危重症患者抢救配合技术等。

除掌握重症监护的专业技术外，应具备以下能力:各系统疾病重症患者的护理、重症医学科的医院感染预防与控制、重症患者的疼痛管理、重症监护的心理护理等。

(三)相关工作人员

有条件的医院可以根据需要配备一定数量的专科治疗师，如呼吸治疗师、物理治疗师、心理治疗师、营养治疗师等。同时，还要配备微生物及药学医师、放射诊断医师、检验人员、计算机工作人员以及勤杂人员(包括卫生员、护工等)。

三、收治范围与任务

(一)ICU的服务对象

ICU收治的是需要加强监护和治疗的某些重要脏器功能严重不全，或可能发生急性功能不全、随时可能发生生命危险的危重患者。也就是说，ICU只能收治有治疗价值的危重患者，对于死亡可能性不大，或对于死亡可能性很大的患者均不能提供帮助。无原则地扩大收容范围，意味着不能确保那些真正可以从ICU获益的危重患者的收容和救治。我们既不能把ICU作为简单的复苏室，也不能把ICU作为太平间的前站。

(二)ICU收治适应证

1.各种术后重症患者。尤其是术前有严重并发症、术中循环不平稳者。

2.各重要器官急性功能不全或衰竭者。如心功能不全或有严重心律紊乱、急性心肌梗死、急性肾功能不全或衰竭、急性呼吸衰竭、急性肝功能衰竭及急性重症胰腺炎者等。

3.各类休克患者。

4.严重复合创伤患者。

5.急性药物中毒患者。

6.器官移植患者。

7.心肺脑复苏后的患者。

8.严重代谢障碍患者。

9.急性大出血或出现弥散性血管内凝血(DIC)，短期内可望恢复者。

知识链接

ICU护士应具备的能力

1.有效获取知识的能力。不断学习，钻研业务，不仅能从阅读、听讲中有效地获取知识，还能在工作实践中主动学习，使自己具有一定的基础医学与危重症监护医学理论，以及娴熟的护理与操作技能。

2.敏锐精细的观察力。是危重症监护的基本能力，具体表现在以下方面:①能运用先进设备及其手段，有目的、有计划、主动地对病情，尤其是对转瞬即逝的变化进行周密监视，并准确、及时记录。②运用视、触、听、嗅等方法，观察患者细微的躯体功能及心理变化。

3.应变能力。ICU患者病情变化快，且千差万别，因此，ICU护士除能及时掌握病情动态信息外，还能采取果断的护理救治措施，敏捷而正确地应付突然发生的危重情况，以赢得抢救和治疗时机，使患者转危为安。

4.非语言交流能力。ICU患者常因病情严重机体极度衰弱或使用呼吸机治疗等而暂时失去语言能力，护士应善于从患者的面部表情、体态、眼神、手势等“不说话的语言”中理解其情感活动与需要，以便及时实施各项正确护理，减轻患者痛苦，增强其战胜病魔的信心。

5.情绪的调节与自控能力。ICU患者常因面临生死关头而产生恐惧情绪。同时，因环境与设备特殊，气氛紧张，医护人员陌生以及受某些检查等原因而产生焦虑。因此，ICU护士应以良好的服务态度，严谨的工作作风，熟练的技巧，使之感到亲切宽慰，安全舒适。

(三)ICU收治非适应证

并非所有危重患者都有收容指征，不宜收入ICU的患者如下。

1.脑死亡者。

2.急性传染病患者。

3.无急性症状的慢性病患者。

4.恶性肿瘤晚期患者。

5.临终前症状或老龄自然死亡过程中者。

6.原发病无法控制、治疗无望或因某种原因放弃治疗的患者。

四、规章制度

为了保证ICU工作正常、有序地进行，必须严格执行各种医疗护理规章制度。除一般病房的护理常规和工作制度外，还要制定ICU工作制度、ICU交接班制度、ICU消毒隔离制度、ICU患者出入登记制度、ICU抢救制度、ICU探视制度、ICU院内感染控制制度、ICU仪器设备保管维修制度等。

(一)工作制度

1.ICU工作人员必须严格遵守医院的各项规章制度及操作流程，认真履行各自的职责，坚守工作岗位，不脱岗、串岗，严密观察病情，加强巡视，随时做好危重患者的抢救准备工作。

2.严格执行无菌操作技术和查对制度，避免发生差错事故。紧急抢救患者时，可先执行口头医嘱，事后必须请医师及时补写书面医嘱。

3.ICU内必须保持安静、整洁、舒适、安全，工作人员应做到“四轻”“十不准”。四轻:说话轻、走路轻、操作轻、关门轻。十不准:上班不准会客、不准在办公室吃东西、不准看小说、不准打瞌睡、不准打私人电话、不准闲聊、不准做私事、不准带孩子、不准化浓妆、不准放私人用品。

4.工作人员应注意仪表仪容，衣帽整洁，进入ICU更换专用工作衣、鞋，外出穿外出衣。

5.患者家属及其他与ICU无关的人员不得随意进入，任何患者均由专医专护负责，不留陪护，探视者可在规定的时间进行探视，外来参观人员必须经医务科或护理部批准后方可进入。确需探访的，应穿隔离衣，并遵循有关医院感染预防控制的规定。

6.统一病室的陈设，保持床单位及床旁桌等用品的整洁，位置固定，未经护士长同意，不得随意搬动。

7.ICU内各种仪器设备及急救车内物品要做到定点安置、定量储备、定时补充、定期消毒灭菌、定期检查维修，必须保持紧急备用状态。一切仪器在工作期间，未经许可不得擅自拨动，如患者需要，可由有关人员先调试，然后向经管护士交班。

8.随时做好接收新患者的准备工作和平稳患者的转出工作，严格执行ICU交接班制度。

(二)交接班制度

1.“五不交、不接”坚持做到“交不清不接，接不清不走”。

(1)危重患者护理不周，床铺不整洁者不交、不接。

(2)特殊治疗不清楚者不交、不接。

(3)用过物品未整理者不交、不接。

(4)本班任务没有完成者不交、不接。

(5)护士站、治疗室、病室卫生差不交、不接。

2.床旁交班　交接班者要共同检查患者，坚持床旁“三交、四清、三洁”，即口头交、书面交、床旁交，病情清楚、医嘱清楚、用药清楚、记录清楚，患者皮肤清洁、衣物清洁、床单位清洁。

(1)神志　处于何种状态、瞳孔大小及对光反应、四肢活动等情况。

(2)循环　包括血压、脉搏、心律、末梢循环、中心静脉压、尿量、胸腔引流液、肝脏大小等情况。

(3)呼吸　应用呼吸机的方式、通气量、潮气量、呼吸频率、氧浓度、双肺呼吸音情况，痰液量及性状。

(4)输液量及用药情况，各通路液体及所用药物的浓度、速度及用药后的反应。

(5)交代血气分析及电解质化验结果。

(6)交代医嘱执行情况。

(7)检查特护记录单的出入量是否正确，各种检验结果是否填写准确、完整。

3.晨会交班

(1)由科主任、护士长主持，全体医护人员参加，分别由值夜班的护士和医师交班。

(2)先交接新患者及危重患者的情况，后交接较轻患者的情况。

(三)消毒隔离制度

ICU是急危重患者最集中的地方，患者严重的病情和受损的机体功能，极易发生继发感染，从而威胁到患者的生命，因此，ICU必须有严格的消毒隔离管理制度。

1.工作人员

(1)进入ICU必须穿工作服、戴工作帽、换工作鞋，外出时换外出工作服和工作鞋。进行无菌操作时要戴口罩及无菌手套。凡预计在操作时可能有血液、体液溅出等情况，操作者要戴护目镜。

(2)ICU须有流水洗手和手的消毒设备，在进入和离开ICU时、戴口罩和穿脱隔离衣前后、进行无菌操作前、接触患者前后及接触污染物品后，均应按照七步卫生洗手法认真洗手或用消毒液擦拭双手。

(3)加强对工作服及口罩帽子的管理，勤换勤洗，保持清洁，工作服与私人衣物分开挂放，口罩不用时叠好放于专用口袋里。

2.物品消毒

(1)无菌物品和非无菌物品应分别放置，并有明显标志。无菌物品应存放在无菌容器或无菌包内，保持无菌包完整、干燥。使用前检查灭菌日期，以7 d为限。若无菌包潮湿或被浸湿，或超过时限，均不得使用。所有无菌物品要按规定时间进行消毒灭菌。

(2)感染患者使用的器具与非感染患者使用的器具分开处理，特殊感染的患者采用一次性物品，用后装入黄色塑料袋内并粘贴标示，专人负责回收。

(3)接触患者的污染物品必须遵循“两消毒一清洗、先消毒后清洗”，即消毒→清洗→再消毒或灭菌的程序处理，一次性物品用后必须遵循“消毒→毁形→统一处理”的原则处理。而特异性感染患者用过的敷料应及时焚毁。

(4)呼吸机管道应专人专用，长期使用者每周管道更换2次。

(5)每天更换呼吸机湿化液、湿化器、氧气湿化瓶、吸氧装置、吸痰盘、吸痰装置，每天更换鼻导管2次以上，每吸痰1次，更换1根吸痰管，密闭式吸痰管每天更换1次(图2-1)。

(6)凡医院供给患者的生活用具，应定时清洁、消毒；患者转科、出院或死亡后须彻底消毒房间及床单位，严格按要求进行终末消毒。

3.环境消毒

(1)人员流动和物流在内的医疗流向要合理，有条件的医院可以设置不同的进出通道。

图2-1　密闭式吸痰管

在保障有效治疗护理的前提下，尽可能地控制人员流动。

(2)物体表面用浓度为1000mg/L的含氯消毒液擦拭，每天1～2次。

(3)地面用浓度为1000mg/L的含氯消毒液拖擦，每天3～4次。

(4)墙壁用浓度为1000mg/L的含氯消毒液擦拭，每周1次。

(5)室内用浓度为1000mg/L的含氯消毒液彻底擦拭，每周1次。

(6)对感染患者应当依据其传染途径实施相应的隔离措施，对经空气感染的患者应当安置负压病房进行单间隔离治疗。

4.空气消毒

(1)开窗通风、换气，一般每天2～3次，每次20～30min。

(2)应用层流或空气净化器。

(3)监护室、治疗室、换药室用紫外线消毒，每天1～2次，每周彻底消毒1次。

(4)每月空气监测培养1～2次，菌落数≤200cfu/m³(cfu:菌落形成单位)。

(5)每半年监测空气中二氧化碳、一氧化碳、氨、硫化氢等有害气体及灰尘1次。

(6)室内无患者时，可用臭氧或0.02g/mL过氧乙酸喷雾或熏蒸消毒。

5.效果监测由医院质控中心监测医护人员的手、物品表面及空气，仪器设备由维修人员监测。要求达到:医护人员手细菌数≤5cfu/m²，不能有致病菌检出；物品表面细菌数≤5cfu/m²；空气细菌数≤200cfu/m³；保证紫外线灯波长为180～290nm，功率≥70μW/cm²，每周用95％乙醇擦拭紫外线灯管1次；每3～6个月监测仪器功率1次。

五、岗位职责

(一)ICU护士长职责

1.在护理部和科护士长的领导及科主任的业务指导下进行工作。及时做好上传下达，按时布置和完成医院工作任务，定期向科护士长或护理部主任汇报，提供准确信息。

2.组织安排和领导各班护理工作，亲自参加并指导护理技术操作。组织并参加危重患者的抢救工作，做好传、帮、带。

3.教育和引导本病室护理人员热爱护理专业，加强责任心，改善服务态度，全心全意为患者服务。

4.负责检查护理质量。督促护理人员认真执行各项护理常规，严格执行各项规章制度和技术操作规程，密切观察病情，做好抢救工作、消毒隔离工作，严防差错事故和不良事件的发生。

5.组织护士进行业务学习及基本功训练，定期进行理论考核及专业护理技术考核，努力提高护士的业务水平。加强新上岗人员的培训工作，安排好实习护生的带教工作，指定有经验和教学能力的护师及以上职称人员担任教学工作，完成实习计划。

6.随同科主任和主治医师查房，参加疑难病例会诊、大手术前、新手术前以及死亡病例讨论。同时，组织护理查房和护理会诊，积极开展新业务、新技术及护理科研。

7.监督检查医疗仪器、各种设备的性能状况，提出购置申请。

8.深入病室了解患者的思想情况。随时征求患者及家属意见，积极改进管理工作。

9.督促检查卫生员做好病室清洁卫生和消毒工作。

(二)ICU护士职责

1.在科主任、护士长的领导下进行护理工作。

2.自觉遵守医院和科室的各项规章制度，严格执行护理制度和技术操作规程，准确及时地完成各项治疗、护理措施，严防护理差错和事故的发生。

3.具备良好的职业道德和护士素质，贯彻“以患者为本”的服务理念，做好患者的基础护理和心理护理工作。

4.提前15min上岗，严格交接各种物品，包括仪器设备、特殊药物和贵重药品等。认真阅读病情交班报告、护理记录单、医嘱等。

5.与交班护士做好床旁交接班，全面了解所管患者的一般情况，如年龄、性别、体重、诊断、手术经过及目前情况。对呼吸机应用参数，各种引流管，动、静脉通路及所用药物等均应了解清楚。参加所管患者的ICU医师查房，及时了解患者的治疗护理重点。

6.坚守工作岗位，严密观察病情变化

(1)对循环、呼吸、神经系统，肝、肾功能，消化道，体液和电解质平衡，凝血机制以及营养等所有观察项目进行连续认真的监测和记录。

(2)根据病情，必要时进行体格检查，并予以记录。

(3)准确填写护理记录，及时、全面地反映病情的动态变化。

(4)患者如有病情变化或化验结果异常时，应立即报告值班医师，及时采取对策。患者如出现频发室性期前收缩、心动过速、气管插管意外脱出、室颤、心搏骤停等紧急情况时，应立即按常规进行抢救，同时报告值班医师，并能够配合完成各项抢救。

(5)准确及时执行医嘱和各项护理计划。

(6)严格执行消毒隔离制度，预防医院感染的发生及扩散。

(7)保证患者皮肤及床单的清洁，做好生活护理及其他各项基础护理工作。

(8)交班报告书写应详细、准确、整洁、完整。

7.及时了解患者的需求，经常征求患者的意见，不断改进护理工作。

8.参与本科室护理教学和科研工作。

(三)ICU值班医师职责

1.在科主任的领导下工作，参加日常、夜班和节假日值班。遇到紧急呼叫，不论是夜间或休息日，必须赶到病房或立即与病房取得电话联系。培养吃苦耐劳、勤奋好学的作风和对患者生命安全高度负责的精神。

2.自觉遵守医院各项工作制度，严格无菌操作，做好消毒隔离工作。

3.提前15min上岗，首先听取交班者逐个床旁介绍病情，问清新患者及危重患者的情况。

4.全面了解ICU内所有患者的病情，掌握新患者及危重患者的术前诊断、手术经过及术后各方面情况，正确判断病情，提出相应治疗方案。

5.对于危重患者做好进一步抢救的准备工作，并将病情恰当地向患者家属说明。

6.病历书写(转科记录或住院记录)在24h内完成。要求条理清晰、重点突出、字迹清楚、语言通顺、完整准确。病程记录及时，准确反应病情变化、治疗效果及上级医师的查房意见，死亡、转科、会诊，交接班以及出院患者，都要有完整的病历手续。各项监测数据定期记录在规定表格上，字迹清楚，及时绘制各种图表。

7.患者转入普通病房前，应完成病历记录，与护士一起将患者送回病房，做好交班。

8.与护士密切配合，做好其他各项工作。

(四)ICU实习护生职责

1.在护士长和护士的指导下进行护理实习工作。

2.严格遵守医院各项规章制度和实习手册的要求，有组织性、纪律性。

3.虚心好学胆大心细，严格遵守操作规程，锻炼独立操作能力，在老师的指导下认真做好危重患者的基础护理、生活护理及基本的护理技术操作，填写各种护理记录，逐步掌握各种护理书写的规范要求。

4.经常巡视患者，密切观察病情变化，发现问题及时向医师或老师报告。

5.随时携带实习手册，及时登记实习项目。

6.严格要求自己，尊重老师、团结同学、关心患者，服从安排。

7.实习完毕，及时做出自我鉴定，以便改进工作。