大型健康促进与教育活动传播策略

第二节　健康教育与健康促进

健康教育学是研究健康教育与健康促进的理论、方法和实践的科学。其所利用的原则来自医学、行为学、教育学、心理学、人类学、社会学、传播学、经济学、管理学、政策学及其相关的学科领域。因此健康教育学不仅具有很强的理论性，而且也具有极强的实践性，对提高全民族的健康水平有着十分重要的意义。就逻辑结构而言，其内涵可以从健康教育与健康促进的概念中加以理解。

一、健康教育

健康教育（health education）是通过有计划、有组织、有系统的社会和教育活动，促使人们自愿地改变不良的健康行为和影响健康行为的相关因素，消除或减轻影响健康的危险因素，预防疾病，促进健康和提高生活质量。

生活质量（quality of life）并非单纯地指生命质量，而是指个人对自己生活状况的感受或理解。这个概念涉及面十分广泛，包括个人的生理健康、心理素质、自立能力、社会关系、个人信念等。对于生活质量的评价由于人们所处的文化和价值观念、生活目标、价值期望、行为准则及社会观念的不同而不同。

健康教育的核心问题是促使个体或群体改变不健康的行为和生活方式，尤其是组织的行为改变。诚然，改变行为与生活方式是艰巨的、复杂的过程。许多不良行为并非属于个人责任，也不是有了个人的愿望就可以改变的，因为它受社会习俗、文化背景、经济条件、卫生服务等影响，更广泛的行为涉及生活条件（指人们日常生活、休闲和工作的环境，如居住条件、饮食习惯、工作条件、市场供应、社会规范、环境状况等）。因此，要改变行为还必须增进健康行为的相关因素，如获得充足的资源、有效的社区开发和社会的支持以及自我帮助的技能等，此外还要采取各种方法帮助群众了解他们自己的健康状况并做出自己的选择以改善他们的健康，而不是强迫他们改变某种行为，所以健康教育必须是有计划、有组织、有系统的教育过程，才能达到预期的目的。

健康教育是连续不断的学习过程，一方面通过人们自我学习或相互学习取得经验和技能，另一方面通过有计划、多部门、多学科的社会实践获取经验。健康教育活动已经超出了保健的范畴。更确切地说应该包括整个卫生体系和卫生服务的开展以及非卫生部门，如农业、教育、大众媒介、交通和住房等许多涉及卫生问题的部门。因此健康教育不仅是教育活动，也是社会活动。

迄今为止，仍有不少人把健康教育与卫生宣传等同起来。无疑，通过信息和教育提供基本知识与技能用以武装个体、家庭和社区，使其做出更健康的选择是十分必要的，但当个体和群体做出健康选择时，更需要得到物质的、社会的和经济环境的支持，积极的政策，可获得的卫生服务以满足群众的需求，没有后者要改变行为是困难的。因此卫生宣传是健康教育的重要手段而不是健康教育。如果我们不能有效地促使群众积极参与并自觉采纳健康行为，这种健康教育是不完善的。例如仅仅告诉群众什么是健康行为，这不是健康教育，健康教育应提供改变行为所必需的条件以促使个体、群体和社会的行为改变。

二、健康促进

健康促进（health promotion）一词早在20世纪20年代已见于公共卫生文献，近20多年来才引起广泛的重视。健康促进的概念要比健康教育更为广泛。健康促进的定义较多，但目前国际上比较公认的有两个，其一是枟渥太华宪章枠中指出的：“健康促进是促使人们提高、维护和改善他们自身健康的过程。”这一定义表达了健康促进的目的和哲理，也强调了范围和方法。

另一定义是劳伦斯·格林（Lawrence W Green）教授等提出的：“健康促进是指一切能促使行为和生活条件向有益于健康改变的教育与生态学支持的综合体。”这里所指的教育是指健康教育，生态学是指健康与环境的整合，健康与环境的整合需要通过跨部门的合作来完成。在健康促进规划中特别强调创造支持性环境。在这一定义中，健康教育在健康促进中起主导作用，这不仅是因为健康教育在促进行为改变中起重要作用，而且，对激发领导者拓展健康教育的政治意愿，促进群众的积极参与以及寻求社会的全面支持，促成健康促进氛围的形成都起到极其重要的作用，没有健康教育也就没有健康促进。政府的承诺、政策、法规、组织和环境的支持以及群众的参与是对健康教育强有力的加强。如果没有后者，健康教育将显得软弱无力。

关于健康促进的策略，WHO专门召开了多次国际会议并发表了许多政策性文件，对健康促进的策略进行了认真的探讨。枟渥太华宪章枠明确地指出了健康促进的5点策略（行动领域）。

1.制定健康的公共政策　是对人类健康与社会发展的投资。健康公共政策是以保证健康作为先决条件，包括确定躯体和心理环境的保护因素，以改善健康的决定因素，健康公共政策通常转化成法律以保护社区、家庭和个人免受危险因素影响，并保证必要的条件去发展健康的生活方式，也包括实现资源的公平分配。

健康促进超越了保健范畴，它把健康问题提到了各个部门、各级领导的议事日程上，使他们了解他们的决策对健康后果的影响并承担健康的责任。健康促进的政策是由多样而互补的各方面综合而成，它包括政策、法规、财政、税收和组织改变等。在制定健康促进政策时，需要考虑在非卫生部门中实施可能遇到的障碍及克服的方法。

2.创造支持性环境　人类与其生存的环境是密不可分的，这是健康促进采取社会-生态学方法的基础。即需要促进我们的社区和自然环境的相互维护。强调保护自然资源是全球的责任。生活、工作和休闲模式的改变对健康有重要的影响，是人们的健康资源，健康促进在于创造一种安全、舒适、满意、愉悦的生活和工作条件。因此，必须创造一个健康的社会，即支持实现健康目标的社会与自然环境。任何健康促进策略必须提到：保护自然，创造良好的环境以及保护自然资源。

3.强化社区行动　健康促进工作是通过具体和有效的社区行动，包括确定优先项目，做出决策，设计策略及其执行，以达到更健康的目标。在这一过程中核心问题是赋予社区以当家作主、积极参与和主宰自己命运的权力。这就是WHO倡导的给社区和个人赋权（empowerment），发扬社区与个人自主、自立的精神。健康促进也就是赋权的过程。

社区开发在于利用社区现有的人力、物力资源以增进自我帮助和社会支持，形成灵活的体制并促进群众积极参与卫生工作。这就要求社区能充分、连续地获得卫生信息和学习机会，以及资金的支持。

4.发展个人技能（personal skills）　通过提供信息、健康教育和提高生活技能以支持个人和社会的发展。这样做的目的是使群众能更有效地维护自身的健康和他们的生存环境，并做出有利于健康的选择。促成群众终身学习，了解人生各个阶段和认识到处理慢性疾病和伤害是极为重要的。学校、家庭、工作场所都有责任这样做。我们应该大力倡导健康的文化。

现在已经很清楚，普及保健知识这种手段的潜力比其他任何可以想象的科学进展都大得多。建再多的医院，培养再多的医生，或在医疗技术上增加再多的费用，也难以在卫生保健方面收回投资，它们更无法与发展个人技能所带来的益处相比拟。

5.调整卫生服务方向　调整卫生服务方向是使医疗机构通过组织改革和功能的改变以适应新的需求。卫生系统的发展必须由初级卫生保健原则和有关政策推动，以便朝着改善人群健康的目标前进。在卫生服务中要求个人、社区组织、卫生专业人员、卫生服务机构和政府共同承担，以满足全体人民的健康需求。卫生部门的作用不仅仅是提供临床及治疗服务，而必须坚持健康促进的方向。同时也要求更重视卫生研究及专业教育与培训的转变。这就要求卫生服务部门态度和组织的转变，并立足于把一个完整的人的总需求作为服务对象。完整的健康平等的观念必须覆盖所有方面，包括平等地获得高质量的健康服务，并经常检查和纠正不公平以及不必要的因素，以免损害人群的健康。

综上所述，健康促进的概念要比健康教育更为完整，因为健康促进涵盖了健康教育和生态学因素。健康促进是健康教育发展的结果。健康促进是新的公共卫生的精髓，是“健康为人人”全球战略的关键要素。健康促进的内涵应体现在以下几方面。

（1）健康促进的工作主体不仅仅是卫生部门，而是政府各部门的核心义务和职责，并由社会的所有领域和部门共同承担。

（2）健康促进涉及整个人群的健康和生活的各个层面，而非仅限于疾病预防。

（3）健康促进直接作用于影响健康的决定因素，包括社会行为、生态环境、生物因素和卫生服务等。

（4）健康促进运用多学科、多部门、多手段来增进群众的健康，这些方法包括传播、教育、立法、财政、组织改变、社区开发，以及当地群众自发地维护自己健康的活动。

（5）健康促进强调个体、家庭、社区和各种群体有组织的积极参与。为此，我们必须促进社会公平与平等，而这需要组织机构的改变和社区的开发。

（6）健康促进是建立在大众健康生态基础上，强调健康-环境-发展三者的整合。

三、国际健康促进运动的发展

以史为鉴，从健康促进的发展轨迹重新认识健康的理念及医学发展的方向具有十分重要的意义。

McKeown教授认为，在19世纪和20世纪的英国和其他发达国家，改善健康状况的主要因素并不是医疗条件和技术的进步，而是一些社会、环境和经济变化的影响。他提出为全人类健康着想的6项原则：①改善卫生条件的不均一性；②强调疾病的预防；③部门间相互合作；④公众的参与；⑤对初级卫生保健的重视；⑥国际合作。这种观念对健康促进的发展具有十分重要的意义。1977年，世界卫生组织根据McKeown教授的6项原则制定了“健康为人人”（health for all）的政策框架，并于1978年在阿拉木图召开了国际初级卫生保健（primary health care，PHC）大会，并发表了枟阿拉木图宣言枠，这是“人人健康运动”过程中的重要里程碑，也是健康促进发展的雏形。

1948年，世界卫生组织在其章程中就对健康下了科学定义，明确提出健康涵盖了躯体、精神和社会3个层面，而不仅仅指没有疾病和不虚弱。它对人类的健康产生了巨大的影响，同时也为健康促进的理念奠定了坚实的基础。

1984年，WHO工作组对健康促进的理念、目标和内涵都作了深入的探讨。1986年在加拿大渥太华召开的第一届国际健康促进大会对健康促进的发展具有里程碑意义。它首先明确地提出了健康促进的概念、策略和内容。大会的主题是世界新的公共卫生运动——健康促进，强调以人为本，以健康为中心，从社会、经济、环境全方位解决卫生问题，提出了综合性的策略（制定健康的公共政策、创造支持性环境、强化社区行动、发展个人技能和调整卫生服务方向）。改变了20世纪70年代以前以疾病为中心，仅仅以简单的信息和教育为手段的模式。

1988年，在澳大利亚的阿德莱德召开了以制定健康的公共政策为主题的第2届国际健康促进大会。枟阿德莱德宣言枠指出：“所有的政策领域都必须考虑到健康和平等，并对健康负有责任。制定健康公共政策的主要目的是创造支持性环境，为了达到这个目的，除了卫生部门外，农业、贸易、教育、工业、交通等有关部门都有必要把健康作为制定政策的重要依据加以研究。”

1989年，WHO发展中国家健康促进工作组在日内瓦召开了会议，通过了一份纲领性文件——枟行动起来发展中国家的健康促进枠，提出了3个主要策略：①政策倡导。卫生部门和非卫生部门对群众的卫生需求都负有责任；政府要激发群众对健康的关注，促进卫生资源的合理分配并保证健康作为经济和政治的一部分；政府应尽力去满足群众的需求和愿望；积极营造健康的支持性环境。②发展强大的联盟和社会支持体系以保证更广泛、更平等地实现健康目标；通过立法鼓励把健康的生活方式作为社会规范并促进个体与集体的健康行动。③提高群众的健康理念、发展保健技能，促使他们能够明智、有效地预防疾患和维护自己的健康问题。

1991年，在瑞士的松兹瓦尔召开了第3届国际健康促进大会，主题是“创造健康的支持性环境”（supportive environments for health）。枟松兹瓦尔宣言枠指出：创造支持性环境与健康休戚相关，两者互相依存、密不可分。要使两者都有成效是社会发展的中心目标。大会强调健康、环境和人类发展是不可分割的。要根本解决此问题，必须使环境，包括自然生态环境、社会经济环境和政治环境等都能够有利于，而不是有损于健康。创造支持性环境行动需要全社会共同承担，并通过国际组织协调等。人类的发展必须包含生活质量和健康的提高，同时保证环境的可持续发展（sustainable development）。

无论是工业化国家还是发展中国家都必须充分认识到：人类是组成生态完整性的主体，他们的健康与环境紧密相连，如果不在各个级别的环境管理、生态保护方面从态度和行为上做巨大的改变，将不可能维持人类健康的可持续发展。创造对健康支持的环境是时代赋予我们的挑战。生态、健康和人类发展问题是不可分割的。健康促进与健康保护必须基于“生态-群体-健康”的基础上。

1995年，WHO西太平洋区办事处根据健康促进的概念制定了政策性文件——枟健康新地平线枠，其中心概念是健康促进与健康保护作为政策的基础，明确地指出“必须将技术和财政资源用于保证持久改进健康状况和更好的生活质量上，而不是简单地应付眼前的需要。卫生干预必须以人为中心，而不是以疾病为中心，并且必须将重点放在有利于健康的工作上，作为人类发展的一部分。在迎接21世纪挑战的时候，两个中心概念尤为重要，即以健康促进和健康保护为中心”。提出以最好的方法去鼓励、促成和帮助人们避免疾病与残疾以保持良好的生活方式、环境以维护自身的健康。该文件更强调“场所的手段”（setting approach），即强调健康城市、健康岛屿、健康社区、健康学校和健康医院……同时也强调家庭在实现可持续发展中的重要性，提出“健康为人人始于家庭”。当今，太平洋岛国根据枟健康新地平线枠的框架，以明确的目标和广泛参与努力实现健康岛屿（health islands）。17个岛国联合发表了枟亚努卡岛宣言枠（Yanuca Island Declaration）。健康城市、学校健康促进、工矿企业健康促进和医院健康促进已在我国及世界各地深入发展。

1997年，在印度尼西亚的雅加达召开了第4届国际健康促进大会。这次大会是在枟阿拉木图宣言枠发表后近20年，枟渥太华宪章枠发表后10年，在面临发展健康的国际策略的紧急关头下召开的。主题是“新世纪中的新角色：健康促进迈向21世纪”，确立了21世纪健康促进的优先地位。枟雅加达宣言枠指出：世界各国的大量研究和调查令人信服地证明，健康促进的策略是十分有效的，它能够发展和改变人们的生活方式以及决定健康的社会、经济和环境状况，也是实现在健康方面更大平等的实践手段。现在已明确证明枟渥太华宪章枠提出的5条策略是成功的要素，综合性手段对健康的发展是最为有效的，不同的场所为执行这种综合性战略提供实践机会。参与是巩固成果的要素，通过健康教育促进参与。这些策略是健康促进的核心要素，对所有的国家都是合适的。宣言还指出21世纪健康促进的重点是：①提高全社会对健康的责任感；②增加对健康发展的投资；③巩固与扩大健康领域中的伙伴关系；④提高社区能力，并赋予个体权力；⑤保证健康促进所需的基础设施。为了实现“人人健康”的目标，明确地提出需要打破政府内各部门间的传统界限，打破政府与非政府组织和公共与私人部门之间的界限，合作是极为重要的。特别是需要在各级政府与不同部门之间，在平等的基础上建立新的伙伴关系。1998年，WHO建立了大国健康促进网络（由10个人口超过1亿的国家组成）。

20世纪90年代的健康促进工作从综合性手段迈向在不同场所实施这种综合性策略。体现在全球性的战略行动——健康城市以及实施健康城市中的“细胞工程”。

2000年，在墨西哥城召开了第五届国际健康促进大会，主题是“健康促进：架起公平的桥梁”，并发表了枟卫生部长宣言——从认识到行动枠，提出：“我们认识到，高质量的健康水平是人类生活的巨大财富；我们承认，促进健康和社会发展是政府的核心义务和职责，并由社会其他所有部门共同承担；我们认识到，加强社会各阶层、各部门之间的协作，从社会、经济、环境全方位解决卫生问题已迫在眉睫……”在行动上明确指出：在地方、地区、国家和国际的卫生政策及项目中，把健康促进摆在首要位置。正如WHO总干事布伦特兰博士指出的：“健康促进是从获得知识到采取行动的过程，是全社会的责任，需要多部门更加积极和广泛地参与，其目的是不断提高人类的健康水平和生活质量。”

2003年世界卫生组织报告，用对比的方法研究全球的健康状况，在日本出生的女婴其期望寿命为85岁，而非洲塞拉利昂为36岁。日本的儿童接受免疫接种、合理的营养和良好的教育，当她成为母亲的时候，获得了高质量的母亲保健。其后如患慢性病，得到了良好的治疗和康复服务，平均药物治疗花费550美元甚至更多。而塞拉利昂儿童很少能得到免疫，并有很高的低出生体重率。她们早婚，生育多个子女，而且由没经过培训的助产士接生。1～2名在婴儿期死亡，她自己在生育的时候有高危险性。如果她得病，每年平均药物费用仅有3美元，如果患慢性病得不到合适的治疗，易造成早逝。本研究指出：造成塞拉利昂的女孩与日本的女孩健康状况的差距，有许多影响因素，如贫穷，缺乏卫生保健、制度上的稳定性以及国家的基础设施，超过了卫生保健的直接作用。了解了这些因素的重要性，世界卫生组织倡导进一步改善健康的决定因素。

2005年，在泰国曼谷召开了第6届国际健康促进大会，主题是“政策与伙伴行动：解决健康的决定因素”，发表了枟曼谷宪章枠，明确提出：要通过政策制定和伙伴行动改善健康的决定因素，并把改善健康与健康平等作为全球和国家发展的中心工作。承诺促使健康促进成为全球性发展中心，成为各级政府的核心职责，成为社区和社会团体的核心工作；承诺健康促进需要国际、国家所有部门的共同实践。伙伴关系、联盟、网络和合作提供了令人振奋的和有价值的方法。面对这些承诺需要运用已经证实的有效策略，同时还要应用新的切入点和创新的手段解决健康的决定因素。

21世纪，健康促进将成为卫生领域所有工作的基石。健康促进的领域更为开阔，通过健康促进的综合性手段和以场所为基础的策略，着眼于影响健康的决定因素，从社会、经济、环境全方位解决健康问题。为此必须加强世界卫生组织成员国、卫生部和相关机构的健康促进能力的建设和建立更为广泛的、全面的合作，以确保健康促进的有效性。