重症医学概论

第一章　重症医学概论

一、重症医学的发展历史

重症医学（Critical Care Medicine，CCM）是研究危及生命的疾病状态的发生、发展规律及其诊治方法的医学学科。

早在1863年，护理事业的先驱者南丁格尔就曾撰文提到，“在小乡村医院里，把病人安置在一间由手术室通出的小房间内，直至病人恢复或至少从手术的即时影响中解脱的情况已较为常见”。第一次世界大战后，欧洲及美国开始创建手术后恢复室。人们那时已经感到有必要集中精干的医生和护士，统一协调管理外科危重病人的医疗和护理，以提高抢救治疗效率。1928年，约翰霍普金斯（Johns HopKins）医院的Walter Dandy医生为脑外科病人开设了3张病床的手术后监护单位；1930年，德国Tuebingen大学医学院建立了创伤重症混合病房，虽然当时的条件、配置和医疗水平与现在相比有非常大的差距，在数量上也是凤毛麟角，但是，在一定意义上成为当代ICU的先驱。

第二次世界大战的战伤抢救治疗及这以后社会发展需求和科技进步，刺激并促进了医院对重症监测治疗的需求和产生。战地外科医生从战场上的休克病房明确地感受到加强监测治疗的重要性，他们不仅要考虑手术是否解决问题，更要考虑到病人能否度过手术期并在术后得以存活；伴随着麻醉方法的更新，新型气管内吸入麻醉剂与肌肉松弛药物的联合应用，要求对病人仔细观察，对并发症做及时处理；据一项306例手术创伤后24小时内死亡者的调查分析报告，复杂性大手术、年迈体弱的重症病人可以在加强监测治疗条件下有更多的机会好转，47%的死亡可以通过加强监测治疗手段避免。

20世纪50年代初，斯堪的纳维亚半岛和美国南加利福尼亚流行多发性神经炎。为抢救呼吸衰竭病人，人们开始将呼吸器介入了病房的抢救工作，并获得巨大成功。人们早已认识到机械辅助呼吸对呼衰病人具有重大的治疗价值，但是在早期，其有限的功能、笨重的体积和复杂的操作妨碍了其在病房的应用。20世纪60年代以后，科技的进步与发展为ICU的建设准备了充分的硬件条件，使各种方式的监测及治疗手段的建立与创新成为可能，各种新型、轻便和功能完善的呼吸机相继推出。与此同时，血流动力学和心电监测技术也不断改善，并研制出一系列能够用于病房的设备。20世纪70年代初，有创压力监测、由Swan和Ganz研制的气囊导向的肺动脉漂浮导管，将过去仅能应用于实验室的血流动力学监测技术安全、方便和及时地应用于临床。其他方面如人工机械呼吸支持、血液净化技术、主动脉内球囊反搏术等技术的出现和不断进步，均成为ICU不断加强其功能的基础。

现代病理生理学已经从整体上认识到，重症病人虽然原发病可以各不相同，发展到一定阶段，均有可能循同一途径导致心、肺、肝、肾、脑等重要脏器和系统的损害并危及生命。在这个阶段，不同疾病的治疗任务和原则是相同的。现代医学分工日趋精细，在有力地促进某一领域向纵深发展的同时，也将在一定程度促进其他专科的发展。同时，对于重症病人，其管理难度和要求已有必要将这类病人作为医院内病人特殊群体给予特殊管理。

1958年，美国巴尔地摩市立医院建立了第一个具有现代规范的综合性ICU。以此为标志，重症加强医疗单位的建设在发达国家和地区进入了一个迅速发展的时期，成为反映医院综合实力的窗口，为医院内危重病人的抢救成功率的提高和死亡率的降低作出了巨大贡献，迅速赢得了医疗系统与社会的认可和支持。发达地区和国家医院相继建立了专科或综合ICU，ICU的建立有力地促进了重症医学的实践和发展。在先进国家和地区，200张床位以上的医院要求至少拥有一个ICU，有的国家甚至立法规定新建医院必须备有ICU建制。近年统计报告，美国医院在ICU实现医院的20%的费用，ICU消费掉全美国GDP的近1%。ICU之所以具有如此强大的生命力和受到如此重视，与其医疗效率和现代医学发展的需要密不可分。1971年，美国重症医学会（SCCM）作为一个独立的学术团体宣告成立，欧洲在1982年也成立了重症医学会。重症医学作为一个新的学科，以及ICU作为重症医学主要的实践场所已经成熟，并取得了巩固的学术地位。在ICU诞生以来的30余年间，重症医学发展之快为医学史上所罕见。

近年来循证医学悄然兴起，医学模式也在悄悄发生转变。设计良好的多中心研究提供着证据，这些证据被广泛的接受、认同和普及，在此基础上建立起来的医疗“指南”将对临床医疗行为进行规范，而成为医务人员日常工作的准则。以可改善患者预后的证据为基础，总结临床可行的监测治疗方法，形成医学“指南”。在“指南”的规范和指导下，将这些有效的方法广泛普及，使医疗行为在新的水平上达成一致。重症医学基于这样的证据而取得了近年来的较为迅速的学科进展。肺保护性机械通气策略、早期目标指导性治疗、强化胰岛素治疗、小剂量激素替代性治疗等研究作为证据正在改变着多年的医疗常规，并被作为可以改善危重患者预后的有效方法被写入“指南”，成为临床工作的指导性文件。这种从证据到“指南”，再从“指南”到临床的过程，促进了重症医学的发展，从而促进了医学的整体发展。重症医学的发展是显而易见的。

根据美国的统计数字来看，仅从1995年到2000年的五年期问，医院中ICU的床位数增加了26.2%。需求的增加更进一步强调了对医疗质量管理的迫切性。有众多的研究结果发现，在ICU的组织结构方面，可以改善患者预后的相关因素，主要包括：ICU必须具有完整的专业梯队；这个梯队应由重症医学专业医师领导；这个梯队的医生应是ICU的专职医生，能够及时发现病情变化，并及时地在患者身边，亲自处理临床问题；患者的医疗工作应由ICU医生负责。这些结果告诉人们，以这种形式组建ICU，不仅有利于ICU的管理，而且更重要的是有利于患者预后的改善。目前因为一些学术之外的原因，仍然有一些不同形式的“ICU”存在。从发展过程上讲，这是学科发展过程中的阶段性现象。改善患者预后是我们共同的愿望，在没有新的证据之前，这些可以降低患者病死率的工作模式为我们提供了努力方向。随着临床与基础研究的不断深入，人们对重症病人的理解逐渐增加，思路更为明朗。在此基础上，临床上在新的理念指导下的治疗方法正在降低着重症病人的病死率。

二、中国重症医学的发展

中国重症医学的发展起步基本与我国社会经济发展同步。二十世纪七十年代末、八十年代初，有少数大学的附属医院随着心脏外科体外循环的开展和普通外科的需求而设立心外科ICU和外科ICU，部分医院以重症（休克、多脏器衰竭）病房形式进行重症病人管理，使重症病人抢救治疗效率较前有较大的提高。但是，当时的条件较为困难。即使这样，它作为我国重症医学的先锋，其抢救治疗效率给人们以深刻的印象。20世纪80年代后期以来，在具备了发展加强医疗的客观需要和可能的条件下，各个医院ICU得到较快发展。特别是在1991年卫生部将ICU的建设定为等级医院必需条件以来，全国各个大中医院以及部分发达地区的乡镇医院都建立了专科ICU或综合ICU。随着社会进步和外科发展，我国每天约有数以千计的外科危重患者急需当代条件下适当的医疗服务，现代危重病医学的迅速发展也为我国重症医学的发展建设提供了一个良好契机。

我国卫生部于1991年将ICU的建立与否作为等级医院的评审标准。1996年，中国病理生理学会危重病学会成立；2005年，中华医学会重症医学分会成立；2006年，中华医学会重症医学分会制定中国第一个《中国ICU建设与管理指南》；2007年，卫生部医院管理年检查将《中国ICU建设与管理指南》作为主要检查标准在全国实施；2008年7月4日，经中华医学会重症医学分会申报，国家标准委员会批准，重症医学专业获得二级学科号（320.58）；重症医学成为我国迄今为止最年轻的学科之一。卫生部于2009年初将“重症医学科”正式列入《医疗机构诊疗科目名录》（卫医政发[2009]9号），并将重症医学职称晋升考试纳入卫生部考试中心正式管理。

重症医学有完整的理论体系、明确的医疗任务和科研方向。近年来，世界范围内重症医学飞速发展，在我国已成为一门独立的、不可或缺的临床医学二级学科，卫生部于2009年初正式将“重症医学科”增加进入《医疗机构诊疗科目名录》中。重症医学的发展是现代医学发展的重要成果之一。重症医学以机体在遭受严重的伤病打击下引发的全身病理改变及威胁生命的主要情况为研究对象，运用重症医学理论及当今一切最先进的监测、检验、治疗与抢救手段，以中断疾病的颓势发展，维护全身器官的正常功能和内环境稳定为目的，从而争取尽可能高的存活率和生存质量。

重症医学对多器官系统功能衰竭、心肺脑复苏、严重多发创伤、各种不同类型休克及危重状态下营养代谢障碍与脓毒血症等的救治，非单一专科所能覆盖。任何器官或系统的疾病，无论其原发病是否相同，当发生到危重状态时，都不可避免地出现其他器官和系统甚至全身的病理生理变化，这些变化危机生命，且循有其特定的规律。此外，重症医学的科研方兴未艾，无论国外发展较好地区还是中国，重症医学的临床及科研探索前景均极为广阔。

(王海波)