认知急性中毒

任务一　认知急性中毒

凡少量物质进入人体内，在一定条件下，与生物体相互作用引起生物体功能性或器质性改变，导致暂时或持久性损害甚至危及生命，则该物质称为毒物，又称外源性化学物。毒物进入人体后，损害人体某些组织和器官的生理功能或组织结构，从而引起一系列症状、体征，称为中毒。中毒按其病因可分为职业性中毒和生活性中毒。

一、中毒概述

(一)毒物的体内过程

1.吸收　毒物一般通过呼吸道、消化道、皮肤黏膜等途径进入人体。

(1)经呼吸道吸收　主要经呼吸道进入的有气体、蒸汽或气溶胶状态化学物。一般有刺激性或有异味的气体常可引起机体反应或警觉而可以及时对其采取措施，而无色、无臭、无刺激性的气体则由于不被察觉以致吸入量大，而较易发生急性中毒。如溴甲烷、一氧化碳、磷化氢等。

(2)经胃肠道吸收　是生活性中毒或误服中毒的主要侵入途径，以固态和液态化学物多见，如水溶性化学物能在酸性的胃液内吸收，脂溶性化学物主要在碱性的肠液内吸收。

(3)经皮肤吸收　脂溶性和水溶性化合物最易被完整的皮肤吸收，如苯胺类、有机磷农药等。

2.分布　毒物在体内分布于体液和组织，蓄积的部位可以是其主要的致毒部位。有时毒物蓄积部位也可不断释放毒物作用于其他部位，引起继发毒性损害。

3.代谢　肝脏是毒物在体内代谢转化的主要场所，主要通过氧化、还原、水解和结合反应进行代谢。通过代谢，多数毒物的毒性可减弱或消失，少数会有增毒作用。

4.排泄

(1)经呼气排出　在体内不分解的气体吸入后即由呼气排出，挥发性高的液体在体内的代谢产物也可有部分经肺泡排出。

(2)经胃肠道排出　口服化学物后，未被吸收的可随呕吐物或粪便排出。

(3)经肾脏排出　肾脏是排泄毒物及其代谢产物最有效、最重要的排出途径。主要通过肾小球滤过和肾小管分泌来完成。有些毒物经肾脏排出时可损害肾脏，因此在急性中毒时保护肾功能显得尤为重要。

5.其他　有些毒物也可经汗腺、乳腺、唾液腺排出。

(二)中毒机制

毒物种类繁多，作用不一，中毒机制常表现为以下几种形式。

1.局部刺激、腐蚀作用　如强酸、强碱可引起局部刺激、腐蚀坏死。

2.缺氧　一氧化碳与血红蛋白结合形成不易解离的碳氧血红蛋白，使血红蛋白丧失携氧功能，阻碍氧的吸收、输送和利用。

3.中枢神经抑制作用　有机溶剂可通过血脑屏障，作用于中枢神经系统。

4.抑制酶的活力　有机磷农药可抑制胆碱酯酶，氰化物可抑制细胞色素氧化酶。

5.干扰细胞膜和细胞器的生理功能　四氯化碳经代谢产生自由基，作用于细胞膜结构，产生脂质过氧化。

6.受体竞争　阿托品类作用于M胆碱能受体。

二、护理评估

(一)病史

重点询问职业史和中毒史，包括工种、工龄、接触毒物的种类、时间、环境条件、防护措施，以及在相同条件下其他人员有无类似的症状发生。

(二)临床表现

中毒症状和体征取决于各种毒物的毒理作用和机体的反应性。

1.中枢神经系统症　状神经毒物直接作用于中枢神经系统，使脑实质受损而引起急性中毒性脑病，主要表现为不同程度的意识障碍，如昏迷、谵妄、惊厥等。也可出现颅内压增高症状，如血压上升、脉搏变慢、喷射状呕吐等。如有脑疝形成，则表现为双侧瞳孔不等大。而毒物作用于周围神经系统，可引起周围神经病变，表现为肢体瘫痪、肌纤维颤动等。

2.呼吸系统症　状刺激性或腐蚀性气体由呼吸道侵入时，可有严重的刺激症状，如咳嗽、声嘶、胸痛、呼吸困难等，严重者可发生急性肺水肿。

3.循环系统症状　各种毒物均可引起休克。毒物亦可直接损害心肌，引起心律失常、心搏骤停等。

4.消化系统症状　消化道是毒物侵入人体的主要途径，中毒时消化道症状可有急性口腔疾病、腐蚀性食管炎、急性中毒性胃肠炎、急性中毒性肝病等。

5.血液系统症状　中毒引起的血液系统损害可表现为溶血性贫血、白细胞减少、出血等。

6.泌尿系统症状　主要为急性肾功能衰竭症状，表现为少尿或无尿。

7.皮肤黏膜症状　腐蚀性毒物可引起皮肤黏膜灼伤；引起氧合血红蛋白不足的毒物以及抑制呼吸中枢的毒物则可引起皮肤黏膜发绀。

8.眼症状　阿托品、莨菪碱中毒可引起瞳孔散大，有机磷、吗啡中毒则可引起瞳孔缩小。

三、急救原则

急性中毒者病情急，损害严重，需要紧急处理。急性中毒的急救原则应突出“快、稳、准、动”4个字:“快”即迅速，分秒必争；“稳”即沉着、镇静、胆大、果断；“准”即判断准确，方法正确；“动”即动态观察，判断出现的症状，所用措施是否对症。

(一)现场急救

现场急救是抢救工作的关键，正确的现场急救可为进一步治疗赢得时间，打下基础。

1.吸入性中毒

(1)迅速安全将接触者救出有毒环境　移患者到上风向空气新鲜处，保暖。保持呼吸道通畅，给予氧气吸入。

(2)维持生命体征　若呼吸、心搏停止应立即进行心肺脑复苏。

(3)注意事项　进入含有高浓度毒物的现场，或空气中氧浓度大幅度降低的现场抢救患者，必须要有防护措施。进行口对口人工呼吸时，施术者要避免吸入患者呼出的毒气，防止中毒。

2.皮肤污染毒物

(1)迅速脱去被污染的衣物。

(2)以大量的流动清水彻底冲洗污染皮肤。必要时可反复冲洗，以阻止毒物继续损伤皮肤或被皮肤吸收，冲洗时间15～30min。

(3)水温应以微温为宜。

(4)冲洗时应特别注意毛发、指甲缝隙及皮肤皱褶处的清洗。

3.眼部污染毒物

(1)毒物污染眼内，应立即用流动清水或生理盐水冲洗，冲洗时间至少10min。

(2)碱性毒物可用0.03g/mL硼酸液，酸性毒物可用0.02g/mL碳酸氢钠溶液冲洗，然后滴入2.5mg/mL氯霉素眼药水，再涂以红霉素眼膏，防止继发感染。

4.经口服毒物

(1)患者神志清楚且能合作时，在急救现场可进行催吐，此法简便易行。让患者饮温水300～500mL，然后压迫舌根或刺激咽后壁诱发呕吐，如此反复进行，直至胃内容物完全呕出为止。

(2)口服吐根糖浆10～15mL，再饮水200mL，半小时内可呕吐，必要时可再服1次。此药催吐效果好，一般无不良反应。

(3)注意事项:若患者有昏迷、内服腐蚀性毒物、惊厥、休克、肺水肿、高血压、冠心病、妊娠、门脉高压等禁忌催吐。

(二)清除病因

1.彻底清除未被吸收的毒物

(1)洗胃　根据病情及客观条件，选择合适的洗胃方法。一般口服毒物6h内洗胃最有效，如果毒量大或毒物多，或所服毒物吸收后再由胃排出，则不论服毒多长时间，仍须洗胃。

(2)吸附剂　常用活性炭，有强有力的吸附作用，为广谱解毒剂。可吸附很多毒物如巴比妥类、吗啡类、三环类抗抑郁药、毒蕈等，对阻止毒物吸收有效。

(3)沉淀剂　可使胃肠内的毒物成为不溶性的物质，以防止其继续吸收。乳酸钙或葡萄糖酸钙可与氟化物或草酸盐作用形成不溶性氟化钙或草酸钙。

(4)导泻　可促使肠腔内残留毒物排出。常用盐类泻药，如硫酸镁或硫酸钠，口服或洗胃后由胃管内注入。一般不用油类泻药，以免促进脂溶性毒物吸收。由于镁离子对中枢神经系统有抑制作用，故肾功能不全或昏迷患者不宜使用硫酸镁。

2.尽快排出已吸收的毒物

(1)利尿　很多毒物及代谢产物可由肾脏排泄。输入大量葡萄糖液的同时注射利尿剂来促使毒物排出。由于快速、大量注入葡萄糖可诱发或加重肺水肿，心、肾功能障碍者不宜应用。

(2)透析　包括腹膜透析、血液透析、血液灌流等方法，对镇静催眠药物、抗生素、生物碱等中毒有效。一般在中毒后12h内进行效果较好。

(3)血液或血浆置　换将人体内含有毒素或毒物的血液或血浆分离出来弃掉，再补充正常的血液或血浆。

(三)特效解毒剂的应用

1.金属解毒剂　依地酸二钠钙主要用于治疗铅中毒，二巯基丙醇可治疗砷、汞、金、锑中毒。

2.高铁血红蛋白血症解毒剂　亚甲蓝(美蓝)小剂量可使高铁血红蛋白还原为正常血红蛋白，用于治疗亚硝酸盐、苯胺、硝基苯等中毒引起的高铁血红蛋白血症。

3.氰化物解毒剂　一般采用亚硝酸盐-硫代硫酸钠疗法。

4.有机磷农药中毒解毒剂　常用阿托品、解磷定等。

5.中枢神经抑制药解毒剂　纳洛酮为阿片类麻醉药的解毒药，对麻醉镇痛药引起的呼吸抑制有特异性拮抗作用，对急性酒精中毒有催醒作用；氟马西尼是苯二氮类中毒的拮抗药。

(四)对症治疗

很多急性中毒无特殊解毒方法，对症治疗显得尤为重要。通过开放静脉通路、吸氧、及时清理呼吸道分泌物、心电监测等措施，目的在于保护重要器官，使其恢复功能，帮助危重患者渡过险关。