公共卫生危机管理

第二节　公共卫生危机管理

危机管理又名风险管理，是指通过有效管理将潜在的不良反应降至最低的过程。在这种定义下，危机管理就意味着采取一切可能的措施，通过有效的管理手段，达到最小负面影响的结果。“危机管理”这一术语最早正式出现于1986年，是一个通过危机预警、危机防范、危机处理，来实现避免、减少危机所产生的危害和损失，并从危机中开拓出发展机遇的过程。美国前国防部长麦克纳马拉曾说过一句名言：“今后的战略可能不复存在，取而代之的将是危机管理。”危机管理已成为最受关注和耗费人力、物力、精力最多的一个领域。作为管理科学的重要领域之一，危机管理有其自身独特的规律，其科学的程序和管理方法对医院应急管理工作也有着很大的指导意义。

公共卫生危机管理指在突发公共卫生事件发生前或发生后，采取相应的监测、预警、物资储备等应急准备，以及现场处置等措施，及时预防引起突发公共卫生事件的潜在因素、控制已发生的突发公共卫生事件。同时，对突发公共事件实施紧急的医疗救治，以减少其对社会、政治、经济、人民群众健康和生命安全的危害。公共卫生突发事件危机管理在原则上与其他社会危机管理原则一致。因此，无论是在应对突发公共卫生事件的过程中，还是处理突发灾害等应急事件中，对于可能发生的危机，管理者都应思考3个关键的问题：①如何争取更多的时间；②如何获得更多的信息；③如何降低资源损失和消耗。

卫生应急是指通过采取监测、预测、预警、现场处置、医疗卫生救援、应急保障和善后处理等措施，及时对产生突发公共卫生事件的可能因素进行预防和对已出现的突发公共卫生事件进行控制，以减少其对社会、政治、经济的影响，保障公众的健康和生命安全。

近几十年来，各国专家通过对危机对策的研究总结出一些理论模型：PPRR模型（prevention，preparation，response，recovery）是其中运用最广泛的。

一、预防

高明的危机管理必须在于危机暴发前就加以预防（prevention），任何会导致危机的各种可能性都要予以排除，防患于未然。预防包括以下几个环节：首先是分析危机的环境，对管理范围内的政治、社会、经济、自然等条件进行评估。其次，找出可能导致危机的关键因素，并尽可能提早加以解决。

未雨绸缪，作好疫情的预防与应对。上海市公共卫生临床中心自成立以来，就成立了《公共卫生信息》编辑部，动态跟踪、收集、整理世界卫生组织等官方网站上的公共卫生信息。成立了由临床、医技、科研、感染控制等专业技术人员组成的科技协作组，针对相关领域内容进行整理，形成可供学习、研究用的信息和材料。建立应急工作例会制度，明确备战工作要求。医疗、护理、行政管理、设备信息、总务保卫、医技检测、科学研究团结协作，在总体预案的指导下，细化各部门工作预案与流程，组建人员梯队和防控知识讲师团，开展多层次、多形式业务培训，保障应急设备设施，建成远程会诊、探视系统，储备应急物资和药品、试剂，完善应急检测联动机制，加强应急状态安保。

二、准备

一方面要制定应急计划。提前设想危机可能暴发的方式、规模，并且准备（preparation）好多套应急方案，一般要以最坏打算为底线。另一方面，建立危机预警机制，依靠这种参照物指标来加以检验。这项工作没做好，很可能导致本来程度轻的、局部的危机，改变性质，蔓延为全局性的严重的危机。

应对随时发生的疫情，联动运作，处理好患者集中收治。2009年5月24日，上海市公共卫生临床中心收治首例甲流患者后，进一步加强了各部门联动协作，实现应急防控工作的“无缝连接”。同时，以应急工作例会为平台，部署应急工作，通报发现问题，达成解决共识，形成综合简报。医务部门密切联系市应急防控组、市CDC、金山区CDC，全面协调应急医疗工作；感控部门督导各环节消毒隔离工作，医学观察着管理工作及工作人员健康管理；护理部门加强患者宣教及照护；设备部门对应急仪器设备实行统一管理、调配、维护；信息部门确保应急病区网络通畅；总务后勤部门储备足够应急物资和防护用品，保障工作人员生活区、医学观察区设施配备及生活物资供应，提供各类转送、转运服务；安保部门在应急病房楼设置安全警戒区；医技部门落实药剂服务、影像诊断、标本检测；科研部门开展咽拭子核酸应急检测，为病例确诊、出院提供依据，成功分离甲流病毒株，完成全长基因测序，将基因组信息提交全球公共序列数据库和全球流感共享数据库（GISAID），供全球科学家用于甲流H1N1流感病毒的分析和监测；宣传部门接待媒体采访，策划重点宣传内容，形成宣传简报；工会、人事部门慰问工作人员及其家属，给予精神鼓励，发放应急物资。2013年首次发现H7N9病毒，公共卫生临床中心作为定点收治流感患者的医疗机构，运用危机管理理论，根据危机管理过程，采取了相应的处理策略，取得了一个又一个抗禽流感的胜利。

三、反应

作出适时的反应（response）是危机管理中最重要的组成部分。防患于未然易说难做，很多事情非人力所能控制。但危机一旦发生，就需要注意以下几点：首先是遏制危机。管理部门要在困难的情况下为决策者提供及时、准确而必要的信息，从而为迅速出击，解决危机创造条件。其次，要注意隔绝危机，避免其蔓延，要将危机限定在一定范围之内。隔绝的一种途径是通过有效的危机反应机制防止危机扩大或扩散。另外就是加强媒体管理，防止谣言流传、虚假信息散布影响决策。这要注意与封锁消息、隐瞒信息加以区分。在传统的报纸、杂志、电视、广播等信息传播渠道的基础上，近些年随着网络的扩张，大众传媒在塑造价值观念、强化公众意识、反映和引导社会舆论等诸多方面都发挥着巨大的作用。当今信息技术及传播手段的多元化趋势，呼唤与之相适应的舆论引导方式。

随着疫情的控制，采取机动灵活，应急防控向常态管理过渡。在保障禽流感收治管理工作的前提下，上海市公共卫生临床中心（以下简称“中心”）应急防控工作紧跟上级卫生部门要求，按照规范性文件标准执行。中心调整应急防控工作，应急病区按照普通呼吸道传染病病房管理，不再实行24h封闭化管理。发热门诊与普通门急诊一体化管理，不再设24h专人值班；传报、感控工作按规定执行。标志着中心甲流救治工作全面常态化，进入常规工作阶段。

四、恢复

疫情过后，需要对恢复（recovery）或重建进行管理。恢复和重建不仅意味着恢复危机中所受到的损害，更要恢复受害人的精神损失，尤其要避免重蹈覆辙，将发生危机的漏洞弥补起来。

加强医院突发公共卫生事件中的危机管理，有助于加深对突发公共卫生事件的发生、发展及转归的认识，也有助于加强医院应急体系的建立与建设。通过有效的危机预警、防范和处理，能有效减少危机的冲击和损失，并且能化危机为机遇，创造一个新的发展局面。

在危机管理的PPRR模型中，2P（预防与准备）比2R（反应与恢复）重要，做好2P，才能搞好2R。如果没有做好2P，2R只能尽人事；相反，做好2P，即使2R没做好，危机的危险损害还能在控制之下，这就是常说预防重于治疗的道理。

不过，并不是所有的危机都能预应，如果危机发生于外部环境，例如，“9·11”事件是美国政府预测不到的“意外”，它的防备常不在我们所预防与准备的规划中。换言之，无从预知的意外，第一次发生时，根本做不到第一个P（预防），后续的第二个P（准备）当然也做不到，这时只有依赖平常的危机处理机制做好2R。

危机管理应遵照及时、主动、真实、负责和善后的原则，按照一定规律进行。危机管理理论和方法对医院应急管理工作也有着很大的指导意义。

公共卫生危机管理工作主要内容包括监测预警、现场调查与处理、实验室检测、现场评估、督导检查、应急技术和物资储备、善后处理、应急培训与演练、信息发布与通报、普及卫生应急知识，以及组织、参与国内外医疗卫生救援等。

2013年首先在上海发现H7N9疫情以后，有关专家按照病原性、流行病学、临床学等不同专业领域展开研究，邀请世界卫生组织的专家实地考察。在一起充分讨论形成共识。

上海市政府在2013年4月6日果断关闭了活禽交易市场。在活禽市场关闭之后，新增病例的数量在减少。这在很大程度上减轻、阻断病毒传播的风险。而且根据现有的证据判断，活禽市场是人感染H7N9病毒的一个主要来源地。继上海之后，也有一些报告了人感染H7N9禽流感病例的城市开始关闭他们的活禽交易市场。另外在北京也有一些病例的报告，这些病例也是被报告为曾经接触过活禽交易市场或者是有这样的暴露史的病例。这和在几年前曾经发生的一些疫情（H5N1禽流感）也是非常相似的。所以，密切关注关闭活禽交易市场的举措是否能产生长期的积极的影响。此外，关闭活禽交易市场也会对人们的生活带来一些改变。在人类饮食习惯发生改变以后，会产生什么样的影响。同时采取一些措施，在禽肉的冷冻、处理、加工过程中，也要观察是否会发生疫情的传播。所以，采取密切的观察措施，卫生部门和农业部门协同作战，关注关闭活禽交易市场的措施对经济产生的影响。同时，也采取措施重振大家对于鸡肉类饮食的信心，让大家获得安全的食品。

世界卫生组织对于我国的禽流感防控措施感到非常满意和欣慰。这次在禽流感的防控工作当中，我国政府展现出了非常透明和公开的做法。我国拥有很高超的技术能力，而且也非常及时地向世界卫生组织以及其他相关的国家和地区通报了现场调查情况以及病毒的信息。来自我国的报告、调查和信息是非常积极、透明和有效的。随后逐渐出现了一些散发病例，这也是意料当中。所以2013年的H7N9禽流感疫情，得到了好的控制。