第三节 病毒性肝炎病人的护理
(一)概要
病毒性肝炎是由多种不同肝炎病毒引起的一组以肝脏损害为主的传染病，包括甲型肝炎、乙型肝炎、丙型肝炎、丁型肝炎及戊型肝炎。甲型肝炎主要表现为急性肝炎，一般不转为慢性。乙型肝炎中急性无黄疸型肝炎远多于急性黄疸型，且易演变为慢性肝炎。治疗原则是甲型、戊型肝炎，要采用支持和对症治疗;乙型、丙型、丁型肝炎，病人可采用干扰素等抗病毒治疗，或转移因子等免疫调节治疗及护肝药物、中医中药等治疗。
(二)护理评估
1.流行病学
(1)传染源:甲型、戊型肝炎主要传染源是急性病人和隐性病人。乙型、丙型、丁型肝炎的传染源是急、慢性病人和病毒携带者。
(2)传播途径:甲型、戊型肝炎主要经粪－口途径传播。乙型、丙型、丁型肝炎的主要传播途径有血液传播、母婴垂直传播、性接触、生活上的密切接触。
(3)人群易感性:甲肝发病以儿童居多。乙型肝炎在高发区新感染者及急性发病者主要为儿童，成人病人则多为慢性迁延型及慢性活动型肝炎。丙型肝炎的发病以成人多见。
(4)流行特征:甲肝全年均可发病，而以秋、冬季为发病高峰;乙型肝炎见于世界各地，我国人群HBsAg携带率约10%～15%。
2.身心状况
各型肝炎的潜伏期长短不一。甲型肝炎为2～6周，乙型肝炎为6周～6个月，丙型肝炎为5～12周。
(1)急性黄疸型肝炎:病程可分为3个阶段，即①黄疸前期:多以发热起病，伴以全身乏力、食欲不振、厌油、恶心、呕吐，常有上腹部不适、腹胀、便秘或腹泻;尿色逐渐加深，至本期末尿色呈红茶样。肝脏可轻度肿大，伴有触痛及叩击痛。血清丙氨酸转氨酶明显升高。本期一般持续57天;②黄疸期:发热很快消退，尿色加深，巩膜及皮肤出现黄染，出现所谓“热退黄疸现”。黄疸且逐日加深，多于数日至2周内达高峰，然后逐渐下降。在黄疸出现后发热很快消退，而胃肠道症状及全身乏力则见增重，但至黄疸即将减轻前即迅速改善。在黄疸明显时可出现皮肤瘙痒，大便颜色变浅，心动过缓等症状。本期肝肿大达肋缘下1～3cm，有明显触痛及叩击痛，部分病例且有轻度脾肿大。肝功能损害更明显。本期持续约2～6周;③恢复期:黄疸消退，精神及食欲好转。肿大的肝脏逐渐回缩，触痛及叩击痛消失。肝功能恢复正常。本期约持续1～2个月。
(2)急性无黄疸型肝炎:起病大多徐缓，仅有乏力、食欲不振、恶心、肝区痛和腹胀、腹泻等症状，不出现黄疸。肝常肿大伴触痛及叩击痛。多于3个月内逐渐恢复。
(3)慢性肝炎:急性肝炎病程超过6个月。临床上分为3种:①轻度:起病隐匿，表现为活动后感到疲乏或上腹隐痛、厌油腻、消化不良、上腹不适等;②中度:介于轻度和重度之间;③重度:一般情况较差，有明显的乏力、厌食、恶心、腹胀、体重下降，伴有肝病面容、蜘蛛痣、肝掌等，肝肿大及压痛明显等临床表现。
(4)急性重型肝炎:亦称暴发型肝炎。特点是:①起病急，病情发展迅猛，病程短(一般不超过10天);②常有高热，消化道症状严重(厌食、恶心、频繁呕吐、腹胀等)、极度乏力;③在起病数日内急骤发展为肝昏迷;④肝脏迅速缩小，黄疸迅速加深;⑤出血倾向明显(鼻衄、淤斑、呕血、便血等);⑥浮肿、腹水及肾功能不全。
(5)淤胆型肝炎:临床表现类似急性黄胆型肝炎，但乏力及食欲减退等症状较轻而黄疸重且持久，有皮肤瘙痒等梗阻性黄疸的表现。肝脏肿大，大便色浅。
3.实验室检查及其他检查
(1)肝功能检查:①血清酶的检测:丙氨酸转氨酶(ALT)在肝功能检测中最为常用。急性黄疸肝炎常明显升高;慢性肝炎可持续或反复升高;重型肝炎出现胆－酶分离现象;②血清蛋白的检测:慢性肝炎及肝硬化的病人可出现清蛋白下降，球蛋白升高，A/G比值倒置;③血和尿胆红素检测:黄疸型肝炎时，直接和间接胆红素均升高。淤胆型肝炎和各种原因的阻塞性黄疸则以直接胆红素升高为主;④其他:PT延长是判断肝细胞坏死程度和预后最灵敏的指标;⑤血氨浓度检测:肝性脑病的病人可有血氨升高。
(2)肝炎病毒标记物检测:①甲型肝炎:血清抗－HAVIgM是HAV近期感染的指标，是确诊甲型肝炎最主要的依据。单血清抗－HAVIgG阳性，见于甲型肝炎疫苗接种后或既往感染HAV的病人;②乙型肝炎:表面抗原(HBsAg)阳性见于HBV现感染者;表面抗体(抗－HBs)阳性主要见于预防接种乙型肝炎疫苗后或过去感染HBV并产生免疫力的恢复者; HBeAg阳性提示HBV复制活跃，传染性较强，持续阳性是提示转为慢性;e抗体(抗－HBe)阳性提示HBV复制不活跃，传染性弱;抗－HBc阳性提示，高浓度为正在感染，低浓度为既往感染过;乙型肝炎病毒脱氧核糖核酸(HBV－DNA)是反映HBV感染最直接、最特异和最灵敏的指标;③丙型肝炎:HCV－RNA阳性可作为复制和传染性的依据;抗－HCV IgM见于丙型肝炎急性期，治愈后可消失;抗－HCV阳性是感染HCV的标志，能较长时间存在。
(3)影像学检查:B型超声在诊断肝硬化方面有重要的价值，CT检查可以发现肝脏有无占位性病变。
(4)肝穿刺活检:对各型肝炎的诊断有很大价值。
(三)护理诊断及合作性问题
1.营养失调:低于机体需要量 与摄入减少及呕吐有关。
2.活动无耐力 与肝细胞严重受损有关。
3.潜在并发症 肝性脑病、腹水、出血、肾功能衰竭。
(四)护理措施
1.一般护理
卧床休息是急性肝炎的主要措施。至肝功能正常13个月后可恢复日常活动及工作，但应避免过劳和重体力劳动。肝炎早期，应进低脂、低盐、高热量、高维生素、易消化、清淡、合适病人口味的饮食，保证足够热量。
2.对症护理
(1)腹水的护理:监测体重、腹围每天1次。高蛋白、低盐饮食。严重腹水者，限制液体入量，记录24小时出入水量。遵医嘱给予利尿剂和白蛋白等，定期监测血电解质，发现异常及时纠正。严重腹胀及呼吸困难病人，配合医师行腹穿放腹水治疗，并观察腹穿后反应。
(2)肝性脑病的护理:绝对卧床，专人守护。密切观察病情，及时发现肝昏迷先兆，给予低蛋白饮食。配合医生尽快消除诱因。可遵医嘱给予食醋保留灌肠、口服乳果糖。
(3)出血的护理:及时查血型、血红蛋白及凝血功能等，并配血备用。告知病人预防出血，不挖鼻、不剔牙、不用硬牙刷刷牙。注射后压迫长时间。根据不同部位出血给予护理。
3.病情观察
观察生命体征、黄疸是否加重，出血表现、消化道症状有无改变，记录出入量、测量腹围。
4.用药护理
按医嘱应用保肝药如维生素类，抗病毒治疗如干扰素，密切观察不良反应。
5.心理护理
保持乐观情绪，解释病情及治疗、护理有关的问题，消除病人顾虑，动员家属为病人提供心理支持。
(五)健康教育
介绍疾病相关知识，让病人了解肝炎类型、传播途径、隔离期措施及预防消毒方法;适量运动，以不疲劳为原则;避免不必要的输血，且避免共用针头、注射器;及时复查。
(六)预防
①管理传染源:报告和登记，隔离和消毒;②切断传播途径:防止“病从口入”。加强服务行业的监督管理，严格执行消毒制度。提倡使用一次性注射用具。加强血制品管理。采取主动和被动免疫阻断母婴传播;③保护易感人群:主动免疫和被动免疫。
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