中毒是指某种化学物质进入体内,在效应部位积蓄至一定量时引起机体各种损害性表现的一种全身性疾病。凡进入人体并引起中毒的外来物质称为毒物。根据病变发生的快慢,中毒分为急性中毒与慢性中毒两大类,主要由接触毒物的毒性、剂量和时间决定;大量毒物或毒性较强的毒物进入人体,迅速出现中毒症状甚至危及生命称为急性中毒,特点为发病急,症状严重,变化迅速,如不及时救治可危及生命;长时间吸收小剂量的毒物可引起慢性中毒,特点为起病缓慢,病程较长,缺乏中毒的特异性诊断指标,易误诊或漏诊。
【病因与发病机制】
1.病因
(1)常见引起中毒的毒物:农药(杀虫剂、杀菌剂、杀螨剂、除草剂等,如有机磷杀虫药等)、窒息性毒物(氮气、甲烷、乙烷、乙烯、一氧化碳、氰化物等)、杀鼠药(杀鼠灵、砒霜等)、药物(阿托品、水杨酸、巴比妥类药物等)、有毒动植物(河豚、毒蘑菇等)、有机化合物(如苯、甲苯、苯的氨基和硝基化合物、二甲苯、二硫化碳、汽油、甲醇、丙酮等)、金属和类金属(铅、汞、砷、磷、镍及其化合物)等。
(2)人类发生中毒的原因
①职业性中毒:指在生产、运输、保管或使用等工作过程中,未注意劳动防护或未遵守安全防护制度,与有毒的生产原料、辅料、中间产物或成品密切接触而发生的中毒。
②生活性中毒:指误服、自服毒物,用药过量,谋杀或意外接触有毒物质、窒息性气体等,导致过量毒物进入体内而发生的中毒。
2.发病机制
(1)毒物的吸收、代谢与排出:毒物可经呼吸道、消化道、皮肤黏膜、伤口及注射等途径进入人体,吸收入血后分布于全身,主要在肝内进行代谢,大多数毒物经代谢后毒性减低,此为解毒过程,也有少数毒物代谢后毒性反而增强。大部分毒物由肾和肠道排出,少数毒物经皮肤排出,部分气体和易挥发性毒物以原型经呼吸道排出,某些金属如铅、汞、砷等可由乳汁排出。
(2)中毒机制
①缺氧:窒息性气体如一氧化碳、亚硝酸盐、氰化物等,它们以不同的作用途径阻止氧的吸收、转运和利用,从而抑制细胞呼吸和ATP的产生,造成机体的严重缺氧。
②麻醉作用:部分强亲脂性毒物如苯、汽油等有机溶剂及吸入性麻醉药可通过血-脑脊液屏障蓄积于脑细胞膜而抑制脑细胞的功能。
③局部刺激、腐蚀作用:有腐蚀性毒物如强酸、强碱等可吸收组织中的水分并与蛋白质或脂肪结合,导致组织细胞变性、坏死。
④抑制酶的活性:许多毒物和代谢产物通过抑制酶的活性而产生毒性作用,如有机磷农药抑制胆碱酯酶、氰化物抑制细胞色素氧化酶等。
⑤竞争受体:某些毒物可阻断神经受体而产生毒性作用,如阿托品阻断毒蕈碱受体等。
⑥干扰细胞膜或细胞器的功能:某些毒物及其代谢产物可破坏细胞膜、细胞器的组织结构,干扰细胞膜的离子活动、膜的兴奋性及干扰膜的能量代谢等而产生毒性作用,如河豚鱼毒素、酚类、卤碳水化合物和一些重金属等。
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某些毒物可引起延迟性作用,如接触百草枯1～2周引起肺纤维化,且接触毒物时间越长,中毒越严重。临床上,对于突然出现的发绀、惊厥、呕吐、昏迷、呼吸困难、休克而原因不明者,要考虑急性中毒的可能。有肯定毒物接触史者或疑为中毒的患者,要注意症状的特点,出现的时间,注意观察意识、瞳孔、呼吸、脉搏、血压、皮肤黏膜等,并立即做好相应的急救配合。
【护理评估】
1.健康史 询问接触毒物的时间、途径、量及环境,了解出现症状或体征的时间与毒物接触时间的关系。临床上某些患者常无明确毒物接触史,自杀患者故意隐瞒病史,老年人、失语或昏迷患者误服、误食或隐匿性中毒、谋杀等常不易询问到病史,此时应设法询问患者亲属、朋友、同事、邻居或目击者,了解患者发病前用药、饮酒和进食情况、精神状态、家庭及经济状况、社会关系等。检查发病现场,如患者衣物、卧室、冰箱和室内垃圾有无药瓶或盛放毒物的容器等。怀疑食物中毒时,应调查同餐进食者有无发生类似症状。
2.身体状况 接触毒物种类不同,中毒后出现的症状也不一样,按人体系统或器官将毒物中毒的主要症状分述如下。
(1)皮肤黏膜症状
①皮肤黏膜灼伤:见于强酸、强碱等中毒。
②皮肤黏膜发绀:见于麻醉药、有机溶剂、镇静催眠药等中毒。
③皮肤黏膜黄疸:见于四氯化碳、毒蕈、蛇毒、鱼胆等中毒。
⑤皮肤樱桃红色:见于一氧化碳、氰化物等中毒。
(2)眼症状
①瞳孔散大:见于阿托品、抗胆碱药、乙醇、三环类抗抑郁药、氰化物、苯、可卡因等中毒。
②瞳孔缩小:见于有机磷农药、氨基甲酸酯类杀虫药、吗啡类、镇静催眠药、咖啡因、毒蕈等中毒。
③失明:见于甲醇、硫化氢、苯丙胺、肉毒等中毒。
④色觉改变:见于洋地黄类药物中毒。
(3)神经系统症状
①昏迷:见于麻醉药、镇静催眠药、窒息性气体、一氧化碳、二氧化碳等中毒。
②谵妄:见于阿托品、乙醇、抗组胺药等中毒。
③肌纤维颤动:见于有机磷农药、氨基甲酸酯类杀虫药等中毒。
④惊厥:见于窒息性毒物、有机氯农药、异烟肼、抗胆碱药等中毒。
⑤瘫痪:见于可溶性钡盐、三氧化二砷、蛇毒、河豚、汞、铅等中毒。
⑥精神失常:见于一氧化碳、有机溶剂如苯类、阿托品、二氧化硫、乙醇等中毒。
(4)呼吸系统症状
①呼吸气味:氰化物中毒有苦杏仁味,有机磷农药中毒有大蒜味,苯酚、甲酚中毒有苯酚味,乙醇有酒味,硝基苯中毒有鞋油味等。
②呼吸加快:见于水杨酸、甲醇、刺激性气体、呼吸中枢兴奋药等中毒。
③呼吸减慢:见于镇静催眠药、吗啡、麻醉药等中毒。
④肺水肿:见于刺激性气体如氨、氯气、磷化锌、有机磷农药等中毒。
(5)循环系统症状
①心律失常:心动过速见于阿托品类、拟肾上腺素类药、颠茄、氯丙嗪、氨茶碱等中毒;心动过缓见于洋地黄类、拟胆碱类、夹竹桃、毒蕈、利血平、乌头类等中毒。
②心搏骤停:毒物直接作用于心肌见于洋地黄中毒;缺氧见于窒息性气体中毒;低钾血症见于可溶性钡盐、棉酚等中毒。
③休克:剧烈的吐泻;严重的化学性烧伤;毒物抑制血管舒缩中枢;心肌损害等。
(6)泌尿系统症状
①尿色异常:蓝色为亚甲蓝中毒;棕黑色为亚硝酸盐、酚、苯胺等中毒;黄色见于重金属、四氯化碳、氯仿等中毒;绿色见于麝香、草酚等中毒。
②血尿、少尿、无尿:见于氨基苷类药物、磺胺类、毒蕈、鱼胆、升汞、酚、四氯化碳、蛇毒等中毒。
(7)血液系统症状
①溶血性贫血:见于砷化氢、苯胺、硝基苯等中毒。
②白细胞减少和再生障碍性贫血:如氯霉素、免疫抑制药、苯类及抗肿瘤药等。
③出血:血小板质和量的异常如阿司匹林、氯霉素和免疫抑制药等;血液凝固障碍如肝素、双香豆素、水杨酸等。
(8)发热:见于棉酚等中毒。
3.心理状况 急性中毒的患者心理变化非常复杂,意外中毒者常因突然发病,缺乏心理准备,内心充满紧张、恐惧,担心生命安全,害怕留有后遗症;自杀未遂者则会出现厌世怨人的心理,往往不能配合治疗和护理,甚至有再次自杀的可能;因此,护理人员要评估患者的心理状态,做好相应的心理护理。
4.实验室及其他检查
(1)毒物分析:对怀疑中毒或不明原因中毒应尽早选择性采集标本进行毒物分析,如呕吐物、胃内容物、血、尿、便、唾液及剩余的可疑食物、物品等;注意送检标本时尽量不加防腐剂。
(2)监测某些特异性生化指标:如美曲膦酯(敌百虫)中毒后尿中可出现三氯乙醇含量增高。
(3)常规检查:根据病情需要进行血常规、血清电解质等必要检查,以协助诊断。
【护理问题】
1.急性意识障碍 与急性中毒致中枢神经系统受抑制、脑组织缺氧有关。
2.营养失调,低于机体需要量 意识障碍与其不能正常摄入有关。
3.有窒息的可能 与昏迷时呕吐致误吸有关。
4.恐惧 与急性中毒无思想准备及不知晓病情预后有关。
5.潜在并发症 肺部感染、心、肺、肝、肾衰竭。
【救护措施】
1.现场急救 迅速离开中毒环境,及时识别心搏、呼吸骤停并进行心肺脑复苏,包括清除口腔内的异物及分泌物,保持气道通畅,吸氧,胸外心脏按压;有特效解毒药治疗时应及时使用,并将中毒者尽快转移至有条件救治的医院救治。
2.救治要点
(1)立即终止接触毒物:毒物由呼吸道或皮肤接触时,应立即将患者撤离中毒现场;污染的衣物要立即脱去,接触毒物的黏膜、皮肤、毛发等要用清水或肥皂水彻底冲洗。
(2)清除尚未吸收的毒物
①催吐:适用于神志清醒者。嘱患者尽量口服大量洗胃液或温水300～500ml,然后用手指或压舌板等刺激舌根部引起呕吐,如此反复直到胃内容物完全呕出为止;药物催吐:首选吐根糖浆15～20ml口服,30min内可重复,必要时选用盐酸阿扑吗啡以兴奋延髓呕吐中枢,成年人剂量0.1mg/kg,但休克、中枢抑制、吗啡中毒、高血压、冠心病、妊娠、年老体弱者不宜使用。
禁忌证:昏迷,惊厥,食入腐蚀性食物,食入石油蒸馏物如汽油、煤油、柴油等,休克、严重心脏病、肺水肿、主动脉瘤者,最近有上消化道出血或食管-胃底静脉曲张者。
②洗胃:是彻底清除胃内容物的有效方法,也是口服中毒患者抢救成功与否的关键措施;洗胃应在催吐后尽早进行,一般在服毒4～6h内最有效,即使超过6h由于部分毒物仍可滞留于胃内,因此饱腹、中毒量大或减低胃排空的毒物中毒超过6h仍要洗胃。
禁忌证:同催吐相似,对于深度昏迷、强腐蚀剂中毒、惊厥、休克未纠正者、严重心脏病、近期有上消化道出血或食管-胃底静脉曲张者等应禁忌洗胃。
洗胃液的选择:毒物不明用生理盐水或清水洗胃,巴比妥类中毒选用1∶5000的高锰酸钾溶液洗胃;有机磷农药中毒选用2%的碳酸氢钠,但美曲膦酯(敌百虫)中毒禁用;脂溶性汽油、柴油可用液状石蜡200ml,使其不被吸收,然后洗胃。
(3)促进毒物的排出
①导泻与灌肠:洗胃后可口服或由胃管注入泻药,帮助肠道毒物迅速排出体外以减少毒物吸收;常用盐类泻药如50%硫酸镁40～50ml或25%硫酸钠30～60ml。注意事项有一般不用油类泻药,以免促进脂溶性毒物的吸收;中枢抑制药如巴比妥类中毒者禁用硫酸镁,因镁离子对呼吸中枢和呼吸肌有抑制作用;严重脱水或腐蚀性毒物中毒者禁用泻药;严重腹泻、极度虚脱患者不宜导泻;服毒超过6h或服泻药2h仍未排便者,可用生理盐水或肥皂水灌肠。
②强化利尿:因为许多毒物经肾排出,所以强化利尿是加速毒物排泄的一种重要方法。补液:一方面可以稀释血液中的毒物,另一方面可以增加尿量而促进毒物的排泄,常用5%～10%葡萄糖注射液或5%葡萄糖盐水注射液静脉滴注,治疗过程中应观察患者的尿量、电解质及心肺功能等。利尿:在补液的基础上给予利尿药能加快毒物的排泄,常用呋塞米(速尿)20～40mg静脉推注或用20%甘露醇注射液250ml静脉滴注,但要注意补充电解质。调节尿液的酸碱度:碱化尿液可促使酸性毒物如巴比妥类、水杨酸等从尿中排出,可选用碳酸氢钠;用大剂量维生素C等酸化尿液可促进苯丙胺等毒物的排出。
③吸氧:吸氧可以促进毒气排出,有条件时可用高压氧舱。
④血液净化:可以采用血液透析、血液灌流和换血疗法。血液透析能清除体内毒物及其代谢产物,并纠正水、电解质及酸碱平衡失调,故对严重中毒患者应考虑血液透析治疗;一般在12h内进行,因时间过长时毒物已与血浆蛋白结合则不易透出;对心肾功能不良和呼吸抑制的患者尤其适用;可用于巴比妥类、水杨酸类、甲醇、乙醇、硝基苯等中毒。血液灌流原理是通过建立体外循环,将患者动脉血液引流至含有药用炭或合成树脂的灌流器,通过吸附剂的吸附作用而清除血中毒物,再将清除毒物后的血液输回患者体内,以达到净化血液的目的。适用于严重中毒并经其他治疗或透析治疗效果不佳者,临床证实对巴比妥类、抗抑郁药、洋地黄类、茶碱类、酚类、有机氯农药、有机磷农药等均有较高清除率。硝酸盐、亚硝酸盐、一氧化碳、有机磷农药中毒时可用换血疗法促进毒物排出。
(4)特效解毒药的应用:对于毒物明确者,应及时采用特殊解毒药,但毒物未明确或中毒超过限定时间不宜应用。某些解毒药毒性较大,应用时应注意观察病情变化,常用解毒药见表6-1。
表6-1 常见毒物中毒的解毒药
(5)对症、支持治疗和预防并发症:许多急性中毒无特效的治疗方法和药物,对症支持治疗则成为抢救成功的关键;治疗重点是维护心、脑、肺、肝、肾等重要脏器功能,防治并发症。急性中毒者,应立即开放静脉通道,吸氧,及时清理呼吸道分泌物,保持呼吸道通畅,进行心电监护;烦躁惊厥者给予镇静治疗;脑水肿、肺水肿、抽搐、呼吸、循环衰竭者积极给予相应处理;昏迷者常规留置导尿,加强基础护理,定时翻身拍背,以免发生坠积性肺炎及压疮。饮食给予高热量、高维生素、易消化的食物,昏迷者给予鼻饲,以保证充足的营养。
3.护理要点
(1)迅速清除毒物:急性中毒患者入院,常常是护理人员首先接诊,因此,应仔细询问病史、测量生命体征,与医师合作做好清除毒物工作;再根据毒物的种类、中毒程度及途径选择相应的救护措施,如催吐、洗胃、导泻、灌肠等。
(2)留取标本做毒物鉴定:留取首次洗胃液标本,并送检血、便、尿液等标本,尽早做毒物鉴定,可减少治疗的盲目性。
(3)病情观察:很多中毒无特殊解毒疗法,对症疗法及精心护理是抢救成功的关键,要维持及保护生命活动器官的功能,在护理时应注意以下几个方面。
①密切观察患者的生命体征、意识及瞳孔变化,做好记录,随时注意维持呼吸、循环系统的功能。
②保持呼吸道通畅,及时清除呼吸道分泌物,给予氧气吸入,必要时气管插管、气管切开、使用呼吸机等。
③做好心电监护,以便及早发现心脏损害并及时进行处理。
④维持水及电解质平衡:急性中毒者易产生水、电解质失衡,原因多为继发性,如昏迷致无法摄入、频繁呕吐腹泻、高热出汗或急性肾衰竭等原因造成机体严重代谢紊乱;因此护理人员应密切观察病情,及时给予适量的液体,可有效防治水、电解质的紊乱。
⑤正确使用解毒药并注意观察用药反应及病情变化,为医师的用药及各种治疗提供可靠依据。
(4)饮食与口腔护理:病情许可时,尽量鼓励患者进食;急性中毒患者饮食应为高蛋白、高糖类、高维生素的无渣饮食,腐蚀性毒物中毒者应早期给乳类等流质饮食。吞服腐蚀性毒物者应特别注意口腔护理,密切观察口腔黏膜的变化,做好口腔护理,防止口腔感染。
(5)对症护理:洗胃时应注意洗胃液的温度、量和颜色,同时注意肢体保暖;高热者可采用物理降温;尿潴留者给予导尿,按其护理常规进行护理;昏迷患者要做好皮肤护理,防止压疮发生;为了避免静脉血栓形成及肌肉僵直,要经常为患者做被动运动,如有皮肤溃疡及破损应及时处理,预防感染。
4.心理护理 对服毒自杀转危为安者应根据中毒原因、社会文化背景以及对中毒的了解程度和心理需要做好心理护理,为其提供“宣泄”的机会,提供情感上的支持,同时做好家属及其他人的工作,以消除患者的后顾之忧,帮助患者重树信心适应社会生活;清醒患者不可独处一室,室内的锐利器械均须严格保管,以防其再次自杀。
5.健康教育
(1)平时加强防毒宣传:结合不同地区居民在生活中易于中毒的情况进行健康教育,宣传有关中毒的预防和急救知识;如在喷洒农药的季节宣传有机磷农药的正确使用,在冬季宣传预防一氧化碳中毒,在毒蛇分布地区夜间外出时,要穿厚长裤、长袜及鞋子,头戴帽子,手拿木棍和手电筒等。
(2)加强毒物管理:加强毒物的防护和管理制度,防止跑、冒、滴、漏,生产过程中加强自我保护,厂矿有毒车间要加强通风,注意废弃毒物的处理。
(3)预防食物中毒:不要吃变质的食物,有些不能辨别有无毒性的菇类不可进食,有些动植物如河豚、木薯等要经过处理后再食用。
(4)防止用药过量:药房发药时要严格查对,以免误服或过度服药,家庭中药物要妥善保管,以免小儿误食,有情绪不正常及精神障碍者更要保管好药物。
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