慢性心力衰竭的临床表现及治疗

影像学检查能够提供心脏重构、心功能状态、心脏病因的多方面的信息。所有心力衰竭患者初诊时应完成12导联心电图，胸部正侧位X线片及超声心动图多普勒检查。

一、心电图

心电图对心力衰竭的诊断没有帮助，但能够帮助发现基础心脏病及心脏受损的程度等情况。心电图可提示心肌缺血或梗死，心房、心室大小，心律失常（快速心律失常、缓慢心律失常及房室传导阻滞），电解质紊乱，起搏器及药物干预，心包疾病，离子通道疾病的信息，心电图正常不能排除心脏病。心力衰竭常并发心脏电生理传导异常，导致房室、室间或室内运动不同步（不协调），房室不协调表现为心电图中P-R间期延长，使左心室充盈减少，左右心室间不同步表现为左束支传导阻滞，使得右心室收缩早于左心室，室内传导阻滞在心电图上表现为QRS时限延长（大于120ms）。以上不同步现象均影响左心室收缩功能。

二、X线胸片

对疑诊心力衰竭者，胸部X线片是一项重要的常规检查，且可用于监测对治疗的反应。其可以显示心脏大小的外部轮廓，肺淤血、肺水肿、胸腔积液、肺动脉高压、大血管病变、肺部疾患等，侧位片能够反映右心室的大小，不应省略。X线检查可以发现心影增大（心胸比例＞50%），但心胸比例与左室功能之间的相关性较差。心影增大与否，取决于血流动力学障碍严重程度及其病程。例如，在继发于急性心肌梗死、急性瓣膜关闭不全或获得性室间隔缺损的急性左心力衰竭中，常没有心影增大。心胸比例增大与左室或右室扩张、左室肥厚有关。偶为心包积液引起，尤其当心影轮廓呈球状时。尽管在失代偿性心力衰竭时还可能存在其他的影像学征象，如肺充血或肺水肿，但要准确地鉴别以上不同的病因，常需做超声心动图检查。左心力衰竭肺静脉充盈期在X线检查时仅见肺上叶静脉扩张，下叶静脉较细，肺门血管影清晰。在肺间质水肿期可见肺门血管影增粗，模糊不清，肺血管分支扩张增粗，或肺叶间淋巴管扩张。在肺泡水肿阶段，开始可见密度增高的粟粒状阴影，继而发展为云雾状阴影。肺水肿时可见自肺门伸向肺野中部及周围的扇形云雾状阴影，肺门呈蝴蝶状。但这也取决于肺水肿发生与发展的速度。另外，也可出现胸腔积液，一般为双侧，但如为单侧时，常先见于右侧，X线表现可为KerleyB线。慢性左心力衰竭患者还可有叶间胸膜增厚，心影可增大。当单独出现肺充血时，则很难鉴别是心脏因素还是心外因素（如肾脏疾病、药物、呼吸窘迫综合征）。胸部X线检查也可显示瓣膜钙化、左室壁瘤和缩窄性心包炎引起的心包钙化，但很少见。胸部X线检查还可提供有价值的信息，以利于诊断非心脏因素的呼吸困难。

三、超声心动图和多普勒超声心动图

超声心动图是诊断器质性心脏病和评估心功能最有价值的方法，能够全面、动态显示心脏结构包括心脏瓣膜、心肌、心包、腔室形态、局部室壁运动有无异常；定量测定心房、心室大小，容积、室壁厚度，射血分数，局部室壁运动等参数；区分收缩性和舒张性心力衰竭，提供无创血流动力学资料；评估治疗方法和追踪治疗疗效，如瓣膜性心脏病采用球囊扩张抑或外科手术，换瓣术后有无血栓形成等；提供预后信息。急性冠脉综合征时，心室局部运动异常提示有急性心肌梗死的可能，心肌组织多普勒能提供更多信息。二维的超声心动图在评估右心室容积或功能时存在一定的局限性，三维的超声心动图可弥补其缺陷，但需要操作者手动选取多重切面，并人工编辑。四维超声心动图技术是在三维超声的基础上加上时间维度参数，在临床应用中日益广泛。

四、放射性核素心室显影及核素心肌灌注显像

选择性应用。当超声心动图不能够显示足够的心功能信息时或者透声窗小，图像显示不清时，可选择性选择放射性核素心室显影，能够准确测定心室容积、射血分数及室壁运动。核素心肌灌注显像可诊断心肌缺血和MI，并对扩张型心肌病或缺血性心肌病的鉴别有一定帮助。

五、心脏磁共振显像

选择性应用。心脏磁共振显像是评估右心结构和功能最好的方法，需要操作者手动选取多重切面，解剖节段的截取需要人工编辑。磁共振显像有助于评估左右室容积、局部室壁运动、心肌厚度和肌重，尤其适用于检测先天性缺陷（如右室发育不良、心肌致密化不全）、肿物或肿瘤、心包疾病等，同时评价心功能、区别存活心肌或疤痕组织。

六、冠状动脉造影

适用于有心绞痛或者心肌梗死，需要血运重建，或临床怀疑冠心病的患者，也可鉴别缺血性或非缺血性心肌病，对65岁以下不明原因的心力衰竭可行冠脉造影。冠脉造影无法判断是否有存活心肌，而有心肌存活的患者，血管重建可有效改善左室功能。

七、动态心电图

用于怀疑心力衰竭的诱因与心律失常相关时，陈旧性心肌梗死患者怀疑心动过速拟行电生理检查前，拟行ICD治疗前。不宜常规应用动态心电图评估T波电交替，心率变异性。不主张常规行信号平均心电图检测。