暴发性肝功能衰竭肝移植

【病种简介】　暴发性肝功能衰竭（liver transplantation）是由于某种原因（如病毒感染、药物中毒等）导致原本正常的肝脏短时间内功能丧失，常在短期内导致患者死亡。病因与肝炎、疱疹、巨细胞等病毒感染，非甾体类激素（对乙酰氨基酚等）、麻醉制剂（氟烷、地西泮）、抗生素、抗结核药等中毒，毒蘑菇、砷化物、锑剂、重金属化合物中毒，急性肝窦状核变性，急性布加综合征，急性妊娠脂肪肝，白血病等有关。肝脏移植是挽救患者生命行之有效的治疗方法。

（一）临床表现

在既往无肝病史的基础上，突然出现一系列的临床病变，如肝性脑病、黄疸、凝血功能障碍、感染等伴有急性肝功能衰竭的急性肝炎，黄疸出现后2周内发生肝性脑病。

（二）并发症

因脑水肿而发生颅内高压是最主要的致死原因之一。循环紊乱、代谢和肾功能紊乱，感染及凝血功能障碍也是导致患者病情恶化甚至死亡的常见并发症。

（三）治疗原则

1．确认肝功能衰竭患者出现黄疸至发生肝性脑病的快速性。

2．通过询问病史、体格检查、实验室检查和影像学检查等确定病因。

3．针对病因应用特异性治疗，如N-乙酰半胱氨酸治疗对乙酰氨基酚引起的肝病。

4．预测、预防和治疗并发症，如脑水肿、代谢性酸中毒、肾衰竭以及感染等。

5．重要脏器功能支持，如呼吸机肺功能支持、人工肾、生物人工肝或体外辅助系统等。

6．尽早联系移植中心作移植前评估，早期考虑肝脏移植。

【病种环节护理及特色】

（一）预见性护理

1．评估病史资料

（1）病因：患者是否有病毒感染、用药史等。

（2）主要临床表现：患者有无肝性脑病、黄疸、凝血功能障碍、感染等症状。

（3）精神情感状况：患者有无心理障碍。

（4）查体：肝大、黄疸、腹水表现等。

（5）辅助检查：CT、B超检查肝脏情况；化验检查肝功能、血常规及凝血功能情况。

2．判断危险因素

（1）肝性脑病的危险。

（2）感染的危险。

（3）出血的危险。

（4）多器官功能障碍。

3．提出预见性护理措施

（1）密切观察患者的精神状况，肝性脑病的发展程度，监测有无颅内高压的表现及程度。

（2）移植术后进行血常规、尿培养，监测有无感染的发生。①安排单人房间，患者使用的衣服、被褥经高压灭菌后方可使用；②限制入室人数，入室人员需戴口罩、帽子，穿隔离服，套鞋套；③术后2周根据病情应每4h翻身1次、叩背，并鼓励患者深呼吸、咳嗽，以促进肺扩张和排痰；④室温控制在20～24℃，房间定时通风换气，紫外线照射消毒每日2次，每次30min，照射时注意保护患者眼睛及全身皮肤；⑤口腔护理每6小时一次，过氧化氢溶液、生理盐水、碳酸氢钠交替使用；⑥定期遵医嘱做血、尿、胆汁、咽拭子和腹腔引流液的培养，以便及早发现感染征象，及时处理；⑦严格无菌操作，防止医源性感染，预防性合理应用抗生素及抗病毒药物。

（3）持续心电监测，观察心率、血压、心排血量变化，15～30min记录1次；注意中心静脉压变化，记录每小时尿量，定时测尿比重；保持腹腔引流管通畅，15～30min自上而下挤管1次，防止阻塞，每小时记录引流量；定时测量腹围，准确记录并进行前后对比；观察伤口渗血情况，注意血氧饱和度变化。观察腹腔出血应注意左右膈下及胆管引流物的量、色及性状，如术后1～2d引流较多，患者突然出现肝区剧痛，移植肝区膨隆同时局部有压痛、反跳痛体征；或者虽引流量不多，但突然出现血压进行性下降，心率上升，伴有移植肝区剧痛，则应警惕腹腔出血的可能，应予及时建立并维持2条以上静脉通路，以保证输液、输血及给药途径的通畅；遵医嘱应用止血药、血小板、凝血因子及凝血酶原复合物等；根据病情调整输液顺序和速度，以维持有效循环血量，保证组织器官有效的血流灌注。

（4）24h内密切观察生命体征。瞳孔、体温、脉搏、呼吸、血压。包括心电图，直接动脉压，肺动脉导管。纠正水、电解质和酸碱平衡失调，遵医嘱定时检查血生化和血气分析，监测患者血电解质和酸碱平衡情况，及时纠正缺钾和碱中毒，缺钾者补充氯化钾，静脉补钾严防液体外渗造成组织坏死，碱中毒者可用精氨酸溶液静脉滴注。严密监测肝、肾和呼吸功能，必要时给予呼吸机肺功能支持、人工肾、生物人工肝或体外辅助系统等。

（二）时机护理

1．术前护理

（1）术前12h禁食，6h禁水。

（2）皮肤准备。术前1d剃去胸腹部、腋窝、腹股沟及会阴部毛发，清洁全身皮肤，并用消毒液擦浴，更换无菌衣裤及床上布类用品。

（3）肠道准备。术前一日晚上灌肠1次。

（4）手术前1d遵医嘱给予预防性应用抗菌药。口服肠道抗生素以抑制肠道细菌，术前晚及术晨清洁灌肠。

（5）采集血标本。进行各项化验、配血等。

（6）微生物学检查标本。进行尿、腹水、粪等培养。

（7）做胸片、心电图检查。

（8）免疫抑制药应用：手术前开始口服环孢素，应用传统药物硫唑嘌呤和甲泼尼龙肝脏再灌注前静脉滴注。

（9）术前留置胃管。

（10）注意心理护理。充分了解患者的心理反应，有针对性地做好心理护理，通过交谈及宣教使患者了解肝移植的技术状况以及治疗成功的病例，帮助他们克服不良情绪，消除顾虑，树立信心，同时取得其亲人、家属的配合，使患者处于接受手术的良好状态。

2．术后护理

（1）术后送重症监护病房，按肝胆外科一般护理及全麻手术后护理常规护理。

（2）术后24h内密切观察各项生命体征：瞳孔、体温、脉搏、呼吸、血压。密切观察心电图、直接动脉压、肺动脉导管情况。以2个静脉通道，及时纠正血容量和维持液体平衡。患者抵达ICU时，体表或中心温度有可能低至33℃，复温的方法包括呼吸器加温，体表保温，输入液体时管道经过热水槽加温等。

（3）持续胃肠减压引流，一般在术后24～72h拔除胃肠减压引流管。

（4）经胃管用药，制霉菌素5ml每4小时一次。

（5）保证液体平衡。定时监测中心静脉压，防止液体过多引起肺水肿，液体过少引起灌注不足。

（6）导尿管在术后24h即可拔除。ICU每2h，病房每4h测量1次肌酐清除率，尿量、尿比重、尿糖：每小时测定1次，以观察肾功能情况。

（7）T型管引流记量6h一次，要密切观察胆汁量和质的变化。

腹腔引流：①引流液典型为血浆性，部分为血性，如可疑为新鲜出血可测定Hb。大量出血应及时再次手术。②引流液偶尔为乳糜性，多发生于腹腔动脉周围剥离较多的患者。③腹腔引流管发现胆汁，腹部疼痛严重，提示有胆瘘的可能，确诊胆瘘应及时再次手术。④腹部引流管一般在术后48h左右拔除，拔管后预防经引流孔引起的腹腔感染。

T型导管：①胆道再建时在吻合部位保留支架管3个月。②将T型引流管关闭后，将增加肠道对环孢素的吸收。闭管以及T型管造影，通常会使肝功一过性受干扰（转氨酶升高等）。腹部引流管接闭式引流袋，记量1／d，如果无明显腹腔渗出液，腹腔双套管在术后24～48h即可以拔除。

（8）神志清醒患者次日晨可由护士协助刷牙，不能配合刷牙者应给予口腔护理，必要时加制霉菌素每次1ml，每4h一次。

（9）气管插管应尽早拔除，一般在术后6h，尽早停止呼吸机的应用，预防肺部感染，定时翻身、叩背，术后胸膜渗出可行胸腔穿刺抽液，防止肺水肿。临床证明，高浓度环孢素直接经中心静脉给予，可以促发肺水肿。环孢素一定要经外周静脉缓慢滴注，应用自动注射泵最安全。持续吸氧24～48h，雾化吸入4／d。

工作人员应使用可能的隔离措施，尽量限制探视人员。感染危险最高的时间是术后大量应用免疫抑制药治疗期间。

（10）注意饮食护理。大多数患者在肝移植术后72h之内可以进食，少数患者蛋白与热量需要用标准的中心静脉营养液来补充。蛋白、热量和大量补充葡萄糖可能会增加CO2的产生，降低容量和造成肝脏的脂肪浸润。因为有胆汁淤滞的危险，初期不要用脂肪乳剂。

（11）注意心理护理。肝移植手术是一个高度复杂和高风险的手术，患者和家属要承受很大的心理压力。肝移植患者术后一般会发生很大的心理变化，免疫抑制药血药浓度的高或低和激素的减量都会造成很大的情绪波动，护士应严密监测血液药学浓度和患者情绪反应，及时报告医师调节免疫抑制药的用量；同时对患者和家属做好心理疏导，稳定患者的情绪。

（12）注意术后并发症的观察。①肝性脑病。原发性移植物无功能，瞳孔反应迟钝与扩张，伴神经性过敏，是肝性脑病存在的唯一表现。②颅内压升高。给予头高足低位，避免应用过量的晶体液，避免翻动，遵医嘱应用｀20%甘露醇每4～6h一次快速给入，并给予利尿药。③高血钾。肝再灌注开始后由于肝内钾进入血流，可出现严重的一时性的高血钾（血清钾可高达7～8mmol／L）。移植肝恢复工作开始摄取钾离子时，血清钾逐渐下降，持续性高血钾怀疑早期肝功不良。如出现移植肝坏死，可突然释放大量钾离子，而迅速出现血钾升高。④高血糖。手术后出现中度高血糖不罕见，可能来自输血中所含的糖，也可能是低温使糖利用下降，或是大量应用皮质激素的结果，如必要时可用胰岛素治疗。⑤酸中毒。由于无肝期和移植肝早期功能欠佳，术中大量输血可导致枸橼酸中毒。随之而来的是代谢性酸中毒与低钙血症，要在术中予以纠正。可应用碳酸氢钠或氯化钙，但不能应用枸橼酸钙。术后近期部分患者存在轻度至中度代谢性酸中毒，直至体温恢复，外周血流灌注改善。⑥凝血机制障碍。多数接受肝移植的患者存在凝血机制障碍，应用新鲜血浆、血小板、全血和其他制品进行纠正。⑦胆瘘。胆瘘一般在术后4周之内发生，典型腹膜炎症状，胆汁性腹腔引流，原因不明的发热，血胆红素、碱性磷酸酶及转氨酶可升高。胆瘘可发生在吻合口，非吻合T导管口处，Roux-en-Y肠襻。如发生胆瘘，应在抗生素保护下尽早手术纠正。⑧胆管狭窄与梗阻。胆管梗阻可早在术后最初几天内发生。通常表现为血胆红素与碱性磷酸酶的迅速升高伴胆道炎症及菌血症。经皮肝穿刺或经T型管胆系造影可以得到诊断。⑨胃肠道出血。出血常见的部位为胃或十二指肠溃疡处，或来自Roux-en-Y吻合口的空肠侧。任何凝血机制异常将会增加出血的危险性。⑩癫。血环孢素浓度过高时，可发生癫与震颤，低血镁、低血钙与癫也有一定关系。

（三）特色护理

1．急性排斥反应的预防和护理

（1）急性排斥反应：肝移植后急性排斥反应发生率可高达70%～80%。发生的时间不等，可早在术后4d，长可至术后9个月，多在术后5～10d。发热不适、腹泻、肝区触痛等都可为排斥症状。血清ALP、GGT、胆红素升高，伴多核白细胞升高。T型管引流的胆汁量减少、变淡、呈水样。通过提高皮质激素的用量，急性排斥反应可以得到控制。

（2）慢性排斥反应：慢性排斥反应是远期移植肝损失的一个重要原因。典型表现为肝功不良，而且呈进行性下降，伴肝脏酶和血胆红素的升高。

护理措施：①肝移植前完善供、受者间相关的免疫学检查，如血型、HLA配型等，以选择合适的供体，达到避免或减少排斥反应的目的。②遵医嘱应用免疫抑制药，定期监测其血药浓度，及时了解免疫治疗情况，防止因免疫抑制药血药浓度过低达不到免疫抑制的要求而引起排斥反应。③密切观察生命体征、腹部及胆汁排泌情况。若胆汁分泌量减少、稀薄、颜色变淡，伴发热、肝区不适、黄疸及情绪改变等，常为急性排斥反应的表现。④及时处理排斥反应。一旦明确为急性排斥反应，遵医嘱应用抗排斥反应药物，如大剂量甲泼尼龙250～1　000mg／d冲击治疗，连续3d；密切观察治疗效果。若经上述治疗仍不能有效控制排斥反应时，可遵医嘱再次使用大剂量激素冲击治疗或改用其他免疫抑制药物。

2．使用免疫抑制药的观察和护理　免疫抑制药是肝移植后预防和治疗排斥反应的必要方法，常需终身应用，应在医师指导下根据血药浓度和肝肾功能情况合理使用。肝移植术中全部病例均给予甲泼尼龙1　000mg，术后采用糖皮质激素＋他克莫司（FK506）或环孢素＋骁悉的三联免疫抑制药治疗。使用时做到剂量准确，时间准确，严格核对药名、剂量。静脉给药时注意防止药液外渗，口服给药应安排在饭前30min。及时测定血液中环孢素浓度，调整用药剂量，抽血时间安排在最后一次用药后的12h，进食前抽血，以保证测定结果的准确。用药时注意事项如下。

（1）免疫抑制药必须按时服用，如泼尼松，通常在每日的9点服用，他克莫司（FK506）吸收差者要求服药前后禁食0．5h以上。按规定服药，在术后早期，即使只漏服1次剂量，就可能导致严重的排斥反应，但也绝对禁止在下一次服药时擅自增加剂量。如果出现服药推迟的情况，应注意下一次服药的间隔时间。必须严格遵守2次服药间隔时间不能少于8h，否则可能导致严重的不良反应。

（2）避免使用肝毒性药物，如甲硝唑、林可霉素、头孢噻吩、灰黄霉素、利福平、异烟肼等。

（3）服用药物时出现呕吐，应按下列方法增加药物用量。①服药0～10min内呕吐时，加服全量。②服药10～30min内呕吐，加服1／2量。③服药30～60min内呕吐，加服1／4量。④服药60min后呕吐，无须加服药量。

（4）如果在用药过程中出现腹泻，应按下列方法增加药量：①水样便每日5～6次，加服1／2剂量。②水样便每日3次，加服1／4剂量。③糊状软便时，无须加服。

（5）某些食物会影响药物的吸收，改变血药浓度。如FK506与脂肪含量高的食物同时服用，吸收速率及程度会下降。另外服用FK506时饮酒会增加视觉和神经系统不良反应。西罗莫司可以与水或橙汁一起服用，但不能与苹果汁、柚子汁同服。环孢素与柚子汁同时服用，可以提高血药浓度。

（四）健康教育

1．饮食护理　高蛋白、高维生素、低脂易消化饮食，保证充足的营养摄入。除不吃或少吃辛辣刺激性食物、忌烟酒之外，其余饮食无特殊限制。

2．腹泻处理　术后康复期间可能因暂时性的胃肠道功能失调或药物的影响而出现腹泻，若腹泻次数多或呈水样便，则可能会影响他克莫司（或新山地明）的吸收及血药浓度，应予重视。可打电话向专家咨询或到当地医院就诊，酌情服用止泻药（洛哌丁胺）或肠道抗生素（诺氟沙星）等控制腹泻。

3．用药指导　让患者了解所服药物的常见不良反应，指导患者定时、定量服药，服药前后禁食1～1．5h，服药时保证完全服下，如有呕吐需补服，否则会因呕吐导致用量不够，引起排斥反应。免疫抑制药需长期服用，病情稳定后剂量逐渐减少，不服医嘱以外的药物。

4．活动　注意冷暖，防止感冒，居住环境要清洁，室内空气流通，注意个人清洁卫生，尽量少去公共场所，避免与传染病人接触，禁止饲养宠物。

5．若出现发热、皮肤巩膜黄染等情况时应及时打电话向专家咨询　如有不适，如发热、疲乏、头痛、腹痛、高血压等症状，应及时来院就诊，以免贻误病情。带T管出院者，学会做好T管及周围皮肤的护理，定时换药，以防逆行感染。

6．定期检查　出院后检查肝、肾功能，血药浓度，移植肝脏B超检查，早期1～2周查1次，半年后延长至1～2个月查1次。