重新认识康复医学

一、康复医学的定义

按照一直以来的提法，康复医学（rehabilitation medicine）是应用康复医学理论，应用采用康复手段，促进病伤残人士康复的医学学科，是医学的一个重要分支，是康复的一个组成部分。这个定义反映出目前康复医学的现状，强调了目前医院内康复医学的工作重点。

按照ICF提供的观点，这个定义所包含的理论、手段、对象等存在一定缺陷，即没有将那些存在健康问题和潜在健康问题的人们所需要的医学关注包括在内。为了能反映现代医学的观念，康复医学的定义应该是“康复医学是应用医学、社会学理论，采用康复医学手段、康复手段、社会医学手段，促进病伤残人士、存在健康问题和潜在健康问题的人士健康的医学学科，是医学、社会学的一个重要分支，是康复的一个组成部分。”

这个定义包括了康复医学的理论、手段、对象及其与临床医学和康复的关系。康复医学的理论基础是人体发育学、健康医学、社会医学及基础医学，将在本书不同章节内讨论。康复医学的对象、手段及其与临床医学和康复的关系则在本章中讨论。

二、康复医学的对象

康复医学的对象包括已经存在健康问题的人士和存在潜在健康问题的人们，前者是主要对象，后者是应该特别关注的对象。

在临床医学领域，康复医学工作的主要对象是由于损伤、急慢性疾病和老年带来的功能障碍者以及先天发育障碍者。他们的伤病主要涉及神经系统疾病和损伤、骨关节系统疾病与损伤、慢性病和老年病、肿瘤、先天性疾病、精神心理疾病、行为和生活方式不良以及由这些方面的健康问题所致的残疾等。其中神经科和骨科伤病是目前康复医学工作的主要对象，随着社会进步而越来越多的老龄化人群的健康问题也成为康复医学应该重点关注的问题。

对于已经存在健康问题的人士和存在潜在健康问题的人们，对于儿童、妇女、老年人这样的特殊人群，康复医学能够而且应该为他们的健康提供医学咨询、医疗保健服务。

三、康复医学的目标

康复医学的目标涉及患病人群与处于亚健康状态人群。

在医院内的临床康复医疗过程中，由于医治的对象是患病人群，康复医学的目标是协助相关临床医师完成伤病治疗过程中的并发症、后遗症的预防工作，同时针对伤病残人士的功能障碍，以提高功能水平、提高生活质量，并最终较好地回归社会。

康复医学解决了临床医疗难以解决的长期功能障碍或者丧失问题，减少了临床治疗的负担，提高了医疗质量，减少了并发症和后遗症的发生。康复医疗使伤病残人士可能实现全面康复的目标，使病、伤、残人士能融入社会，在家庭和社会过意义的生活，提高他们的素质和社会地位。

由于病、伤、残人士经过康复得以恢复功能、获得工作和发挥社会功能，减少或不需要家人和社会照顾，不但减少了家庭和社会的负担，而且可以成为能为社会创造财富，具有明显的经济价值。康复医学通过研究和处理病伤残人士的功能和能力受限，减轻或消除伤病人士的功能和能力受限，帮助他们根据其实际需要和身体潜力，最大限度地恢复其生理上、心理上、职业和社会生活上的功能，提高其独立生活、学习和工作能力，改善其生活质量，促进其融入社会。

四、康复医学的工作方式

参与康复医学工作的人员有康复医师（physiatrsit）、物理治疗师（physical therapist，PT）、作业（职业）治疗师（occupational therapist，OT）、言语治疗师（speech therapist，ST）、义肢与矫形师（prosthetist and orthotist，P＆O）、康复护士（rehabilitation nurses）、社会工作者（social worker，SW）等。

康复治疗组是康复医学的工作方式。由于康复医学的临床和技术都有亚专业，为解决患者的躯体缺失和功能受限需要采用多专业联合工作的形式，共同组成康复治疗组（team work），康复治疗组的领导为康复医师，其他成员包括物理治疗法师、作业疗法师、言语矫治师、心理治疗师、义肢与矫形器师、文体治疗师、社会工作者等。在康复治疗组内，各专业人员都可以对患者的功能受限性质、部位、严重程度、发展趋势、预后、转归充分发表意见，提出各自对策，包括近期、中期、远期对策，然后由康复医师归纳总结为一个完整的治疗计划，再由各专业分头付诸实施。除在开始康复前进行集体评定以外，在治疗中期再召开小组会，对计划的执行结果进行评价、修改、补充。在治疗结束时，也应该召开小组会对康复效果进行总结，并为下阶段治疗或出院后的康复提出意见。

五、康复医学的工作内容

康复医学的工作内容主要涉及康复预防、康复评定和康复治疗三大方面。

（一）康复预防

按照WHO的报告，康复预防分为3个层次。

一级预防是预防伤病的产生，即预防能导致残疾的各种损伤、疾病、发育缺陷、精神创伤等的发生。按照ICF提供的信息，康复预防还应包括对存在健康问题和存在潜在健康问题人士的关注，让他们的健康状态回到健康概念中的“完好健康状态”中去，这部分康复预防工作大多与预防医学的内容重叠，因此康复医学工作者应该参与预防保健工作，成为预防保健部门的成员，将康复预防融入预防保健体系中。如预防各种生活、生产、交通事故，传染性疾病、营养不良、生育缺陷、围生期健康问题等。

二级预防是防止存在健康问题和存在潜在健康问题人士的健康问题演变成为伤病。及时发现人们存在的健康问题和潜在健康问题、及时发现并积极处理伤病人士住院期间的并发症、后遗症，都有利于防止他们由于健康与伤病而导致功能和能力受限的发生。

三级预防是防止业已发生的伤病及其并发症、后遗症演变成永久性的功能和能力受限。这需要从事医学、社会学、民政残联及政府相关职能部门人士的共同努力，包括康复医学工作者的所有临床医学工作者的积极矫治，社会工作者、残疾事务工作者及政府为这些人士提供相应的资助和帮助，为他们的回归开辟一个通道。

在探讨预防性康复的基本原理时，康复部门的专业人员必须对社会、经济、文化、政治环境与残疾人的关系具有足够的敏感性，在康复工作中尽力取得社会各界的协同。如呼吁社会对各种公共车辆、设施等的检查，以减少对人群的伤害等。开展公共健康教育也是预防残疾的一种方法。预防先天性残疾发生也是预防康复的任务。

（二）康复评定

1．康复评定的概念　康复评定（rehabilitation evaluation and assessment）的全称是康复医学评定，又称为功能评价、功能评估、功能测评，是康复治疗的基础，没有评定就无法规划治疗、判断治疗效果，康复评定是康复目标得以实现和康复治疗得以实施的基础。

2．康复评定的目的　康复评定的目的不是寻找疾病的病因和诊断，而是客观、准确地评定功能受限的性质、部位、范围、严重程度、发展趋势、预后和转归，为康复治疗计划打下牢固的科学基础。

康复评定目标是在分析被评定人士的功能受限、能力受限和参与受限的原因及影响因素基础上，确定康复治疗需要解决的问题及可能需要的时间，确定恢复或改善功能和能力的应采取的康复治疗方案和重点。根据康复治疗一段时间后的康复评定可以判定正在进行的康复治疗方案是否适宜，是否能够继续进行或者应予修改或者另定治疗方案等。通过康复评定，可以测算出在患者康复方面投资所取得的效益，进行投资效益分析，把康复资源提供给那些真正值得进行康复治疗的伤病残者。

3．康复评定的过程　康复评定过程相当于各个临床科室实施诊断的过程，是通过询问病史、查体、临床相关检查和康复科的特殊检查，作出康复诊断的过程。在评定过程中，首先需要准确把握病伤残人士的基本状况，如疾病、损伤和残疾所引起的功能障碍的部位、范围、性质、严重程度、发展趋势、预后和转归。

4．康复评定的内容　康复评定的内容应该包括被评定者的身体结构与功能问题、活动与参与受限问题、环境因素受限问题3个方面的内容。

在身体结构与功能方面，主要包括身体结构的完整性与功能的完全性，这方面的内容可以参考我国的残疾评定标准的相关内容。

在活动与参与受限方面，主要对被评定的个体情况进行细致的了解，从中找出个体活动与参与受限是个体自身的原因或者是环境的原因，从而找出康复的重点方向。

在环境因素受限方面，主要是找出哪些环境因素限制了被评定个体的活动与参与能力的发挥，以便制定环境改造方案或个体的适应方案，达到被评定人士回归的目的。

为了满足上述3个方面的要求，需要收集被评定人士的各个方面的信息，包括个人的学习、生活、工作、兴趣、家庭、单位、居住、人际关系、宗教信仰等方面的内容，伤病的原因及影响因素，伤病的治疗过程及结果，日前存在的问题及其对被评定人士的影响，被评定人士及其相关人士对康复医疗的期望等。在这个基础上按照临床医学及康复医学的要求对被评定人士进行身体结构与功能评定，评定其活动与参与能力，评定环境因素对其发挥功能和能力的影响及其希望能采取的应对措施。当3个方面的评定完成之后，制定康复医疗方案和计划才具可能性和可行性。

5．康复评定的项目及其要求　康复评定项目除临床医学诊断所涉及的项目以外，还包括被评定人士的个人信息、徒手肌力测定（manual muscle test，MMT）、关节活动度（range of motion，ROM）、协调与平衡测定、步态分析、偏瘫运动功能评定、日常生活活动（activities of daily living，ADL）能力评定、生活质量评定、言语交流能力评定、心理测验、认知能力评定等，也包括心肺功能测定、神经肌肉的电生理检查、职业能力评定、社会生活能力评定等。康复评定尽量使用量表，做到评定方法的标准化，保证康复评定结果具有科学性、准确性、可靠性和可比性。

6．康复评定的时间安排　康复评定的时期分为前期评定、中期评定和后期评定，至少应在治疗的前、中、后各进行1次，在康复治疗期间还应进行每日治疗前与治疗后评定，并根据评定结果，制定、修改治疗计划，因此可以说康复医疗始于评定并且止于评定。前期评定在制定康复计划和开始康复治疗前进行，主要是了解功能状况及其功能受限程度、障碍原因、康复潜力，估计康复的预后。中期评定在康复治疗程中期进行，主要是了解经过一段时间的康复治疗以后功能改善的状况，包括分析康复治疗的不利原因，找出是否调整康复计划的依据。每日的康复评定包括每日开始治疗前评定与当日治疗结束时的评定，每日开始治疗前评定是了解前一天治疗后的反应与效果，当日治疗结束时的评定则是判断此次治疗结果与治疗反应。后期评定在康复治疗结束时进行，以评估总的功能状况，从而对疗效作出评价，提出今后重返社会或进一步进行康复处理的建议。

7．康复效果的评价　康复效果的评价从患者的健康状况、生活自理能力、工作能力、学习能力和参加社会活动能力5个方面进行。

（1）优良：患者无症状或虽有轻微症状，但不影响生活和工作。日常生活活动（MBI量表）中的10项完全能自理或自理部分≥80%。可参加正常轻工作或在照顾性工厂中工作。可参加正常班级或进特殊教育学校。具有参加社会活动能力。

（2）中：患者有症状，对生活有一定影响。日常生活活动10项中，自理部分在50%～80%，其余需他人辅助。可在附近街道参加力所能及的轻工作或在家接零活。在当地社区参加非全日的学习或在家中自学。参加社会活动有较大困难，不乐于参加，如参加也只能在家庭附近的环境中活动。

（3）差：有症状，离不开轮椅或长期卧床，影响生活。日常生活活动10项中，能自理50%，离不开他人帮助。不能参加工作。勉强自学或不能学习。不能参加社会活动。

（三）康复治疗

根据康复评定所明确的功能受限所在和程度，从而规划设计康复治疗方案（rehabilitation program）。完整的康复治疗方案，包括有机地、协调地运用各种治疗手段。在康复治疗方案中常用的治疗方法有物理疗法、作业疗法、言语疗法、心理辅导与治疗、文体治疗、中国传统治疗、康复工程等方面的内容。上述各疗法在不同的康复阶段使用的比重不同，在伤病急性期，以运动疗法特别是主动运动治疗为主，作业治疗也应该根据病、伤、残人士特点适时进行，伤病恢复期作业治疗比重会逐渐增加而成为主要的康复手段，与病、伤、残人士回归有关的安排也主要集中在后期。

1．物理疗法（physical therapy，PT）　物理治疗包括运动疗法和物理因子治疗。在物理因子疗法方面，由于我国的习惯，物理因子疗法多指电、光、声、磁、水、蜡、压力等物理因子治疗。物理因子治疗对炎症、疼痛、瘫痪、痉挛和局部血液循环障碍有较好效果。运动疗法是徒手或借助器械，让患者进行各种运动以改善功能的方法。

2．作业疗法（occupational therapy，OT）　OT是针对病、伤、残人士的功能和能力受限，从日常生活活动、手工操作劳动或文体活动等中，选出一些接受康复治疗人士感兴趣的针对性强、能恢复接受康复治疗人士功能和能力的作业项目，让接受康复治疗人士按照指定的要求进行训练，以逐步复原其功能和能力。

3．康复工程（rehabilitation engineering，RE）　RE是应用现代工程学的原理和方法，恢复、代偿或重建接受康复治疗人士的功能。常设计制造义肢、矫形器、自助具与进行环境改造等，以适应康复需要。

4．言语疗法（speech therapy，ST）　ST是对卒中、颅脑外伤后或小儿脑瘫等引起的言语功能受限进行矫治的方法。在通过评价、鉴别出言语功能受限是声音异常、构音异常、言语异常或流畅度异常，选用发音器官练习、构音结构练习；单音刺激、物品命名练习、读字练习、会话练习、改善发音等方法恢复接受康复治疗人士交流能力。

5．心理辅导与治疗（psychological therapy）　大多数接受康复治疗人士，由于伤病的直接作用和其后的功能和能力受限的存在，常常出现心理健康问题。这些心理问题影响到接受康复治疗人士的康复过程，影响到他们的生活质量甚至生命质量，因而需要康复工作者和心理康复治疗师对受康复治疗人士的心理问题进行治疗。通过观察、谈话、实验和心理测验法（智力、人格、神经心理等）对受康复治疗人士的心理异常进行诊断后，采用精神支持疗法、暗示疗法、催眠疗法、行为疗法、松弛疗法、音乐疗法和心理咨询等对接受康复治疗人士进行治疗。

6．文体治疗（recreational therapy）　选择接受康复治疗人士力所能及的一些文娱、体育活动，对接受康复治疗人士进行功能恢复训练，一方面恢复其功能，另一方面使接受康复治疗人士得到娱乐，锻炼身体以及参与集体活动。

7．中国传统治疗（traditional rehabilitation therapy）　中医学中，数千年前已有按摩、针灸、体育锻炼等康复治疗的方法，中国传统康复治疗就是将上述治疗方法用于康复。

8．康复护理（rehabilitation nursing，RN）　RN是除治疗护理手段外，采用与日常生活活动有密切联系的运动治疗、作业治疗的方法，帮助接受康复治疗人士自理生活的护理方法。以病房为主要康复环境的康复护理，是在一般治疗性护理的基础上，采用与日常生活活动有关的物理疗法、运动疗法、作业疗法，提受康复治疗人士的生活自理能力，如在病房中训练接受康复治疗人士利用自助具进食、穿衣、梳洗、排泄及做关节的主、被动活动等。

（四）其他康复服务

1．职业咨询（vocational counseling）　职业咨询主要是在就业问题方面向病、伤、残人士提供咨询的过程。从事职业咨询的人员需受专门训练，应用医学的、社会的或其他措施帮助咨询的病伤残人士在社会上的重新就业。在咨询过程中可对咨询者进行职业评定、就业前与就业训练，以帮助他们求得最适合于他们现实状况的职业。

2．社会服务（social work，SW）　社会康复服务是在对病伤残人士的社会适应能力的基础上，在对医疗保健、文化娱乐和公共交通设施等各种社会资源的利用度评估的基础上，制定出相应的目标和工作计划，以帮助病、伤、残人士尽快熟悉和适应环境，向社会福利、服务、保险和救济部门寻求帮助。在患者住院时，社会康复服务人员应该向康复治疗小组的其他成员提供患者的社会背景信息，帮助其尽快熟悉和适应环境，正确对待现实和将来，与家人一道向社会福利、服务、保险和救济部门求得帮助，协调患者与康复治疗小组各成员的关系。出院前帮助患者做好出院后的安排，出院后进行随访并帮助他们与社会有关部门联系以解决他们的困难。

（熊恩富）