常见心身疾病患者的心理康复

任务2　常见心身疾病患者的心理康复

一、原发性高血压、冠心病患者的心理康复

（一）发病机制

当生活事件激发应激反应时，A型人格类型的患者即选择了“战或逃”当中的“战”项目，由此推动了A型人格类型的多米诺骨牌：争强好胜、为所带领的团队争取最大利益、做事认真仔细、有时间紧迫感、有高期望值、成就欲望强烈、缺乏耐心、急躁易怒、醉心于工作、时时感到有压力、急于求成，为此生理上表现为心跳加快、肌肉紧张、血管被动受压、血压代偿性升高，进行高负荷的脑力劳动时需要高营养、高脂肪、高蛋白饮食的补给，导致高血脂、原发性高血压、冠心病的发生。另外，高血压时，血管长期痉挛使血管壁营养不良，容易引起胆固醇等脂质沉着，继而导致血栓的发生率增高，增加了冠心病的发生。与之相对应的B型人格类型的患者则选择了“不战不逃”，自我意识水平高，能中肯地评价现实状况，期望值低，表现为轻松自如，得过且过，从容不迫，不计较事业有无成就，把工作看做是某种享受而不是战斗。

流行病学调查表明，A型人格类型者的冠心病发病率高于B型人格类型者的2倍。动物实验也表明，动物长期处于应激状态之中也可引起高血压反应。从事注意力高度集中，精神紧张而体力活动较少的职业者，容易患原发性高血压，如在高度紧张下工作的空中交通管制员，其原发性高血压发病率比普通机场工作人员的高5倍多。调查资料表明，高强度工作负荷、失业、离婚、居无定所、长期租房、长期生活不稳定、长期生活在噪音环境中者的原发性高血压、冠心病的发生率较高。

A型人格、原发性高血压与冠心病三者之间的因果关系是争论的焦点，普遍认为：A型人格类型者容易罹患原发性高血压和冠心病，原发性高血压和冠心病可以导致A型人格类型的形成。另有学者认为，A型人格是原发性高血压的发病原因，也有学者认为，A型人格是冠心病的发病原因，还有学者认为，原发性高血压必然导致冠心病。

（二）相关因素

1.生理基础

原发性高血压、冠心病是心血管系统的多因素致病、多临床症状的综合征，其生理基础是：阳性家族史，高盐饮食、血管代偿失效、动脉硬化、高血脂、肥胖等。

2.心理基础

心理特点、生活习惯和行为方式是原发性高血压、冠心病的心理基础。心身疾病常见于A型人格类型者。

另外，原发性高血压、冠心病患者发病期间易激惹、情绪不稳定、焦虑阈值较低，敏感易焦虑，中医学认为，情绪可致病，“怒伤肝、喜伤心”，患者的争强好胜所带来的喜悦和多期望相叠加，可导致血管、心脏等其他内脏经常代偿工作，长期或高频率导致代偿失效，由此发病。

冠心病监护病房（CCU）的患者中至少有80%的患者存在不同程度的焦虑，58%的患者出现抑郁情绪，22%的患者有敌对情绪，16%的患者表现不安。焦虑情绪主要源于担心突然死亡、被遗弃感和各种躯体症状的影响等，在入院后的前48h最为明显，严重者甚至出现情绪混乱，因此要及时进行心理干预。抑郁情绪在入院第3～5天逐渐明显，成为患者的主要情绪特点，持续时间比焦虑的长。有人将这些患者的症状称为自我梗塞，以说明情绪变化对患者的严重影响。

生活习惯和行为方式也是原发性高血压、冠心病的心理基础。患者嗜盐、吸烟、饮酒过量、运动不足、高脂饮食与高胆固醇饮食，错误、消极、失效的应对方式，都能增加该病的发病机会。

3.生活事件及社会因素对原发性高血压、冠心病的影响

生活事件及社会因素是原发性高血压、冠心病的导火索。研究表明，社会不稳定，冠心病发病机会随之增高。患冠心病本身对患者来说就是一种很强的心理刺激，患者担忧随时急性发作而死亡，自然也就会产生抑郁与焦虑反应。抑郁多见于中老年患者，焦虑多见于青年患者。这两种情绪都会影响疾病演变。当个体察觉应激时会在生理和心理等多方面共同调节，应激所带来的生理上心跳的速度、节律与心搏出量的变化，容易诱发心绞痛和心肌梗死，应激所带来的血压的升高和血管失代偿的频率增加或时期过长，容易诱发原发性高血压。

（三）心理康复

1.首先满足患者的归属需要和安全需要

介绍病房有关制度（如探视制度、作息制度）、康复治疗师、主治医师和责任护师。对新入院患者，面带微笑、主动、语气平和。监护生命体征，对由于情绪异常引起的高血压及时查明原因，给予恰当的心理疏导及稳定情绪，对精神紧张的患者，关心体贴，逐步消除患者的紧张心理。

2.对患者及其家属甚至护工进行原发性高血压、冠心病健康宣教

用分发小册子或集体讲座的方式进行原发性高血压、冠心病知识和A型人格知识教育，使其明白不健康的生活习惯与行为、应对方式与疾病的相互作用关系。了解情绪、呼吸、心跳、脉搏之间的相互作用，了解生活事件和情绪激动可以诱发或加重高血压，而血压升高的患者的心理应激状态会诱发心理功能障碍，导致血压进一步升高，进而增加冠心病的发病风险。冠心病中至少有50%的患者发病后超过24h才就医，原因涉及“否认”机制的运用，患者虽然觉察到了症状，但否认其重要性，或给予其他解释，拒绝就诊。对患者态度和蔼，语言亲切，可使患者情绪稳定，转移患者对疾病的关注，消除住院就是病情危重的错误认知，纠正患者错误的心理防御机制。

3.保持良好的休养环境

避免对患者讲有刺激性的言语，也不可将过喜、过悲的事情告知患者，尽量给患者创造整齐、清洁、舒适、安静的休养环境。向患者介绍冠心病的有关知识，使其对疾病有正确的认识，了解该病的易感因素，解除思想顾虑，消除恐惧心理。

4.自我完善，修正不合理的自我期望值和错误认知，改善行为方式

冠心病患者大多有较高的自我期望值和对工作的错误认知，所以冠心病患者的自我完善就显得尤为重要。行为方式和应对方式及情绪的表达在冠心病的发病中占有重要地位，A型人格特征是冠心病的危险因素，指导患者纠正A型人格行为，引导患者遇事冷静思考，避免急于求成，学会放松调节，顺其自然，随天气、季节、事件进展变化来调节自己的心理与行为，提高生活的质量，保持内心的自在与安定。

5.结合心理治疗，对原发性高血压、冠心病进行生物学和心理学治疗

可利用生物反馈技术，通过现代电子仪器记录血压变化，并放大成能理解的声光信号反馈给患者，同时指导患者进行放松训练。通过仪器的反馈，体验放松对自己血压的调节作用，学会有意识地调节血压。如练习瑜伽、太极拳等，体会肌肉、皮肤、神经交替的紧张和放松，调整呼吸，进而调整心率、脉搏、血压，以此来替代应激时错误的表达方式。

对盲目自信、满不在乎的患者，应讲明冠心病的性质，指导患者注意生活保健，坚持治疗，服从治疗，定期服药。

二、消化性溃疡患者的心理康复

（一）发病机制

消化性溃疡包括胃、十二指肠溃疡。胃酸和胃蛋白酶在胃黏膜的屏障防御机能下降时产生的自身组织消化是消化性溃疡发生的直接原因。胃蛋白酶水平增高可以导致消化性溃疡，情绪变化容易引起胃液分泌及胃肠运动功能变异，应激也可使胃蛋白酶水平增高，导致消化性溃疡。有人用白鼠做制动实验，造成白鼠的焦急与挣扎，24h后80%的白鼠患上了消化性溃疡。

（二）相关因素

1.生理基础

有学者认为，血清胃蛋白酶原水平高者易患消化性溃疡。Mirsky等认为，这种高水平胃蛋白酶分泌是一种遗传特质。这一特质引起较高的口唇驱动，特别体现在早期母婴关系上。这种婴儿有强烈的口唇要求，而母亲难以满足，从而导致挫折感，最终导致胃蛋白酶分泌增加而致消化性溃疡。

2.心理基础

消化性溃疡患者的人格特征是：被动、顺从、依赖性强、缺少人际交往、守旧、刻板、情绪不稳定。陈达光用EPQ调查发现消化性溃疡患儿的神经质得分超过60，显著高于健康儿童的，此类患儿可能存在情绪不稳定、多愁善感、对刺激易产生强烈的情感反应。消化性溃疡患者好胜心强，容易在情绪上处于紧张状态，愿望一旦未能实现会产生愤怒、敌对、愤慨、抑郁、羞愧等负性情绪。

这些人对心理社会性的刺激较敏感。临床上常可发现许多消化性溃疡患者的起病往往有一段难忘的痛苦经历，而病情的加重与复发也往往与负性的情绪体验有关。

3.生活事件及社会因素对消化性溃疡的影响

生活事件等应激可使胃蛋白酶水平增高，导致消化性溃疡。消化性溃疡患者通常经历过家庭矛盾、经济压力、司法纠纷、失业等重大生活事件，这说明生活事件可以增加消化性溃疡的发病率。Stewart及Winser报道，在第二次世界大战伦敦遭受空袭期间，消化性溃疡发生率增加。Cobb及Rose发现空中交通管理员比二级飞行员的消化性溃疡发生率高2倍。Weinex等对新兵作对比研究，发现3个月的军事训练应激，可使胃蛋白酶高水平组中部分新兵发生消化性溃疡，而胃蛋白酶水平正常组中则无此病发生。

（三）心理康复

1.指导患者有规律地工作、学习

保证规律的睡眠和休息，尽量不要轻易改变生物钟，避免过度疲劳、紧张和压力，消化性溃疡发作或有并发症时，卧床休息可促进溃疡部位的愈合。

2.饮食调配

患者在患病期间应禁烟、酒，忌暴饮暴食，忌食坚硬、黏稠、辛辣、生冷、油炸食物或浓茶、咖啡等。定时进餐，细嚼慢咽，避免便秘。

3.心理疏导

进行自我重建，重新审视生活中的际遇对自己的内在意义，并学习放松训练等情绪疏导技巧，运用萨提亚理论改善沟通模式来改善人际关系。

三、哮喘患者的心理康复

（一）发病机制

哮喘是一种变态反应性疾病。其发病与特异性体质、感染、变态反应等因素有关，其中心理、社会因素是重要的诱发因素。由于心理应激导致的强烈情绪反应及伴发的神经内分泌变化，影响免疫机制及呼吸道生理功能，常可使哮喘突然发作。人们发现儿童患者中，心理、社会因素的影响更加明显。

Green曾经报道，有一个哮喘患者，当他看到曾引起他发作的过敏性物质的图片时，就会引起条件反射性哮喘发作，这是“心因性过敏”的生动例子。鉴于心理因素与哮喘的密切关系，日本的吾乡提出了“心因性哮喘”这一新的疾病概念，其诊断标准如下。

（1）有与客观症状不相协调的哮喘发作主诉，但是缺乏主观治疗愿望。

（2）无呼吸道感染，分泌物不多，轻度呼吸困难，有呼气样呼吸困难感觉，并出现剧烈咳嗽症状。

（3）入院后症状很快消失，出院或外出时又很快引起发作。

（4）患者在考虑某种要求和愿望时必然引起发作（如想到手边无药时，就会立刻发作）。

（5）患者对自己疾病的预后有强烈的悲观心理。

（6）发病前后存在其他心身疾病表现。

但是必须注意，这也绝不是纯心因性的。对于这类患者可以给予安定剂，同时进行自律性训练及其他心理治疗等，患者症状可逐渐好转，发作次数减少。

（二）相关因素

1.生理基础

内分泌系统和免疫机制对呼吸系统的影响是哮喘的生理基础。

2.心理基础

哮喘患者多有依赖性人格特征。哮喘患儿的性格为过分依赖、幼稚敏感和希望受人照顾，这可能是疾病对患儿行为影响的结果。儿童易受挫折，所产生的情绪障碍可引起生理变化，诱发或加重病情。Williams分析了487例不同年龄哮喘患者的发病因素，发现有心理因素参与或诱发哮喘者达70%。实验让8名哮喘非发作阶段的学龄儿童观看使之感到厌恶的电影，或做复杂而无味的数学题，结果发现这8名患儿的呼吸频率减慢、呼吸道阻力增加。

也有人指出，母亲对孩子的过高要求或过分保护，都会导致哮喘的发作。据观察，一些患儿离开母亲后住院或参加劳动等独立生活时，哮喘发作常会减轻。有部分哮喘的发生与子女对父母的过度依赖有关，这可能是由于哮喘发作可得到母亲更多关心和爱护（奖励）而得到强化。长期反复发作的哮喘会引起患者的焦虑、抑郁、沮丧，与家长过度关心、烦恼和焦虑交互作用，互相影响，形成“哮喘发作－恐惧－发作”的恶性循环，促使哮喘迁延不愈。

哮喘发作与情绪有关。有报道称一位对燕麦过敏的人，只要他去马厩时，总有轻微气促，但无哮喘，有一次，他在马厩里发现佣人不忠而勃然大怒，接着竟发生了一次最严重的哮喘。这说明心理因素可以引发哮喘患者的哮喘发作。

3.生活事件及社会因素对该病的影响

Powell等使用集体定期咨询的方法对1　012名患者进行了为期两年的综合行为矫正对照研究，发现父母生病都会给儿童带来巨大的应激，父母的慢性病造成父母的功能缺乏或不全，使儿童缺乏必要的照顾，依恋情感的需要被忽视，过早的承担与年龄不相称的责任都会使儿童的生理和心理健康受到不良的影响，增加发生躯体疾病、意外事件伤害、心身疾病的机会。父母离婚或不稳定的婚姻关系甚至家庭暴力也会使家庭的气氛变得紧张，儿童在家庭中的基本安全感缺乏，或担心会失去双亲的一方，或焦虑自己会被遗弃，儿童常常无意识的防御机制使其表现出躯体问题，如哮喘发作。某些儿童哮喘仅在家中发作，一到学校就不再发作，主要原因是母亲的焦虑情绪影响到了其子女。同时，在家中，患儿还有一种受人特殊照顾的“获益性心理”的心理驱动。

（三）心理康复

1.儿科哮喘患者

儿童哮喘可以引起持久的心理问题，发生率达到10%～30%，抑郁情绪最突出。家长的过度关心或焦虑只会加重患儿的抑郁。

儿科哮喘患者住院期间，康复治疗师对患儿的治疗手法要轻柔，尽量允许母亲陪护，鼓励母乳喂养，通过抱抱、摸摸、微笑、游戏和对患儿说话进行情感交流，增加患儿的安全感、依恋感。学龄期儿童已懂事理，体验到疾病的疾苦，担心预后，担心住院后要忍受母子分离的痛苦。为了避免分离性焦虑，可以采用支持性心理治疗，理解、同情患儿的处境，对疾病和治疗给予必要的解释、劝慰、保证和鼓励，让患儿认识自己的病友，帮助他们相互交流，树立信心，对于长期住院的患儿组织他们学习和娱乐。

2.成年哮喘患者

为缓解患者的紧张心理，康复治疗师要与患者建立良好的人际关系，提高依从性。保持病室的安静，让患者在愉悦的心情下进行康复。用肯定的语气，平和的声调，劝导、启发、鼓励、安慰患者，帮助患者提高战胜疾病的信心，提高治疗效果。对于伴有明显焦虑、紧张心理的患者，严重的可给予镇静剂或安慰剂治疗。

3.健康宣教

指导患者正确对待疾病，使患者自觉地发挥主观能动性，摆脱依赖性。当感到哮喘发作征兆时，患者要保持镇静，可静坐或饮用白开水，转移注意力，进行自我心理护理，并随身准备塑料袋，随时准备自救。

对患者家属进行健康宣教的同时还要进行相关知识的培训。家属要对患者不断地提供爱的关注、心理支持和生活的关照，不能因患者的慢性病带来家庭的应激而忽视了其心理需求，通过交流，了解其内心体验和痛苦，不应无充分理由地责备和苛求，或在患者面前表现出过分的焦虑等。在健康许可的情况下，尽可能让患者保持正常的生活和人际交往，适度地参加社会活动，防止社会功能受损。

鼓励适应性的行为，当患者出现退行性行为时，家属的处理方式最好是忽视它的存在，不去注意患者的退行性行为，而对积极正确的行为予以赞赏。让患者及其家属体验放松训练，反复练习，应用于日常生活中，以替代焦虑情绪的错误应对。

能力检测

1.A型人格类型者的性格特征有哪些？容易罹患什么疾病？进行心理康复时应注意什么？

2.癌症患者的人格类型是什么？有哪些行为特点？进行心理康复时应注意什么？

3.以下是一个关于猴子的心理学实验，请你根据所学到的知识进行解释。

预备实验：把一只猴子的双脚绑在铜条上，然后给铜条通电，猴子挣扎乱抓。旁边有一个弹簧拉手，是电源开关，一拉就不痛苦了，这样猴子一被电就拉开关，建立了一级反射。然后每次在通电前，猴子前方的一个红灯就亮起来，多次以后，猴子知道了红灯一亮它就要受苦了，所以每次还不等来电，只要红灯一亮，它就先拉开关。这就建立了一个二级条件反射。预备试验完成。

正式实验：在这个猴子的旁边，再放一只猴子，与第一只猴子串联在铜条上，隔一段时间就亮红灯、通电，每天持续6h。第一只猴子注意力高度集中，一看到红灯就赶紧拉开关，第二只猴子不明白红灯是什么意思，无所用心，过了二十几天，第一只猴子就死了。

第一只猴子是因为什么死的呢？科学家发现，它死于严重的消化性溃疡，实验之前体检时它没有任何胃病，也没有溃疡。请你根据所学到的有关知识进行解释。

（于颖新）