第五节 急性肝功能衰竭
【概述】
急性肝功能衰竭（AHF）可在急性或慢性肝病、肝肿瘤、外伤、肝脏手术后、中毒症、其他系统器官衰竭等疾病的过程中发生。急性肝功能衰竭如不及早诊断和救治，则治疗困难、预后较差。发病基础如下。
1．病毒性肝炎 是AHF的多见病因，甲、乙、丙型肝炎均可发生，在我国尤其以乙型肝炎最常见。急性发病时，肝细胞可大量坏死，肝功能不能维持；慢性病变与病毒引起人体免疫反应有关，不可完全治愈。
2．化学物中毒 较常见是药物的毒性损害，如对乙酰氨基酚、甲基多巴、硫异烟肼、吡嗪酰胺，麻醉剂氟烷，非类固醇类抗炎药等。肝毒性物质如四氯化碳、黄磷等；误食毒菌也可以造成AHF。
3．外科疾病 肝巨大或弥漫性恶性肿瘤，尤其合并肝硬化时，易并发AHF。严重肝外伤，大范围肝被手术切除或者有肝血供的损害、肝血流阻断时间过长等，治疗门静脉高压的门体静脉分流，胆道长时间阻塞，肝胆管结石反复炎症导致肝损害，Budd－Chiari综合征，都可能发生AHF。
4．其他 脓毒症、肝豆状核变性，妊娠期急性脂肪肝等也可引起AHF。
【临床表现和诊断】
1．早期症状 初期为非特异性表现，如恶心、呕吐、腹痛、缺水及黄疸。
2．意识障碍 主要是肝性脑病，原因为肝不能代谢和排除毒性物质，包括硫醇、游离脂肪酸、芳香族氨基酸、酚等，导致血氨升高。缺氧、低血糖、酸碱平衡失调可使脑损害加重；血－脑屏障复杂的改变也可能加重意识障碍。肝性脑病根据程度分为4度：Ⅰ度（前驱期）为反应迟钝；Ⅱ度（昏迷前期）为行为不能自控，可激动、侵入、瞌睡；Ⅲ（昏睡期或浅昏迷期）为嗜睡，仍可唤醒；Ⅳ（昏迷期）为昏迷不醒，对刺激无反应，反射逐渐消失。
3．肝臭 呼气有特殊的气味（似烂水果味），可能为肝的代谢紊乱，血中硫醇增多引起。
4．出血 纤维蛋白原和肝内合成的凝血因子减少，DIC或消耗性凝血病，引起皮肤出血斑点、注射部位出血或胃肠道出血等。
5．其他器官系统功能障碍 主要表现为：①体循环，血管张力下降，低血压，心输出量减少，组织缺氧，无氧代谢增强，乳酸堆积；②脑水肿及颅内压增高，多发生在Ⅳ度肝性脑病病人，可表现为高血压、心律缓慢、瞳孔异常、去大脑姿势、癫痫发作等；③肺水肿，主要是肺毛细血管通透性增加，呼吸加快加深，可引起呼吸性碱中毒，后期可发生ARDS；④肾功能衰竭，尿减少和氮质血症；⑤并发和加重感染，大多数病人合并感染，如肺炎、菌血症、尿道感染等，真菌感染的发生率也有增加趋势。
6．实验室检查 主要包括：①氨基转移酶可增高，但肝细胞大量坏死时可不增高；②血胆红素增高；③白细胞常增多；④电解质异常如低钠、高钾或低钾、低镁；⑤多为代谢性酸中毒；⑥血肌酐和尿素氮可能增高；⑦凝血酶原时间延长，纤维蛋白原、血小板减少。
【治疗】
1．一般治疗 主要包括：①肠外营养支持不能使用一般氨基酸，必须要用富含支链氨基酸的制剂和葡萄糖，使用脂肪乳时应选用中/长链脂肪乳，尽量使用肠内营养，鼻饲含有酪氨酸、牛磺酸和ω－3脂肪酸营养剂；②补充血清白蛋白；③口服乳果糖，以排软便每天2～3次为度，也可灌肠，口服肠道抗菌药物，以减少肠道菌群；④静脉滴注醋谷胺（乙酰谷酰胺）、谷氨酸（钾或钠）、精氨酸或酪氨酸，以降低血氨；⑤静脉滴注左旋多巴，可能有利于恢复大脑功能；⑥全身使用广谱抗生素，包括抗真菌感染药物；⑦防治其他脏器功能衰竭等。
2．肝性脑病的治疗 主要包括：①应用硫苯妥钠，可抗氧化剂和抗惊厥、抑制脑血管痉挛、减轻脑水肿和大脑氧代谢率；②过度换气，减少二氧化碳张力和颅内压力，使用甘露醇；③降体温至32～33℃，以降低颅内压、增加脑血流量和脑灌注压。
3．肝移植 是治疗AHF、特别是肝病变引起的AHF唯一有效地方法。临床上对药物和非药物引起的AHF的肝移植各有适应证和禁忌证。但是MODS病人存在肝功能衰竭，则大都因全身情况差及合并存在其他器官功能衰竭而难以耐受肝移植术，或病因即为难以控制的脓毒症等不宜行肝移植。
4．肝功能的直接支持 尤其在肝移植病人等待供肝期间，可采用人工肝暂时支持肝的功能，为肝移植起“桥梁”作用。主要方法有：非生物人工肝，如血液透析、血浆置换；复合型人工肝，如生物人工肝及体外辅助肝装置；肝细胞移植，如经门静脉注射植入肝细胞等。
5．预防 AHF病人的死亡率较高，应尽量避免发生。预防措施包括：①注意药物的肝脏的损害，如麻醉药、治疗结核药物、安眠药等，用药时间较长时需检测肝功能；②肝手术前应评估病人的肝储备功能，如肝硬化病人的Child分级、糖耐量实验、ICG潴留率等，做好充分准备；③积极治疗肝原发病如肝炎、肝癌以及引起胆道梗阻的疾病；④当出现休克、缺氧、脓毒症、ARDS等严重病症时，注意监测肝功能；⑤如血胆红素持续升高且伴随已升高的氨基转移酶下降，说明已经发生AHF，应及时积极治疗。
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