健康教育与健康促进的发展

第四节　健康教育与健康促进的发展

近几十年来，健康教育领域的研究已取得巨大进展，较完整的科学体系已逐步形成。健康教育与健康促进的理论和实践均获得蓬勃发展。特别是近20年来，随着全球性的健康促进活动的兴起，健康教育与健康促进作为卫生保健的总体战略已得到全世界的关注。世界卫生组织敦促各国政府根据本国的国情制定长期的健康政策，而政策中最重要的部分是健康教育和健康促进。

一、我国健康教育与健康促进的发展

20世纪初，随着西方医学知识的传入，健康教育学科理论开始引进我国。1915年，我国最早、最有影响的西医组织——中华医学会成立，首任会长颜福庆在成立大会上宣布学会的宗旨是“中国医生们从此登上了中国卫生（健康）教育的舞台”。1916年中国博医会、卫生部、中华医学会公共卫生部和中国青年会卫生科联合成立“卫生（健康）联合会”，由胡宣民任秘书（胡宣民获美国霍金斯大学公共卫生学博士，是我国最早的健康教育专业人员）。20年代，我国卫生和教育界众多学者对于提高民族健康极为重视，大声疾呼通过卫生知识的传播，进行全民健康教育工作，提出“健康教育从学校抓起”等口号。1929年冬，北平市成立“学校卫生委员会”，这是我国最早的市级学校健康教育行政机构。1931年，南京市由内政部卫生署、市政府召集成立“南京市健康教育委员会”。1931年中央大学设立“卫生教育科”，由卫生署和中央大学联合培养学校健康教育师资，学制为4年，先后由陈志潜、朱章庚、徐苏恩任科主任。1934年，教育部成立中小学卫生教育设计委员会。1933年，北平市卫生教育委员会拟定健康教育章程及实施规划。1934年教育部颁布“师范学校卫生课程标准”，规定教育目标为“使学生明了健康与人生之关系，以培养其重身心健康之意识与实行卫生习惯之信心”、“使学生明了健康教育之原理及实施要点”、“灌输普通医药常识，使学生具有解决实际生活问题之智能”。卫生署卫生教育组还出版了枟学校健康教育枠（徐苏恩主编）、枟卫生教育讲义枠、枟健康与经济枠等著作。1935年，由胡定安、邵象伊等发起组织建立“中国卫生教育社”，同年成立“中华健康教育研究会”。这两个全国性健康教育群众性学术团体的成立，对促进当时健康教育事业的发展起了积极的作用。在健康教育研究机构方面，1931年成立的卫生实验处就设有卫生教育系，负责健康教育专业人才的培养，及学校卫生和民众健康教育方法的研究、设计、推行及材料制作等业务工作。抗战期间改称“中央卫生实验院教育组”。1935年戴天右到南京协助朱章庚创建我国最早的健康（卫生）教育机构——中央卫生实验院健康（卫生）教育系，并创办了枟丙寅周刊枠。1938年，他任健康教育组主任，负责健康教育研究及推广工作。20世纪30～40年代，国立中央大学及国立江苏医学院（前身为江苏医政学院）共培养了健康教育专业人才92名，后因经费困难先后停办。专业机构和学术团体的出现是健康教育事业兴起的重要标志。我国自1929～1946年，全国有18个省、6个市成立了健康（卫生）教育委员会，由教育部和卫生部联合主持。委员会隶属于省、市卫生、教育厅局，以教育厅、局长为主任委员，卫生处、卫生局长为副主任委员。县健康教育委员会隶属于县政府，以县长为主任委员，教育科长和卫生院长（当时没有卫生局）为副主任委员。制定了省、市、县健康教育委员会组织规程及工作大纲。

从20世纪20年代后期开始，全国各地健康教育实验区和学校健康教育工作取得了可喜的进展。当时健康教育实验区工作较有成绩的有河北定县、上海高桥、山东邹平、陕西三原、湖南长沙、南京汤山等地，其中尤以定县最为突出。晏阳初主持的平民教育促进会在河北定县设农村卫生实验区，陈志潜负责建立了第1个农村实验区，开展了大量的健康教育工作并建立了一套卫生保健的新模式。当时针对农村的四大病根——“贫、愚、私、弱”提出了“以生计教育治贫，以文化教育治愚，以民众教育治私，以健康教育治弱”的方针。全县实施健康教育的组织由保健院、联村保健组担任，每村设有保健员。1933年，陈志潜在枟中华医学杂志枠发表了枟定县乡村健康教育实验枠，可谓我国社区健康教育的雏形。1985年，85岁高龄的陈志潜教授应美国加州大学之邀赴美撰写枟中国农村医学——我的回忆枠一书，受到国际社会的广泛关注。联合国儿童基金会执行主席格兰特博士在该书的前言中写道：“陈志潜教授致力于卫生工作50多年，对世界卫生工作做出了不可估量的贡献，这些贡献至今仍在促进着中国人民健康和康乐的发展，同样也在相当程度上改善着世界其他发展中国家人民的健康和康乐。”

1939年，“中华健康教育协会”在上海成立，该会与中华医学会合办枟中华健康杂志枠。该刊创办以来，以大量篇幅普及卫生知识，并重视心理、社会和环境的健康教育。可以认为，20世纪20～30年代是我国健康教育令人振奋的发展期。

20世纪30～40年代，我国的健康教育事业在理论和实践上都取得了可喜的进展。许多学者对健康教育的概念、目标、任务、实施方法、网络建设、人才培训、经费筹集等方面都做了深入的研究和探讨。正如高梅芳所指出的：“归纳若干点，国家民族的危险现象，其症结所在是卫生（健康）教育不能普及”，“今日新医同志的使命，不只是从事医疗工作，更应从事疾病的预防工作，不只是救一人生死之间，更应救民族于生死之间”。并呼吁：“鼓起全国卫生（健康）教育的思潮”。但由于旧中国的腐败，经济的落后和军国主义的侵略，我国人民长期处于水深火热之中。因此，许多学者对发展中国健康教育事业的设想和建议得不到重视和实施。“卫生救国”的愿望难以实现。

解放初期，我国人民依然面临传染病、寄生虫病和性病流行的严重威胁，营养不良十分普遍。由于我国人口众多，经济不发达，医疗卫生事业落后，1950年召开了第1届全国卫生工作会议，提出了卫生工作三大方针，其后又加入了“卫生工作与群众运动相结合的方针”。从1953年起，全国开展了具有伟大意义的“爱国卫生运动”，在全民中普及卫生知识，提出了“动员起来、讲究卫生、减少疾病、提高健康水平”，以及“除四害、讲卫生、增强体质、移风易俗、改造国家”的口号，动员全民参与除害灭病工作，在除害灭病过程中建立了“三级卫生保健网”，充实了农村医生，为初级卫生保健工作奠定了基础和提供了经验。在“预防为主”的方针指导下，依靠党的政策和广大医务人员的力量，采取人人参与、社会支持和适宜的技术，迅速消灭了性病、控制了四大寄生虫病，各种传染病和地方病的发病率大幅度下降，加快了医学模式的转变。城市在20世纪50年代末，农村在60年代初已实现了这种转变。进入80年代后我国的死亡谱与发达国家相似。我国成功地使婴儿死亡率从200‰以上降低到34‰；人口死亡率从25‰降低到7‰；人均期望寿命从35岁提高到70岁，这些变化在世界医学史上也是少有的。我国仅用不到国民生产总值3％的投入来维持12亿人口的健康，而美国用大于15％的国民生产总值解决2亿多人口的健康，我国的投入仅为美国的1/28。当时虽然没有“健康促进”这一名词，实质上已经形成具有中国特色的社会主义初级阶段的健康促进模式，并显示了它的生命力。1986年成立了“中国健康教育研究所”及“中国健康教育协会”，在全国爱国卫生运动办公室设立了教育处，领导、协调、指导全国的健康教育工作。目前全国省级健康教育所已有26个，地、市级健康教育所有150多个，健康教育专业人员近2万名，部分院校设置了健康教育专业，现已培训出一批具有硕士、本科、大专、中专学历的健康教育专业人才。1990年和1997年分别召开了2次全国健康教育工作会议，进一步把健康教育提高到战略高度来认识。1998年，卫生部部长陈敏章在全国第2届健康教育工作会议上指出，要从以下4个方面认识健康教育的地位和作用：站在国际竞争的战略高度，进一步认识健康教育在公民素质教育中的重要意义；站在加强社会主义精神文明建设的高度，加大健康教育工作的力度；站在“科教兴国”战略高度，把健康教育列入社会发展规划；站在贯彻新时期卫生工作方针的高度，充分认识健康教育是解决当今主要社会卫生问题的首选对策。国务院颁发的枟21世纪议程枠和枟中国卫生发展与改革纲要枠都把开展全民健康教育作为战略重点。

二、国外健康教育的发展战略重点

发达国家的健康教育事业起步较早，但真正得到重视还是近20多年的事。以美国为例，从19世纪末到20世纪50年代，死亡率呈持续、稳定地下降，据统计1900～1977年间，死于急性传染病的人数由580/10万降到30/10万，75岁前死于传染病的仅占1％，死亡率由17‰降到9‰。卫生分析家指出：死亡率大幅度下降的主要原因是环境条件的改善，如公共卫生设施的改善，包括饮用水、污水处理，推广免疫接种，卫生食品的供应、营养状况的改善和良好居住条件等。上述措施的实现对美国人民的健康水平、生活质量的提高发挥了重要的作用。然而，20世纪50年代，美国医务界普遍认为这是医学科学与技术进步的结果，如抗生素及其他特效药物的问世、外科手术的发展（如器官移植、冠状动脉搭桥）等。过分强调生物学的方法，出现了人体治疗“工程方法”（engineering approach）的概念，认为只要在生物医学研究领域多投入，便能达到控制疾病的目的。他们认为一旦能更深入地了解个体，疾病的原因就可以确立，就能制订和发展预防策略。受该思想的影响，便出现重治疗轻预防的倾向，60年代美国国会通过了枟医疗照顾、救助与地区医疗计划枠（Congress of Medicare，Medicaid，Regional Medical Program）和枟综合健康计划枠（Comprehensive Health Planning）的立法，其核心是强化对贫民和老年提供医疗服务。结果不但使初级卫生保健和家庭医生濒于消失的边缘，而且医疗费用急剧增加，国家和个人负担过重，1950～1975年全部医疗费用由120亿美元上升到1185亿美元，每年以96％的速度增长，增加约10倍。实践证明，扩大医疗照顾无益于健康事业，美国人口死亡率在半个世纪的急速下降后，到50年代中期已停止下降（图1-1）。WHO的一份关于世界健康状况的报告指出：几乎所有发达国家经历了死亡率急剧下降后都经历着一段“停滞期”。表明运用生物医学模式的手段已经显得严重不足。

图1-1　美国卫生世纪

资料来源：Vickery，Donald M.Life plan for your health.Addison Wesley Publishing Co.1978

进入20世纪70年代之后，已经开始引入了行为和生活方式的手段，主要由于疾病谱发生了根本性的变化。许多发达国家慢性退行性疾病已经取代了传染性疾病及营养不良，而这些病的病因主要是由行为或生活方式造成的，如吸烟、饮食习惯、酗酒及缺少体育锻炼等，另外还有由于环境污染等导致的现代环境灾害。个人生活方式对其健康状况有实质性影响的具体证据是由美国加州大学公共卫生学院院长布瑞斯洛（Lester Breslow）等提出的，他们曾于1972年通过对6828名成人的5年半随访观察，发现期望寿命与健康质量和7项行为有关。经济学家福西（Victor Fuchs）在1974年出版的枟谁应生存枠（Who shall live）一书中，对美国内华达州和犹他州两地居民的健康状况研究表明，犹他州居民的健康状况是全国最好的，而内华达州的居民则较差。造成两地差异的原因主要是两州居民不同的生活方式。他认为要想改善美国人民健康的关键在于美国人是否愿意为自己尽力。

1974年被认为是健康促进新纪元的开端。这一年，加拿大政府在卫生与福利部部长拉朗德（Lalonde）领导下，发表了里程碑式的政策性宣言——枟加拿大人民健康的新前景枠，把卫生政策的侧重点由疾病的治疗转移到疾病预防和健康促进。同年，美国国会通过了“健康信息和健康促进法”，并建立了健康信息和健康促进办公室。同年，美国国会又通过枟国家健康教育规划和资源发展法案枠，明确规定健康教育作为国家优先卫生项目之一。1979年美国卫生总署发表的枟健康人民2000枠宣告开始“美国历史上的第2次公共卫生革命”，并指出：美国人民健康的进一步改善能够而且将可以达到，不仅是增加医疗照顾及经费，而是国家重新对于疾病预防以及健康促进所做的努力。1971年美国设立健康教育总统委员会，在卫生、教育、福利部设立健康教育局，并建立全国健康教育中心。据统计，美国开设健康教育相关课程并授予健康教育学士的高校近300所，培养硕士、博士学位的高校20余所。

欧洲许多国家已经把健康教育作为卫生保健的组成部分。前苏联在1920年就开设了健康教育馆，1929年设立健康教育研究所，领导并组织全国健康教育工作。1976年成立了特别健康教育委员会，此后在各加盟共和国和地区所有的医药部门和研究所都开展了有组织、有计划的教育活动。早在20世纪20年代就强调“没有健康教育就没有苏联的保健事业”。卫生工作条例规定“健康教育事业费不得少于地方卫生经费的5％”。法国于1976年成立了健康教育协会并将健康教育列为医学院校的必修课。

WHO建立伊始，在总部设有健康教育组。1989年在总部设公共信息与健康教育司，各大区均设有健康促进机构。WHO多次在世界卫生大会上通过有关健康教育工作的决议，倡导建立健全健康教育组织机构，协调各国健康教育机构开展工作，增强公众及学校健康促进工作。明确地“将协助各国人民开展健康促进工作作为该组织的14项任务之一”。WHO与联合国儿童基金会（UNICEF）、国际健康促进与健康教育联盟、联合国科教文组织和世界银行等机构合作，开展双边和多边的区域性交流和研究，并为发展中国家提供贷款。

健康教育的国际性民间学术组织——国际健康教育联盟（international union of health education，IUHE）于1951年在法国巴黎成立，总部设在巴黎。联盟的宗旨是“通过教育来促进健康”。随着健康教育和健康促进的快速发展，该组织于1994年更名为国际健康促进与健康教育联盟（IUHPE）。它的活动方式是组织国际性大型专题研讨会，每3年组织一届，对促进各国健康促进和健康教育的发展起了很大的推动作用。

综观世界健康教育的发展大致可以分为4个阶段。

（1）医学阶段。20世纪70年代前，是以疾病为中心的医学年代，强调治疗与预防疾病，主要指生理学危险因素，如高血压、免疫接种、早期筛检。主要是以机体功能机制为出发点，强调以疾病为中心的生物医学模式，忽视了社会公正与平等；忽视了非卫生部门的作用；忽视了群众对他们自己生活和健康的作用；局限了社区开发的利用。

（2）行为阶段。20世纪70年代早期开始引入行为或生活方式的手段。主要认识到疾病谱已发生根本性改变，随着生活水平的提高，生物学的手段在预防疾病、提高生活质量方面已显得苍白无力，提出了健康生活方式即行为危险因素的观点，使医学理论又增加了教育、行为、社会市场和政策理论等，大大地拓宽了健康教育的视野，超越了生物学预防的范畴。

（3）社会、环境阶段。20世纪80年代后，人们行为与生活方式的改善很大程度上取决于社会与自然环境因素（生态学）的制约，因而健康促进的概念得到进一步的扩展。健康促进特别强调以群体为基础，把健康作为人类发展的中心，即以“生态-群体-健康”为纲。未来医学的发展必须以社区作为框架，才能发展全民的保健事业。医生的服务对象要从个体病人扩展到所有社区的健康人群和无症状的病人，从仅解除人体结构和功能的疾患，扩展到预防、保健、治疗、康复的全程服务。此外还要充分认识到人类的生老病死不是孤立的医学问题，必须依靠政府的领导、多部门的参与，资源的合理配置，采用适宜技术以及保护人类赖以生存的生态环境。

（4）新公共卫生与后医学阶段。WHO通过全球性的对比研究进一步证明影响健康的决定因素是：和平、住房、教育、食品、经济收入、稳定的生态环境、可持续的资源、社会的公正与平等。提出了以人为本、以健康为中心，从社会、经济、环境全方位解决健康问题。因此，解决健康问题必须坚持健康促进的方向，强调政府的主导作用。