常见神经损害疾病的康复护理

第一节　常见神经损害疾病的康复护理

随着社会老龄化和各种意外导致神经系统损伤的出现，神经系统疾病需要进行康复护理的对象越来越多，而且随着医疗进步使原来一些难以治疗的神经系统病人存活下来，需进行该类康复护理的对象进一步增加。常见的疾病如脑卒中、颅脑损伤、脊髓损伤、脑瘫等。

一、脑卒中的康复护理

脑卒中是指由于各种原因引起的急性脑循环障碍，迅速导致局限性或弥漫性脑功能缺损的临床事件。依据病理性质分为出血性卒中和缺血性卒中。前者包括脑出血和蛛网膜下隙出血，后者又称为脑梗死，包括脑血栓形成和脑栓塞。动脉硬化是脑卒中最重要的基础病变，高血压、心脏病、糖尿病、高脂血症、吸烟、酗酒等为脑卒中发作和复发的高危因素，年龄、性别、种族和居住地也与脑卒中的发病有关。

小贴士

脑卒中是常见病和多发病，死亡率约占所有疾病的10%，是目前人类疾病三大死因之一。我国现有脑卒中病人近700万，50%～70%的存活者遗留瘫痪、失语等严重残疾，因此，开展脑卒中的康复，改善患者的功能障碍，提高其生活自理能力，具有重要的意义。

脑卒中因病变性质、部位及病灶大小的不同，患者可出现一种或几种功能障碍，其中以运动障碍、言语障碍、记忆障碍为常见，还可以出现感觉障碍、认知障碍、日常生活能力障碍等等，若病后处理不当，可导致废用综合征和误用综合征。康复护理前先对躯体功能、日常生活工作能力、社会参与三方面进行评定，再实施康复治疗护理，达到康复护理的目标。其目标是：①防治并发症，减少后遗症。②恢复或重建功能，发挥残余功能。③调整心理状态，学习使用辅助器具。④指导家庭生活，争取生活自理。⑤提高生活质量，为早日回归家庭和社会做准备。

脑卒中的康复一般在患者生命体征平稳、神经症状不再发展的48小时后就应该开始。康复治疗前及康复治疗时，还应对原发病进行积极治疗。

（一）软瘫期的康复

一般为发病1～3周内，应早期介入，以不影响临床抢救、不造成病情恶化为前提。目的是预防并发症及继发性损害，同时为下一步功能训练做准备。一般每2小时更换一次体位，采取正确的抗痉挛体位，对各关节与肢体进行主动和被动的活动训练，对患肢进行按摩以促进血液循环，勤翻身以预防压疮、肺部感染。

（二）痉挛期的康复

一般在软瘫期2～3周开始，肢体开始出现痉挛并逐渐加重，大约持续3个月。此期的护理目标是通过抗痉挛的姿势体位来预防痉挛模式和控制异常的运动模式，促进分离运动的出现。

凡是打破共同运动模式的运动都可称为分离运动。打破共同运动的形式也是多样的，可以是屈伸、收展、旋转。打破一个方向的称部分分离，两个及以上的称分离运动。

（三）恢复期康复

此期肌张力已降低或恢复正常，分离运动较明显，开始能控制技巧性的运动，但运动的速度、顺序和协调仍差，患侧肢体和躯干肌还没有足够的平衡能力，因此坐起后常不能保持良好的稳定状态。先进行坐位平衡训练是帮助患者坐稳的关键。此期对上肢主要进行手的基本动作、抓握、释放和精细功能的训练，对下肢是改善步态及训练下肢精细协调运动。根据训练目的和要求的不同，可选择不同作业进行练习。

（四）后遗症的康复

一般病程为1年左右，患者经前期治疗后可留有不同程度的后遗症，主要表现为肢体痉挛、关节痉挛畸形、运动姿势异常等，此期需指导患者继续训练和利用残余功能，训练健侧肢体的代偿功能，同时指导家属改善周围环境，以争取最大限度的生活自理。

（五）认知障碍等的康复

训练并促进认知障碍、知觉障碍和失用症、言语障碍、日常生活活动能力康复等。

（六）心理康复

通过建立良好的医患关系，促进有效沟通，运用心理疏导，帮助患者从认识上重新调整心态，增强心理应激能力，通过良好认知和行为来改变不良认知和功能失调性态度，提高对现实的认知能力。

（七）常见并发症的处理

1.肩关节半脱位　在疾病早期，就要注意把肢体置于正确的抗痉挛体位，如果肩关节已经半脱位，则要纠正肩胛骨和关节盂的位置。在转移和活动其他部位时，用吊带保护，鼓励患臂充分上举活动，禁忌牵拉患肩。

2.肩痛　疾病早期要有良好的体位摆放，抗痉挛模式被动运动，若疼痛剧烈，可予药物控制，或肩部的局部封闭注射、局部理疗。其他方面的康复活动照常进行。

3.肩手综合征　应以预防为主，早发现，早治疗，保持正确的体位，腕部保持背屈，避免患手输液、长时间下垂，加强患手被动与主动运动，以免发生手的挛缩和功能丧失。

二、脊髓损伤的康复护理

脊髓损伤是指因各种原因引起的脊髓结构和功能的损伤，导致损伤水平以下的运动、感觉、括约肌功能和自主神经功能障碍。引起脊髓损伤的常见原因有交通事故、暴力、跌伤、体育意外、自然灾害、战争创伤及一些脊髓疾病。脊髓损害的部位包括颈、胸、腰、骶和圆锥等节段和马尾，损伤的类型分为完全性脊髓损伤和不完全性脊髓损伤，前者即脊髓横贯性损害。因损害部位和损害类型的不同，患者可表现为四肢瘫、截瘫、偏瘫等。

脊髓严重横贯性损伤的急性期表现为立即发生的损伤平面以下的完全性弛缓型瘫痪，肌张力低下，腱反射消失，病理反射不能引出，各种感觉、括约肌功能都消失的“脊髓休克”现象，一般持续2～6周。脊髓休克的时间越长，表示脊髓损伤的程度越重，预后也越差，其后表现的运动和感觉功能障碍是脊髓损伤最主要的功能障碍。损伤平面在胸椎T₆及以上会使交感神经对心脏的调控受到影响，出现心动过缓、体位性低血压、水肿、深静脉血栓形成和肺栓塞，胸椎T₉以下脊髓损伤的患者才具有正常的呼吸功能。高位颈髓损伤的患者，因膈神经和肋间神经损害而致呼吸功能障碍，需要呼吸机辅助呼吸。脊髓受损平面以下的皮肤容易发生压疮，其原因是失去正常神经支配，出现痛温觉和触觉的损害，对压力的耐受性降低，不能根据所受压力的情况调整姿势，一旦某处皮肤受压时间过长就发生局部血运障碍。颈、胸、腰髓损害时出现上运动神经元性膀胱，膀胱的肌肉痉挛，容积缩小，故小便的次数增多而每次量少。骶髓和马尾损伤可出现下运动神经元性膀胱，膀胱肌肉瘫痪，容积增大，出现假性尿失禁。

（一）脊髓损伤的早期处理

受伤开始至1个月内均属脊髓损伤早期，预防脊髓损伤的发生非常重要。损伤发生后，在抢救和转运过程中，抢救人员应具备相应的抢救和转运的知识和技术，有适当的运送工具，以免加重脊髓损伤的程度。伤后6小时内是脊髓功能恢复的最佳时期，脊髓功能的恢复，其所完成的活动，胜过任何康复代偿功能。

（二）脊髓损伤的中、后期处理

脊髓损伤的中、后期系指受伤后2～6个月内，这时病情稳定、脊柱骨折已愈合，康复训练已全面进行，同时为配合患者回归家庭和社会做好准备。

1.运动系统的康复　多数脊髓损伤患者的运动功能可有一定程度的恢复，一般最初2个月恢复最快，整个恢复过程可持续2年左右。

（1）缓解肌肉痉挛，防止关节挛缩。

（2）增强肌力，恢复随意运动，保持关节活动范围。在康复训练中，根据患者肌力检查的结果，选择相应的治疗方法，1～2级肌力的肌肉可用电体操或肌电生物反馈治疗；2级的肌肉可在抵消地心引力下进行主动或辅助训练，如水中训练；3级或以上肌力即视为正常，但仍需进行主动训练；4级肌力还应做抗阻力训练。

（3）上肢和手功能的训练：要充分发挥上肢残存功能肌肉的作用，加强肌力训练，利用肌群、关节的选择性紧张和肌腱固定术完成更多的日常生活活动。保持适当的关节活动范围，对提高手功能非常重要，尤其要注意腕关节、近端指间关节和虎口区，可以用夹板来保持这些关节的活动度。

（4）站立训练、轮椅的使用、平衡功能和转移训练、行走训练等。

2.循环系统的康复护理

（1）早期被动活动肢体，对膝髋关节做全关节活动，转换体位，应用起立床做站起训练等，可预防深静脉血栓形成。

（2）体位转换时动作不宜过快，以预防体位性低血压。

（3）做被动关节活动度训练，变换腿的位置，穿戴弹力袜预防水肿，若水肿已经发生，可将双下肢略抬高15°～20°，有助于静脉回流，使水肿逐渐消退。

（4）心动过缓：一般无明显症状，当心率低于50次/分时，部分病人可能出现头昏眼花等不适症状，可予以对症处理。

3.呼吸系统的康复护理　颈髓特别是高位颈髓损伤的患者，易发生肺炎或肺不张，痰液排出障碍，需要进行呼吸训练。每天可做深呼吸练习，每次5～10次，不宜过多，咳嗽和辅助咳嗽有助于排出痰液、清除呼吸道分泌物。保持呼吸道通畅对预防肺炎的发生很重要，要经常变换体位，使肺的不同部位工作，多饮水以稀释呼吸道分泌物，一旦有感染征象，应及时就诊。

4.植物神经反射增强的处理　植物神经反射增强属急症，一旦发生必须紧急处理，防止出现脑血管意外或者失明。处理上需祛除诱因，控制血压，采取床边坐位或直立体位，使回心血流量减少降低心输出量。具体包括：①检查是否存在膀胱过度充盈。②检查是否存在直肠过度充盈。③是否存在疼痛、压迫、压疮、皮肤溃疡及局部感染等诱因。④控制及监测血压，维持血压稳定。

5.皮肤、膀胱和肠道的护理　见有关章节。

6.辅助设备的应用　脊髓损伤的患者，根据损伤的部位和功能恢复需求，选用相应的辅助设备以提高日常生活能力，对提高患者的功能独立性水平，提高患者的自信心，维护患者的自尊心和提高生活质量起重要作用。辅助设备的应用并不是最终目的，随着患者功能的提高，要尽量减少辅助设备的使用。

7.心理康复　参见有关章节。

8.日常生活活动能力训练　四肢瘫患者因存在不同程度的躯干和上肢功能障碍，需强调日常生活活动能力训练。自理活动如吃饭、梳洗、上肢穿衣，应先在床上练习，然后过渡到轮椅上进行，洗澡应在床上或洗澡椅上有人帮助下完成，或适当应用一些辅助用具来协助完成，再逐步过渡到独立完成。大多数截瘫患者能独立完成一些日常生活活动，如梳头、剃须、口腔卫生、剪指甲等。当平衡功能改善后，可运用辅助用具穿下肢的衣服。