急性肾小管坏死能治愈吗

第一节　急性肾功能衰竭

急性肾衰竭(acute renal failure,ARF)是指由于肾脏自身和(或)肾外各种原因引起的肾功能在短期内(数小时或数天)急剧下降而出现的临床综合征。由于肾脏不能维持体液、电解质、酸碱平衡及排泄代谢产物,患儿出现氮质血症、水肿、高钾血症和代谢性酸中毒为主的一系列临床特征。

一、病因及发病机制

(一)病因

1.肾前性ARF 多种原因引起的有效循环血容量减少,可导致肾血流灌注不足,不能维持肾小球滤过率而引起急性肾衰竭。此类原因占ARF的40%～80%。

(1)血容量不足：各种原因引起细胞外液丢失,如大出血,剧烈呕吐、腹泻引起的胃肠道液体大量丢失,烧伤、出汗引起的皮肤体液丢失,长时间使用利尿药和严重糖尿病引起的过度利尿以及严重的肝肾综合征等均可导致有效循环血容量减少。

(2)心排出量降低：心肌疾病、心瓣膜病变、严重的心律失常、心脏压塞、心力衰竭等,可引起血流动力学不稳定,导致心排出量急剧减少。

(3)外周血管扩张：麻醉、脓毒血症、败血症、应用血管扩张药、过敏性休克等引起全身血管扩张,血压下降或低血压。

肾前性因素引起的ARF病因常较明确,早期多为功能性改变,尚无肾结构损害,及时处理和去除病因后肾功能可很快恢复。如不及时处理,可发展为肾实质性急性肾衰竭。

2.肾实质性ARF 各种肾脏疾病导致的急性肾衰竭,包括肾小管、肾间质和肾小球/肾血管病变。

(1)急性肾小管坏死：是肾实质性ARF最主要和最常见的类型,约占75%～80%。肾缺血和肾毒素是其两大主要病因。①肾缺血：见于严重创伤、大出血、大手术、血清过敏反应和感染性休克等,造成肾脏血液灌流不足；②肾毒素：包括外源性毒素,如氨基糖苷类抗生素、环孢素、头孢菌素、磺胺类药物、造影剂、顺铂、两性霉素B、重金属盐,生物毒素如蛇毒等,有机溶剂如四氯化碳等和内源性毒素如肌红蛋白、血红蛋白等。

(2)急性肾间质病变：常见的病因：①过敏因素：主要为药物引起,如利福平、磺胺药等；②感染因素：金黄色葡萄球菌、革兰阴性杆菌等感染后,直接损害肾间质；③代谢性因素：尿酸肾病、高钙血症等,引起钙质沉积于肾间质；④肿瘤：如多发性骨髓瘤、淋巴瘤、白血病等。

(3)肾小球和肾血管病变：如急性肾小球肾炎、急进性肾小球肾炎、肾皮质坏死、肾动脉狭窄、多发性小血管炎等。

3.肾性ARF

(1)肾脏长时间缺血、缺氧导致急性肾小管坏死(ATN)。

(2)在原发或继发肾脏疾病基础上发生ARF。如肾小球疾病(急进性肾炎、狼疮性肾炎等)、肾血管性疾病(肾动脉闭塞、坏死性或过敏性血管炎等)。

(3)某些重金属、抗生素及其他肾毒性物质直接作用于肾小管细胞或引起急性间质性肾炎,导致ARF。

败血症是引起ARF的主要因素之一,约有50%的败血症患者可发生ARF。ATN是ARF最常见的类型,约占ARF患者总数的75%～80%,所以通常把ANT当作ARF的同义词看待。ATN是本节重点讨论的内容。

(二)发病机制 急性肾小管坏死的发病机制尚未完全阐明,目前认为主要有以下几种学说：

1.肾小管阻塞学说 急性肾缺血、肾中毒可直接损害肾小管上皮细胞,坏死的上皮细胞及血红蛋白或肌红蛋白等可阻塞肾小管,阻塞部近端小管腔内压升高,继之肾球囊内压增高,当压力与胶体渗透压之和等于肾小球毛细血管内压时,导致肾小球滤过停止,引起少尿、无尿。如肾小管基膜完整,数日数周后基膜上可再生出上皮细胞,使小管功能恢复。

2.反漏学说 肾小管上皮损伤后坏死脱落,管壁破坏失去了完整性,管腔与肾间质相通,小管腔中原尿反流扩散至肾间质,引起肾间质水肿,压迫肾单位,加重肾缺血,使肾小球滤过更降低。

3.肾血流动力学改变 急性肾衰时,由于神经体液调节因素,肾内血流重新分布,肾皮质部血流量降至正常的50%以下,导致肾小球滤过率明显下降,出现少尿、无尿。引起这种改变的机制为①有学者认为与肾内肾素-血管紧张素系统活性增高有关。由于入球小动脉收缩,肾灌注不足,肾小球滤过减少；②肾缺血时,毛细血管内皮细胞肿胀,管腔狭窄,血管阻力增加,肾小球滤过降低；③由于出球小动脉舒张,肾毛细血管内静水压降低,肾小球滤过减少。如果做肾动脉造影可显示自弓形动脉以下的分支均不显影,表示供应肾皮质肾小球的动脉收缩,这与肾素-血管紧张素系统激活有关,同时也与肾内前列环素减少、血栓烷A₂增高有关。

4.弥漫性血管内凝血 多见于创伤、休克、败血症、出血热、产后出血等原因引起的急性肾小管坏死。由于肾血管收缩、肾缺血、毛细血管内皮损伤,易发生血栓形成,同时凝血过程激活、纤溶过程障碍,致纤维蛋白及血小板沉积,聚集在肾小球毛细血管壁阻碍肾血流,加重肾缺血,严重者可发生肾皮质坏死。

病理损害部位和程度随病因和疾病严重程度不同而异。一般肉眼检查见肾肿大、苍白、重量增加；切面皮质苍白,髓质呈暗红色。光镜检查见肾小管上皮细胞变性、脱落,管腔内充满坏死细胞、管型和渗出物。肾毒性物质引起者,肾小管病变主要分布在近曲小管,上皮细胞的变性、坏死多累及细胞本身,分布均匀,肾小管基底膜完整。一般至病期一周左右,坏死的肾小管上皮细胞开始再生,并很快重新覆盖于基底膜上,肾小管的形态逐渐恢复正常。肾缺血所致者,小叶间动脉末梢部分最早受累且程度严重,故皮质区小管,特别是小管髓袢升段和远端小管的病变最为明显,上皮细胞呈灶性坏死,且随缺血程度加重,病变发展累及肾小管各段和集合管,故病变分布甚不均匀。上皮细胞坏死、脱落和脂肪变性,受损严重部位的小管基底膜也可发生断裂、溃破,以致管腔内容物进入间质,引起间质水肿、充血和炎性细胞浸润。若病变累及邻近小静脉,可引起血栓形成或间质出血,出现血尿。肾小管上皮细胞基底膜损害严重者,细胞往往不能再生,该部位为结缔组织增生所代替,故缺血型损害恢复时间较长。

二、临床表现

(一)病史 对病情的判断有非常重要的意义。致病因素有：

1.肾前性急性肾功能衰竭原因

(1)血容量不足：出血；皮肤丢失(烧伤、大汗),胃肠道丢失(呕吐、腹泻),肾脏丢失(多尿、利尿、糖尿病),液体在第3间隙潴留(腹膜炎、胸膜炎)等。

(2)心输出量减少：充血性心力衰竭、心律紊乱、低流量综合征、肺动脉高压、败血症、过敏性休克等。

2.肾实质性急性肾功能衰竭原因 由于各种原因所致的肾实质病变均可发生急性肾功能衰竭。可以急性,也可在肾脏疾病中突然恶化。多见于急性肾小管坏死和急性肾皮质坏死、急性肾小球肾炎和细小血管炎、急性肾大血管疾病、急性间质性肾炎等。

(1)肾小管病变：急性肾小管坏死(占40%)。常由肾脏缺血、中毒、肾小管堵塞(血红蛋白、肌红蛋白引起)。

(2)肾小球疾病：约占25%～26%,见于各种类型急性肾炎、包括狼疮性肾炎、紫癜性肾炎等。

(3)肾间质疾病：约占90%,由药物过敏引起急性间质性肾炎多由磺胺类、新型青霉素、氨基青霉素、止痛药、非激素类抗炎药等引起。

(4)肾血管疾病：约占25%。诸如坏死性和过敏性血管炎、恶性高血压,肾动脉闭塞、肾静脉血栓形成、妊娠子痫、DIC等。

(5)其他：移植肾的肾排斥,或慢性肾炎急性发作等。

3.肾后性急性肾功能衰竭原因 尿路单侧或双侧梗阻(结石、肿物、血凝块),单侧或双侧肾静脉堵塞(血栓形成、肿物、医源性)等。

(二)主要症状和体征 突然少尿(或逐渐减少),进入本病时期,临床经过可分为少尿期、多尿期和恢复期。

1.少尿前期或反应期 病因因素影响肾后的12～24小时之内的短暂阶段,也是肾功能改变的阶段,肾无多(或少有)器质性改变。此期临床表现多不太明显或为病因因素所造成的主要表现所掩盖,因此过去多不特别提出,但在预防发病上有重要意义。

2.少尿或无尿期 发病12～24小时后开始,轻者3～5日,重者12～14日,更长者可达3周,3周以上仍不恢复者后果较严重。这一期主要表现为：

(1)尿的变化：主要表现为少尿,尿量甚少者,说明肾病变严重。一般轻症者,24小时尿量为200～400ml,有的更少。重症者,24小时尿量不超过50ml。在尿量减少的同时,尿质也有变化,排出氯化物高而尿素氮、肌酐低,有蛋白尿,在显微镜下可见到红细胞、白细胞及管型。

(2)进行性氮质血症：由于肾功能减退,肾小球滤过率降低引起少尿,代谢产物不能由肾排出,而在体内蓄积,比较重要的尿素氮、肌酐等。这些物质的蓄积,可使细胞膜上的酶失去作用而影响细胞的代谢,很多系统可因之而出现异常。其升高速度与体内蛋白分解状态有关。在无并发症且治疗正确的病例,每日血尿素氮上升较慢,约为10～20mg/dl(3.6～7.1mmol/L)。但在高分解状态时,如广泛组织创伤、败血症等,每日血尿素氮可升高30～50mg/dl(10.1～17.9mmol/L)。促进蛋白分解亢进的因素尚有热量供给不足、肌肉坏死、血肿、胃肠道出血、感染,应用肾上腺皮质激素等。

(3)水、电解质平衡紊乱、酸中毒

1.水过多 见于水分控制不严格,摄入量或补液量过多。随少尿期延长,易发生水过多,表现为稀释性低钠血症、软组织水肿、体重增加、高血压、心力衰竭和脑水肿等。未透析病例体液潴留是主要的死因之一。

2.代谢性酸中毒 因肾小管排泄酸性代谢产物功能障碍及其产氨泌H+的功能丧失,故于少尿期3～4天发生代谢性酸中毒表现：库氏型(Kussamaul)或潮式呼吸、昏迷、血压降低、心律失常等。

3)电解质紊乱

①高钾血症：肾衰时若伴有肌肉、软组织破坏,严重创伤、大血肿、重大手术、热量不足、感染、发热、溶血、酸中毒、软组织缺氧等,则血钾升高甚速,由于少尿,钾不能排出,故血钾升高。有时一日可升高0.7mmol/L以上,常为少尿期死亡原因之一。

高钾血症的表现是：肌无力,烦躁不安,神志恍惚,感觉异常,口唇及四肢麻木,心跳缓慢,心律失常,心跳骤停而突然死亡。心电图中出现电轴左倾,T波高尖,Q-T间期延长,S-T段下移,P-R间期延长等。若伴有低钙、低钠、酸中毒,则症状更为显著。

②低钠血症：血钠常降低至130mmol/L以下。除了呕吐、腹泻、大面积灼伤等丢钠产生真正的低钠之外,常由于以下因素引起纳的重新分布而致低钠血症：①钠进入细胞内；②钠与有机酸根结合；③饮食减少及肾小管功能不全,重吸收减少；④水分潴留致使钠稀释。因此,血钠虽低,但体内总钠量不少,只是钠的重新分布所致。

③高磷、低钙血症：正常情况下,60%～80%的磷由肾脏排泄,急性肾衰时磷不能从肾脏排出,同时组织破坏亦产生过多的磷,血清无机磷升高。高血磷本身并不产生症状,但可影响血清中钙离子浓度。由于过多的磷转向肠道排泄,与钙结合成不溶解的磷酸钙,影响了钙的吸收,出现低钙血症。但在酸中毒时钙的游离度增加,故不发生临床症状。当酸中毒纠正时,血游离钙减低引起手足抽搐。低血钙还可加重高血钾对心脏的毒性作用。

④高镁血症：急性肾衰时,血镁与血钾常平行升高,当血镁升高至3mmol/L时即可产生症状,其症状及心电图改变与高钾血症相似。所以临床上遇有高钾血症症状而血钾并不高时,应考虑高镁血症。

⑤低氯血症：急性肾衰时,钠和氯以相同的比例丢失,所以低氯血症常伴有低钠血症。若患者有呕吐或持续胃管抽吸,造成大量胃液丢失,则氯与氢的丢失较多,可出现低氯血性碱中毒。

(4)心血管系统的表现：较为常见,严重者常常导致死亡。

1)血压增高：出现早,而且持续时间长。其发生与水、钠潴留有关,但也有肾素、血管紧张素、醛固酮系的影响,容易发生心力衰竭。血压一般在18.6～23.9kPa/11.97～14. 36kPa,有时可更高,甚至可出现高血压脑病。

2)肺充血及肺水肿：是心力衰竭的原因也是其后果,主要是少尿使水在体内潴留而引起,但高血压、心律失常和酸中毒均为影响因素。

3)心律失常：多由高血钾引起,也可能是血液动力学改变所致和病毒感染及洋地黄的应用。若出现此症状则说明心脏功能受累颇重,预后不佳。临床上多见于窦房结暂停、窦性静止、窦室传导阻滞,不同程度房室传导阻滞和束支传导阻滞,室性心动过速、心室颤动等。如因病毒感染或洋地黄应用可出现室性早搏。

4)心力衰竭：常见而又严重的原因是：①肺水肿,心脏负荷加大；②高血钾造成心脏传导阻滞；③贫血、心肌营养不良；④血压持续性增高,增加心脏负担而逐渐出现心力衰竭。

相应的症状还有厌食、恶心、呕吐、腹胀等,少数可有胃肠道出血。此外尚有头痛、嗜睡、肌肉抽搐、惊厥等神经系统并发症。并发感染,以呼吸道、泌尿道和伤口感染为多见,发生率为30%～70%,也是ARF的主要死亡原因。

3.多尿期 尿量从少尿逐渐增多,是肾功能开始恢复的标志。每日尿量可达3000～5000ml,主要为体内积聚的代谢产物在通过肾单位时产生渗透性利尿作用。少数病人可出现脱水、血压下降及各种感染并发症。此期多持续1～3周。

4.恢复期 病人感觉良好,尿量接近正常,血尿素氮和肌酐基本恢复正常。肾小管功能(特别是浓缩功能)需半年以上才能恢复正常。

近年来非少尿型急性肾小管坏死有增多的趋势,即每日尿量可在500ml以上,病情较轻,预后也较好。

三、实验室及其他检查

(一)血液检查 少尿期可出现①轻、中度贫血；②血浆肌酐每日升高44.2～88. 4μmol/L,多在353.6～884μmol/L或更高；血尿素氮每日升高3.6～10.7mmol/L,多在21.4～35.7mmol/L；③血清钾浓度升高,部分可正常或偏低；④血pH常低于7.35,碱储负值增大；⑤血清钠浓度可正常或偏低；⑥血清钙可降低,血磷升高；⑦血氯低、血镁高。

(二)尿液检查 ①尿量改变,少尿期尿量在400ml/日以下,非少尿型可正常或增多；②尿常规检查：外观多混浊,尿色深,尿蛋白多,部分可为,以中小分子蛋白质为主。尿沉渣检查可见肾小管上皮细胞、上皮细胞管型,颗粒管型及少许红、白细胞；③尿比重低而固定,多在1.015以下；④尿渗透浓度低于350mOsm/kg,尿与血渗透浓度之比低于1.1；⑤尿钠含量增高,多在40～60mmol/L；⑥尿尿素与血尿素之比降低,常低于10；⑦尿肌酐与血肌酐之比降低,常低于10；⑧肾衰指数> 2；⑨滤过钠排泄分数(FeNa),Fe-Na>1为急性肾小管坏死致肾衰；FeNa<1为肾前性少尿性肾衰。

(三)影像学检查 包括B超、肾区腹部平片、CT、尿路造影、放射性核素扫描等,应结合患者具体情况,权衡检查本身对病情影响后选择进行。B超可观察到肾脏的大小、肾脏结石,同时提示有无肾盂积水。但如果检查肾大小正常,有轻度肾盂积水,也可能仅反映为输尿管或肾盂蠕动无力。反流性肾病或者尿崩症尿量过多伴失水而致的肾前性肾衰竭,有时也能观察到肾盂积水,必须予以注意。腹部平片也可观察到肾脏大小,同时能发现阳性结石。CT对判断结石、肾盂积水、有无梗阻及梗阻原因,特别是对确定有无后腹膜病变引起急性肾衰竭等有帮助。有时常需配合膀胱镜、逆行肾盂造影或静脉肾盂造影等检查结果来判断。

(四)肾穿刺 使用于可以完全排除肾前、肾后性引起的急性肾衰竭,而肾内病变不能明确者,特别是各型急进性肾炎、血管炎、溶血尿毒症综合征以及急性间质性肾炎等。

四、鉴别诊断

(一)肾前性少尿 该病有血容量不足或心力衰竭病史,补充血容量后尿量增加,氮质血症较轻,尿比重>1.020,尿渗透浓度> 550mOsm/kg,尿钠浓度<15mmol/L,尿、血肌酐和尿素氮之比分别在40∶1和20∶1以上,据此易于鉴别。

(二)肾后性尿路梗阻 有泌尿系结石、肿瘤或外伤史、尿量突然减少,划间歇性无尿,尿常规多无异常,经B超和X线检查可找到原发病灶而明确诊断。

(三)急性肾间质病变 有引起急性肾间质性肾炎的依据,如药物过敏等,易于鉴别。

五、处理

急性肾功能衰竭的治疗原则主要是纠正生理功能的紊乱,防止发生严重并发症,尽力维持患者生命,以待肾功能的恢复。其中,急性水中毒、高钾血症是严重威胁病人生命的重要原因,处理应特别重视。

(一)纠正可逆的病因,预防额外的损伤 急性肾衰竭首先要纠正可逆的病因。对于各种严重外伤、心力衰竭、急性失血等都应进行治疗,包括输血,等渗盐水扩容,处理血容量不足、休克和感染等。应停用影响肾灌注或肾毒性的药物。

应用小剂量多巴胺(每分钟0.5～2μg/kg)可扩张肾血管,增加肾血浆流量以增加尿量,但循证医学没有证据表明其在预防或治疗急性肾衰竭上有效。由于使用小剂量多巴胺也会增加包括心律失常、心肌缺血、肠缺血(伴增加革兰阴性菌菌血症)和抑制垂体激素分泌的危险,故临床上不应常规使用。

应用利尿药可能会增加尿量,从而有助于清除体内过多的液体,但循证医学尚末证实利尿药治疗能改变急性肾衰竭的临床病程或降低死亡率。其他药物治疗如心钠肽(ANP),IGF-1等也均未证实对急性肾衰竭治疗有帮助。

(二)初发期的治疗

1.一般治疗 初发期如能及时正确处理,肾衰竭往往可以逆转,即使不能完全逆转,亦可使少尿型肾衰竭转变为非少尿型。可输注ATP、辅酶A及细胞色素C等高能物质,许多作者还报道应用ATP-MgCl₂混合液的疗效较单用ATP为优。巯甲丙脯酸治疗早期ARF,既能阻断管球反馈,又能抑制血管紧张素Ⅱ的生成,使缓激肽浓度增高而增加肾血流量。异搏定、心得定可分别通过阻止钙内流及减少肾素分泌,增加肾血流量和肾小球滤过率。

2.扩充血容量 扩容治疗对肾毒性急性肾衰前期,还可促进毒素排泄,但扩容治疗限于急性肾衰前期,宜测定中心静脉压作监护。

3.利尿剂的应用 目前用以防治急性肾衰的利尿剂仍是甘露醇和速尿。若病人CVP正常或补足血容量后CVP恢复正常而尿量仍每小时<17ml,为应用甘露醇的适应证。一般用20%甘露醇100～200ml在短时间内快速静滴,输后尿量达每小时30ml或超过前2小时的尿量,则可每4～8小时重复1次。若1次无效,也可重复1次,如仍无效则停用,以免诱发急性左心衰竭。对于CVP高或心功能不全者,应慎用或不用,可选用速尿。速尿首剂用量200～500mg,缓慢静脉注射,观察2小时如无尿量增加,立即加倍重复应用。速尿每次静注超过200mg时,最好稀释使用减轻或避免消化道的不良反应。

4.血管扩张剂 在急性肾衰早期应用可能有效,当发生肾小管坏死和肾小管回漏时则无效,故主张早期应用。

(1)多巴胺：多主张与速尿联合应用。动物实验证明二者有协同保护作用,使肾血管明显扩张。常用量：多巴胺10～20mg和速尿500mg加入100～200ml液体中1小时内静滴,每日2～4次。

(2)α受体阻滞剂：此类药物可解除肾微循环痉挛,改善心功能,预防肾小管坏死,改善肾功能。尤适于伴有高血压及左心衰竭的病人。文献报道以大剂量酚妥拉明(每日40～80mg)为主治疗出血热急性肾衰病人40例,治愈率95%,与单用速尿比各项指标有非常显著差异。酚妥拉明也可与多巴胺、速尿合用以增加疗效。使用时应密切观察血压变化。也可选用苯苄胺口服,每日10～20mg。

(3)前列腺素：前列腺素中前列环素具有较强的血管扩张作用。晚近有人报告用前列环素治疗急性肾衰可使急性肾缺血改善,肾小球滤过率增加,制止了急性肾衰的发生,推荐用量为每分钟8ng/kg静滴。

(4)巯甲丙脯酸：治疗早期急性肾衰,既能阻断管球反馈,又能抑制血管紧张素Ⅱ的生成,使缓激肽浓度增高而增加肾血流量。

(5)β受体阻滞剂：近年国内外报告用β受体阻滞剂后,血管紧张素Ⅱ明显下降,可使肾缺血改善,BUN下降,少尿期缩短。常用心得安每日60～100mg。

(6)钙阻滞剂：能阻止钙内流,抑制管-球反馈机制,使入球小动脉收缩减轻,肾血流量增加。此外,使细胞器内(如线粒体)含钙量减少,保护肾小管细胞,阻止细胞坏死。动物实验证明可使急性缺血或庆大霉素所致肾小管细胞损害明显减轻。此类药物临床应用不多,可试用心痛定10～20mg,每6小时1次。

(7)能量药物的应用：许多实验研究指出,能量药物如ATP可增加肾小管细胞内ATP浓度,故可减少缺血性损伤,保护接近死亡的肾小管细胞,促进细胞功能和代谢过程的恢复。可输注ATP、辅酶A及细胞色素C等高能物质,许多作者还报告应用ATP-MgCl₂混合液的疗效较单用ATP为优。

(8)维生素B₆的应用：100mg,每日3次。机制是当组织细胞坏死时,细胞内多胺逸出,血内胺水平升高,高胺血症在急性肾小管坏死过程中有重要影响,多胺可与维生素B₆结合,失去其活性而无毒化,因而可减轻症状,防止和减轻肾小管堵塞坏死。

此外,文献报道654-2(10～20mg)、罂粟碱(90mg)、普鲁卡因(1g)等血管扩张剂治疗急性肾衰具有一定疗效。

(三)少尿期的治疗 少尿期常因急性肺水肿、高钾血症、上消化道出血和并发感染等导致死亡。故治疗重点为调节水、电解质和酸碱平衡,控制氮质潴留,供给适当营养,防治并发症和治疗原发病。

1.卧床休息 所有ATN患者都应卧床休息。

2.饮食 能进食者尽量利用胃肠道补充营养,给予清淡流质或半流质食物为主。酌情限制水分、钠盐和钾盐。早期应限制蛋白质(高生物效价蛋白质0.5g/kg),重症ATN患者常有明显胃肠道症状,从胃肠道补充部分营养先让患者胃肠道适应,以不出现腹胀和腹泻为原则,然后循序渐进补充部分热量,以2.2～4.4kJ/d(500～1000kcal)为度。过快、过多补充食物多不能吸收,导致腹泻。

3.维护水平衡 少尿期患者应严格计算24小时出入水量。24小时补液量为显性失液量及不显性失液量之和减去内生水量。显性失液量系指前一日24小时内的尿量、粪、呕吐、出汗、引流液及创面渗液等丢失液量的总和；不显性失液量系指每日从呼气失去水分(约400～500ml)和从皮肤蒸发失去水分(约300～400ml)。但不显性失液量估计常有困难,故亦可按每日12ml/kg计算,并考虑体温、气温和湿度等。一般认为体温每升高1℃,每小时失水量增加0.1ml/kg；室温超过30℃,每升高1℃,不显性失液量增加13%；呼吸困难或气管切开均增加呼吸道水分丢失。内生水系指24小时内体内组织代谢、食物氧化和补液中葡萄糖氧化所生成的水总和。食物氧化生成水的计算为1g蛋白质产生0. 43ml水,1g脂肪产生1.07ml水和1g葡萄糖产生0.55ml水。由于内生水的计算常被忽略,不显性失水量计算常属估计量,致使少尿期补液的准确性受到影响。为此,过去多采用“量出为入,宁少勿多”的补液原则,以防止体液过多。但必须注意有无血容量不足因素,以免过分限制补液量,加重缺血性肾损害,延长少尿期。下列几点可作为观察补液量适中的指标：①皮下无脱水或水肿现象；②每日体重不增加,若超过0.5kg或以上,提示体液过多；③血清钠浓度正常。若偏低,且无失盐基础,提示体液潴留可能；④中心静脉压在6～10cm H₂ O之间,若高于12cmH₂ O,提示体液过多；⑤胸部X片血管影正常。若显示肺充血征象,提示体液潴留；⑥心率快、血压升高,呼吸频速,若无感染征象,应怀疑体液过多。

4.高钾血症的处理 严格限制含钾药物和食物的摄入。当血钾> 6.5mmol/L,需紧急处理：①10%葡萄糖酸钙10～20ml,稀释后缓慢静脉注射,以对抗钾的心脏毒性；②5%碳酸氢钠100～200ml静脉滴注,以拮抗钾对心肌的抑制,并促使钾进入细胞内；③50%葡萄糖50～100ml加普通胰岛素6～12U静脉注射,使钾向细胞内转移；④透析疗法是治疗高钾血症最有效的方法。

5.钠平衡失调的处理 稀释性低钠血症,应限制水的摄入,必要时予高渗盐水静脉滴注或透析治疗。如有高钠血症,应适当放宽水的摄入。

6.代谢性酸中毒的处理 非高分解代谢型肾小管坏死,一般代谢性酸中毒并不严重。高分解代谢型肾小管坏死,酸中毒发生早,程度重。当血二氧化碳结合力<15mmol/ L,可予5%碳酸氢钠治疗。对严重的酸中毒,应立即行透析治疗。

7.低钙血症、高磷血症的处理 对无症状性低钙血症,不需处理,有症状性低钙血症,可临时静脉补钙。中重度高磷血症可予氢氧化铝凝胶或碳酸钙口服。

8.呋塞米(速尿)和甘露醇的应用 ATN少尿病例在判断无血容量不足的因素后,可以试用速尿。速尿可扩张血管、降低肾小血管阻力,增加肾血流量和肾小球滤过率,并调节肾内血流分布,减轻肾小管和间质水肿。早期使用有预防ARF的作用。关于每日剂量,有学者主张200mg静脉滴注为度,1～2次/日,无效则停止继续给药。既往曾有报道每日超过1g剂量,如此大剂量速尿对肾实质可能有损害,目前血液净化技术已普遍应用,对利尿无反应者有透析指征时应早期透析。过多依赖呋塞米拖延透析治疗,增加并发症发生,同时也增加速尿的耳源性毒性。甘露醇作为渗透性利尿药可应用于挤压伤病例强迫性利尿,但对已确诊为ATN的少尿(无尿)患者应停用甘露醇,以免血容量过多,诱发心力衰竭和肺水肿。

9.心力衰竭的治疗 最主要原因是钠水潴留,致心脏前负荷增加。由于此时肾脏对利尿剂的反应很差,同时心脏泵功能损害不严重,故洋地黄制剂疗效常不佳,合并的电解质紊乱和肾脏排泄减少,则使洋地黄剂量调整困难,易于中毒,应用时应谨慎。内科保守治疗以扩血管为主,尤以扩张静脉、减轻前负荷的药物为佳。透析疗法在短时间内可通过超滤清除大量体液,疗效确实,应尽早施行。

10.贫血和出血的处理 急性肾衰竭的贫血往往较慢性肾衰竭为轻,血红蛋白一般在80～100g/L之间,可不予特殊处理。中重度贫血应注意引起肾衰竭原发病的诊断和肾衰竭合并出血的可能。治疗以输血为主。急性肾衰竭时消化道大量出血的治疗原则和一般消化道大量出血的处理原则相似,但通过肾脏排泄的抑制胃酸分泌药(如西咪替丁、雷尼替丁等)在较长期应用时,需减量使用。

11.营养 补充营养以维持机体的营养状况和正常代谢,这有助于损伤细胞的修复和再生,提高存活率。急性肾衰竭患者每日所需能量应为每公斤体重147kg(35kcal)。主要由碳水化合物和脂肪供应；蛋白质的摄入量应限制为0.8g/(kg•d),对于有高分解代谢或营养不良以及接受透析的患者的蛋白质摄人量可放宽。尽可能地减少钠、钾、氯的摄人量。不能口服的患者需静脉营养补充必需氨基酸及葡萄糖。

12.感染的预防和治疗 开展早期预防性透析疗法以来,在少尿期死于急性肺水肿和高血钾症者显著减少。少尿期主要原因是感染,常见为血液、肺部、尿路、胆道等感染。应用抗生素时,由肾脏排泄的抗生素在体内的半衰期将延长数倍至数10倍,极易对肾脏引起毒性反应。因此,需根据细菌培养和药物敏感试验,合理选用对肾脏无毒性的抗菌药物治疗,如第二或第三代头孢菌素、各种青霉素制剂、大环内酯类、氟喹诺酮类等。原则上氨基糖苷类、某些第一代头孢菌素及肾功能减退易蓄积而对其他脏器造成毒性的抗生素,应慎用或不用。但近年来,耐甲氧西林金黄色葡萄球菌、肠球菌、假单孢菌属、不动杆菌属等耐药菌的医院内感染渐增多,故有时也需权衡利弊,选用万古霉素等抗生素,但需密切观察临床表现。有条件时,应监测血药浓度。许多药物可被透析清除,透析后应及时补充,以便维持有效血药浓度。

13.血液透析或腹膜透析治疗 透析指征为：①急性肺水肿；高钾血症；血钾在6. 5mmol/L以上；②高分解代谢状态；③无高分解代谢状态,但无尿在2日或少尿4日以上；④二氧化碳结合力在13mmol/L以下；⑤血尿素氮21.4～28.6mmol/L(60～80mg/dL)或血肌酐44.2mmol/L(5mg/dL)以上；⑥少尿2日以上并伴有体液过多,如眼结膜水肿、胸腔积液、心奔马律或中心静脉压高于正常；持续呕吐；烦躁或嗜睡；心电图疑有高钾图形等任何一种情况。

近年来采用持续性动静脉血滤疗法(CAVH)对血液动力学影响小,脱水效果好,适用于有严重水肿所致高血压、心力衰竭、肺水肿或脑水肿者,还可补充静脉高营养。不需血管造瘘,准备时间短,操作简便,但需严密监测。血液灌流术配合血液透析是抢救急性药物或毒物中毒所致急性肾功能衰竭的有效措施。

14.简易疗法 包括吸附法、导泄法及鼻胃管持续吸引。对降低血尿素氮、肌酐等体内蓄积的毒性物质有一定作用,可试用。尤其适用于不能开始透析疗法的医疗单位。①吸附法：氧化淀粉每日20～40g,可使尿素氮、血钾下降,氢氧化铝每日20～30g,分3～4次服用。其他还有聚丙烯醛、聚乙酰基吡咯酮等。②导泄法：选用其中之一：20%甘露醇25g,1小时服完,每日1～2次。50%硫酸钠40ml、大黄30g、芒硝15g,每日1次。复方口服透析液,每升中含成分为：甘露醇32.4g、钠60mmol、钾4mmol、氯46mmol、碳酸氢钠70mmol。生大黄、桂枝、槐花各3g,水煎灌肠。生大黄15～30g,附子9g,牡蛎60g,水煎150～200ml作保留灌肠,每日1次,3～7天为一疗程,5天后无效改用透析。大黄30g,黄芪30g,红花20g,丹参20g。水煎,每次100ml,加4%碳酸氢钠20ml加温至38℃,作结肠灌洗,每日6次,用至病情好转为止。③鼻胃管持续吸引：此疗法有以下作用：减轻急性肾衰少尿期的高血容量症；经鼻胃管吸出的液体主要是唾液和胃液,除水分外还含有许多电解质,其中钾、氯、钠是急性肾衰的要害离子；吸出的消化液中含有一定量的尿素氮和肌酐,对改善急性肾衰病情有益。

(四)多尿期治疗 多尿期开始,威胁生命的并发症依然存在。治疗重点仍为维持水、电解质和酸碱平衡,控制氮质血症,治疗原发病和防止各种并发症。部分ATN病例多尿期持续较长,每日尿量多在4L以上,补充液体量应逐渐减少(比出量少500～1000ml),并尽可能经胃肠道补充,以缩短多尿期。对不能起床的病人,尤应防治肺部感染和尿路感染。

多尿期开始即使尿量超过2500ml/d,BUN仍可继续上升。故已施行透析治疗者,此时仍应继续透析,直至Scr降至265μmol/L以下并稳定在此水平。临床一般情况明显改善者可试暂停透析观察,病情稳定后停止透析。

(五)恢复期的治疗 注意补充营养,逐渐增加体力劳动,适当进行体育训练。尽量避免一切对肾脏有害的因素如妊娠、手术、外伤及对肾脏有害的药物。定期查肾功能及尿常规,以观察肾脏恢复情况。

六、预后

主要取决于原发病,原发病轻者,病死率为20%；原发病重者,病死率为50%。

(张志友)