腹腔内大量出血

第八节　腹腔内大量出血

腹腔内出血又称血腹，广义上是指腹腔内脏、器官和组织由于创伤和疾病所致的出血。腹腔内出血是创伤、术中和术后病人短期死亡的主要原因，其总病死率在10%左右。由于腹腔内出血的原因复杂，有时甚至通过系列检查也难以明确出血的原因和部位。大量出血会导致机体内环境严重紊乱和器官的损害，因此腹腔内出血的处理不仅仅是止血的问题，更重要的是要全面、系统地观察和解决问题。这就要求临床医师不仅具备有止血的技能，更要求有深厚的理论作为基础，并具备相当的临床实践经验，才能处理好腹腔内出血。

【病因】

腹腔内出血可归纳为创伤性和自发性。前者包括腹部损伤、手术时止血不妥或各类腹部手术操作的损伤而致术中或术后出血。后者的病因更为复杂，最常见的如腹腔实质性器官和组织的肿瘤破裂、宫外孕破裂、脏器扭转、出血坏死性胰腺炎、凝血机制障碍等。

（一）腹部创伤

分为开放性损伤和闭合性损伤两大类，前者又可分穿通伤与非穿通伤。腹部创伤后各脏器受损伤的频率见表24－15。

1．脾破裂　脾脏质地脆软，血运丰富，受外力作用后极易破裂，占腹内实质性器官损伤的首位。脾损伤可分为三种类型：脾实质与包膜同时破裂称为真性脾破裂，脾血直接流入腹腔形成血腹；若脾包膜完整，损伤局限于脾实质中央部，称中央型脾破裂；若破裂位于脾实质周边部，包膜完整，称为包膜下血肿。

此外，伤后有脾实质破裂出血，但包膜仍完整，形成包膜下血肿，当包膜渐渐增大至一定程度时，包膜不能承受此压力，可发生破裂致腹内出血，称迟发性脾破裂。可发生于伤后2d至数月，但以伤后7d发生机会最多。

表24－15　腹部创伤后各脏器受损伤的频率

2．肝破裂　发生率仅次于脾破裂。肝脏质地脆软，在外力作用下也易发生破裂出血。当大量混有胆汁的肝血流入腹腔内，表现有血性和胆汁性腹膜炎的体征。若损伤仅在肝脏实质内，肝包膜完整，也可形成肝包膜下血肿。巨大的肝内血肿也可因肝内或腹腔内压升高而形成“延迟性肝破裂”。肝内血肿可穿破包膜流入腹腔内；也可经肝内胆道系统入十二指肠，此时则表现为胆道出血的症状。

3．肾破裂　肾实质在外力的作用下发生挫裂伤时，可在中腹部形成腹膜后巨大血肿，当血肿内压升高，血肿破入腹膜腔内；也可因多次腹腔穿刺，刺破血肿而导致血腹。少数可因肾损伤时伴有后腹膜破裂，肾内积血直接流入腹膜腔内。当伴有肾盂撕裂伤时，血腹中含有尿液成分，临床上腹膜炎症状则较单纯血性腹膜炎为重。病人常有血尿。

4．胰腺损伤　胰腺紧靠并横过脊柱，上腹部的暴力极易发生胰腺损伤，一般先形成上腹部腹膜后血肿，随着血肿内压升高，穿破后腹膜，积血即流入腹腔内；若同时伴有胰管破裂，腹内积血混有胰液，则表现为更为严重的腹膜炎；若损伤位于胰头部，血肿常压迫肠系膜血管，甚至可致十二指肠梗阻。

5．血管损伤　暴露在腹腔内的大中小动脉或静脉一旦受损破裂，出血凶猛，可直接流入腹膜腔内，也可流入腹膜外组织间隙内，形成腹膜外、腹膜后或盆腔的巨大血肿。

6．术后出血　任何类型的腹部手术只要进入了腹膜腔内，均有术后再出血的可能，这与术者的责任心和技术水平有关。但有些粘连紧密而广泛的手术，尤其是再次手术，以及有出血倾向的血液病病人的手术等，术后腹腔内创面的渗血有时是难以避免的。

7．医源性检查　经皮肝穿刺胆道引流（PTCD）、逆行胰胆管造影（ERCP）、经颈静脉肝内门体分流术（TIPS）等，在穿刺、置管过程中均可引起出血。

（二）腹部疾病

1．妇科疾病

（1）异位妊娠：常见的是输卵管妊娠。当受精卵植入输卵管时，其绒毛膜产生激素，使子宫内膜发生蜕膜样变化，表现为阴道不规则出血。当受孕卵在输卵管内逐渐长大后，胎盘绒毛侵蚀输卵管壁引起破裂，可导致腹痛和大出血。

（2）卵巢破裂：包括滤泡破裂和黄体破裂。前者多见于青年妇女，发生于月经后12～14d，未婚者较多；后者多见于已婚妇女，发生于月经后18～20d之间，尤多见于妊娠早期。主要表现为下腹部疼痛，腹肌紧张与反跳痛一般不严重。出血量不大，很少有失血症状。

2．出血坏死性胰腺炎　因多种原因致胰液引流受阻，胰管内压升高，上皮受损，胰酶被激活，导致胰腺的自身消化，使胰腺组织广泛出血、坏死，腹腔内可出现大量血性腹水。由于胰酶的作用，同时也可引起肠系膜、网膜和腹膜后脂肪组织的广泛坏死和溶解，腹腔内可出现皂化斑。

3．出血坏死性肠炎　病变主要位于空回肠，先是肠壁充血、水肿，继而出现坏死、出血，甚至形成溃疡和穿孔。

4．绞窄性肠梗阻　绞窄性肠梗阻时肠管发生血运障碍，若肠系膜或肠壁的血管受压，血栓形成或栓塞，先出现静脉回流受阻，肠壁淤血、水肿和出血斑点，腹腔内和肠腔内均有血性渗出液。当肠壁动脉血运亦阻断后，肠管即发生坏死，溃破穿孔而致急性弥漫性腹膜炎。

5．出血性疾病　血小板减少、凝血酶原缺乏和影响血凝的出血性疾病，如血友病和出血性紫癜等，均可致腹腔内出血。

6．血管疾病　腹腔内的腹主动脉、髂动脉、肾动脉、肠系膜动脉和腹腔动脉及其分支的动脉瘤破裂，均可引起致命性的腹腔内大出血。腹腔内先天性血管发育异常及畸形也可导致腹内出血，但少见。

7．腹部卒中　较为少见，国内外相继有小组病例报告。主要表现为腹痛、血腹及休克。出血部位主要来自腹腔动、静脉及其分支血管的破裂。本病与高血压和动脉硬化有密切关系。

8．胃肠道恶性肿瘤　胃肠道肿瘤绝大多数表现为胃肠道出血，引起腹腔内出血的病例很少。向腔外生长的胃肠道恶性肿瘤，尤其是平滑肌肉瘤，均可引起腹腔内出血。

9．大网膜病变　大网膜的炎症、血栓等而致其扭转、梗死，或大网膜的肿瘤破裂，可引起腹腔内出血。

10．脾脏病变

（1）自发性脾破裂：脾脏由于疟疾、血吸虫病、溶血性贫血，以及脾脏各种良、恶性肿瘤等，使脾脏病理性增大，组织变脆，易于发生自发性破裂。

（2）脾动脉瘤破裂：脾动脉瘤占腹腔内动脉瘤的首位（约60%），若发生破裂，则可致腹腔内出血。

11．肝脏病变　肝癌、肝血管瘤、肝腺癌、肝硬化等自发性破裂，可致腹腔内出血。

（1）肝癌结节破裂出血：原发性肝癌是各种癌症中恶性度很高的一种肿瘤，肝癌结节破裂出血的发生率亦相当高，有报告为14%。据全国3254例临床分析，已知死因中，死于全身衰竭占35．1%，肝昏迷占34．9%，消化道出血占15．1%，肝癌破裂出血占9%，脑部并发症及其他原因占5．9%。肝癌破裂出血由于肿瘤发展、坏死软化或治疗后坏死软化而自行破裂，也可因外力（如用力排便、剧烈咳嗽等）或在体检后发生破裂。巨块型肝癌发生破裂的机会较结节型多见。肝癌小破裂致小量出血，可经网膜包裹而自行止血；大破裂致腹腔内大量出血，可出现急腹症和休克，通常可导致病人死亡。

（2）肝血管内皮瘤（hemangioendothelioma of liver）：又称血管肉瘤（angiomyosarcoma），是肝血管源性恶性肿瘤，临床少见。多为先天性，常见于1岁以内的婴儿，偶见于老年人。临床有迅速增大的肝脏、腹胀、腹痛、贫血、肝区可听到血管杂音，肿瘤破裂时可致腹腔内出血。

（3）肝血管瘤（hemangioma of liver）：为良性肿瘤，大多属于海绵状血管瘤（cavernous hemangioma），在肝内较其他脏器为多见，可发生于任何年龄，常于中年后出现症状，女性占大多数。肿瘤常发生在肝右叶包膜下，多数为单发，约10%病例为多发。小肿瘤的直径不过数毫米，个别巨大的可达十几千克。多数病例因瘤小而不引起症状，若瘤体增大压迫胃肠道，可出现食欲不振、消化不良、饱胀、嗳气、恶心、呕吐等症状。肿块软硬不一，少数肿块坚硬，有结节感。如肿块增大，壁变薄或糜烂，可发生自发性破裂出血，出现急腹症或休克。

（4）肝良性腺瘤（benign adenoma ofliver）：是非常少见的良性肿瘤，腺瘤可以是单发或多个肿块，直径从小于1cm至大到20cm不等。外观较正常肝组织稍浅或呈灰色、黄色、棕黄色、红色，有包膜。肉眼有时不易与肝癌区别，有癌变的可能性。如肿瘤甚小，可无任何症状；增大时，可有上腹大肿块。腺瘤可自发破裂引致腹腔内大出血、疼痛及休克。

【临床表现】

腹腔内大量出血由不同病因所引起，其临床表现可有很大差异，从无明显症状、体征到出现重度休克，甚至处于濒死状态。主要病理变化是腹腔内出血和腹膜炎。腹痛、腹胀、移动性浊音、血压下降、脉搏增快、失血征象或休克是主要的临床表现。如伴有胃肠道穿孔时，主要表现为弥漫性腹膜炎症状。肝、脾、胰、肾等实质器官或大血管损伤，以及癌瘤破裂，主要表现为腹腔内（或腹膜后）出血，病人出现面色苍白，脉搏增快、细弱，脉压差变小，血压下降。单纯腹腔内出血，多无明显的腹膜刺激征象，腹痛一般不很剧烈，无明显的腹肌紧张及压痛、反跳痛存在。体征最明显处一般即是损伤及病变所在。肩部放射痛提示肝（右）或脾（左）的损伤，此症状在头低位数分钟后尤为明显。肝、脾包膜下破裂，或系膜、网膜内出血，可表现为腹部包块；腹主动瘤破裂时可突发左上腹及肾区疼痛；宫外孕破裂时可突发下腹部剧痛。移动性浊音是腹腔内出血的有力证据，却是晚期症状，对早期诊断帮助不大。大量难以控制的内出血可出现明显腹胀、苍白和休克。

空腔脏器破裂造成的腹腔污染，主要表现为弥漫性腹膜炎。上消化道损伤破裂时，漏出的胃液或胆汁对腹膜刺激强烈，立即出现剧烈腹痛、腹肌紧张、压痛、反跳痛等典型的腹膜炎表现。下消化道破裂时，漏出物引起的化学性刺激较轻，腹膜炎体征出现较晚。随着腹膜炎的发展，逐渐出现发热和腹胀。胃、十二指肠或结肠破裂后可有肝浊音界缩小或消失。腹膜后十二指肠破裂，有时出现睾丸放射性疼痛、阴囊血肿和阴茎异常勃起等症状和体征。直肠损伤常出现新鲜血便。

【诊断】

无论是哪种原因引起的腹腔出血，都须经过详细询问病史，仔细查体，必要的化验，以及选择适当的影像学检查和其他特殊检查才能确定有无血腹及其来源。

（一）病史分析

查明腹腔内出血的原因和急腹症病人是否为腹内出血，须仔细了解既往病史和近期的发病经过。了解有无腹部外伤史，过去有无肝脾肿大、肝硬化、肝肿瘤、动脉硬化、腹腔内动脉瘤等病史，女性病人有无妇科疾病、闭经等病史。现病史中有突发急剧腹痛，继而面色苍白、出冷汗、口渴、恶心、呕吐。查体发现脉搏增快、细弱，血压下降，表现为失血性休克。结合明显的腹部阳性体征，腹腔内出血的诊断一般多无困难。但除腹痛、腹肌紧张、压痛、反跳痛等症状和体征外，当出血现象不明显时，易误诊为其他急腹症。故对急性弥漫性腹膜炎病例，不仅要考虑腹腔内感染，还要考虑到腹腔出血的可能，多结合辅助检查，仔细鉴别，以减少误诊和漏诊。

（二）物理学检查

检查须循视、触、叩、听顺序常规检查，缺一不可。除注意腹肌紧张程度，肌卫征、压痛、反跳痛等腹膜刺激体征外，不能忽略叩、听诊。急性腹膜炎除脏器穿孔、腹腔渗出液多者外，很少叩出移动性浊音，肠鸣音略减弱；而腹腔内出血者，除腹膜刺激征外，一般腹部都呈膨隆，肠麻痹与移动性浊音阳性。此点有助于鉴别急性腹膜炎与腹腔内出血。

（三）实验室检查

尿常规，血小板，红细胞压积，出、凝血时间等普通化验也不容忽视。经化验检查可帮助分析有无腹腔内出血及出血的程度；根据血象变化，结合凝血酶原时间及纤维蛋白原测定等可推测是否由于DIC或血液病出血。血、尿淀粉酶升高伴血性腹膜炎，可诊断为急性出血性胰腺炎。腹外伤病人尿中有多量红细胞，应考虑肾损伤。有作者指出，有不能解释的血红蛋白、红细胞下降或红细胞压积值下降，又查不出出血来源，输血也无改善者，应考虑腹腔内出血的可能，须进一步检查，以明确诊断。

（四）影像学检查

1．B超检查　优点是简单、方便、无创、费用低，又能反复应用。B超易于发现腹内积血、积液，腹膜后或前腹壁血肿，以及肝、脾、胰、肾等实质性脏器损伤，尤其是包膜下出血。

2．X线检查　据病情可摄胸、腹、腰椎或骨盆位，低位肋骨骨折应考虑是否伴肝、脾损伤，骨盆骨折常伴有腹膜后血肿。立位腹透或腹平片，可观察有无空腔脏器破裂，不能站立者，可左侧卧位的水平侧位投照，有助于观察膈下有无游离气体，以便鉴别腹膜刺激征是来源于实质器官的出血还是由于胃肠损伤所致的腹膜炎。

3．CT检查　为非侵袭性检查。对腹部实质性脏器包括肾脏损伤、病变所致的腹腔内出血，包膜下血肿和腹膜后血肿的诊断很有价值。但由于病人不宜搬动，设备条件和费用较高等因素使其应用受到了一定限制。

4．选择性血管造影　为侵袭性检查。选择性地行腹腔动脉、肝、脾动脉、肠系膜上动脉或肾动脉造影，可发现因外伤或血管病变所致的腹腔内出血，能显示血管分支的变化。但这项检查需特殊设备，费用昂贵，操作复杂，而且需搬动病人，受许多条件限制，急诊情况下难以实施检查。

（五）腹腔穿刺和灌洗

对腹部钝性损伤或急腹症病例，为诊断和鉴别腹内实质性脏器与空腔脏器损伤，鉴别腹腔内出血还是腹膜炎，腹腔穿刺是最直接、简单而可靠的方法。若抽出不凝固血液，即可确诊为腹腔出血；若抽出混浊液体或混有胆汁，或测血淀粉酶值高者，可确诊为腹膜炎、胰腺炎、胆道或肠道的损伤或穿孔。腹腔穿刺阳性率较高，达90%左右。腹穿存在一定的假阴性率，其主要原因是腹腔出血量少，或因穿刺针细、深度不够、部位不当等，此时应变换体位，改变穿刺位置，反复数次穿刺多可取得阳性结果。若仍为阴性，但根据症状、体征尚不能排除脏器损伤或出血者，则可行腹腔灌洗。腹部穿刺置管后，注入平衡盐液或生理盐水1 000mL，回收液检查其阳性标准为红细胞＞10．8／L；红细胞压积＞1%，可确定有腹腔内出血；白细胞＞5×10⁵／L，或淀粉酶＞100苏氏单位，可确定为空腔脏器损伤或穿孔。

（六）腹腔镜的应用

随着腹腔镜外科的兴起，近年来Hunter等将紧急的腹腔镜检查新技术应用于腹部损伤、腹腔内出血的诊断。腹腔镜对腹腔内出血能及时、准确地对出血部位、出血原因、出血量及速度做出切实可靠的诊断，可以避免其他检查方法可能存在的盲目性、假阳性或假阴性。应用腹腔镜还可对出血部位照像、录像，直视下活检、细针穿刺细胞学检查和运用腹腔超声探头扫描等措施，对绝大多数引起腹腔内出血的器官或组织的病变性质、程度和范围提供直接，详细，准确的诊断依据。

应用腹腔镜及其器械还可治疗腹腔内出血，其主要方法有高频电凝、钳夹止血、激光微波照射、缝扎止血、圈套结扎，以及应用粘合剂和可吸收的压迫止血材料等。术中可根据出血部位和性质的不同而采用不同的方法。

腹腔内出血应用腹腔镜诊治的禁忌证有：①严重心肺功能障碍，不能耐受麻醉和气腹者；②难以纠正的凝血功能障碍；③妊娠期妇女；④腹壁和腹腔严重感染者；⑤生命体征不稳定、休克或伴有复合伤（如颅脑损伤等）；⑥伴有膈肌穿通伤，有因气腹而造成张力性气胸危险者。

对腹腔内出血者应用腹腔镜时须注意：①腹压不可过高，应控制在1．60kPa以内，以免因腹压过高而影响循环和呼吸功能；②在镜下探查或处理时须在清晰视野内直视下进行，应先吸净积血，并遵循“先实质、后空脏”，“先止血、后修补”的原则；③对明显的活动性出血，如有钳夹、套圈结扎或缝扎止血的可能时，应避免使用电凝止血，以求可靠的止血效果和减少对组织脏器造成热损伤的危险；④对实质性脏器损伤引起的渗血，应用电凝、激光或微波止血效果较好，但应控制程度和持续时间，以免加重损伤；⑤腹腔镜本身具有局限性，目前尚不能代替剖腹探查术，一旦经腹腔镜难以诊断和处理时，应立即中转剖腹，以免造成严重后果。

（七）腹腔内出血的监测

1．出血速度和出血量的判断　对疑有腹腔内出血的病例，应严密监测腹部膨隆情况，定时测腹围，观察腹围增长速度。根据腹部胀痛症状、腹膜刺激征以及腹腔出血对全身生命体征的影响，休克的表现及其严重程度来判断腹腔内出血的速度并估计出血量。以下血流动力学监测方法可供临床参考。①动脉压及脉压差：血压＜10．66kPa，脉压＜2．66kPa，尿量＜20mL／h，意识障碍，皮肤湿冷，即可判断为休克。②中心静脉压（CVP）监测，CVP＜0．588kPa，尤其＜0．196kPa者提示循环血量不足。③休克指数＝脉率÷收缩压，休克指数为0．5者表示血容量正常；为1时，丧失20%～30%的血容量；＞1时，丧失30%～50%的血容量。据此可粗略估计腹腔内的出血量。

2．出血来源的判断　经详细询问病史和正确的查体后，判断膜腔内出血的脏器一般不难。

（1）根据外伤部位，疼痛范围，阳性体征所在，以及失血量、凶险程度，并给合解剖知识，多能确定出血器官。如右上腹损伤所致的腹内大出血，肝脏是首先考虑的器官；年青妇女有停经史而突然发生下腹部剧痛、休克表现，加之阴道出血，很容易想到为宫外孕破裂致腹腔内出血。

（2）根据病变的某些特征：一些脏器均具有特有的征象，只要注意这方面的检查，则有助于定位诊断。如急性出血坏死性胰腺炎，发病多以夜间突然剧痛，在较短时间内即进入休克状态，通过症状、体征、血尿淀粉酶和血象明显升高等特点，即可作出定位诊断；若结合B超或CT检查，则更易确诊。

【治疗】

腹腔内出血的病人就诊后若处理不当或延误治疗，可造成严重后果。故要求临床医师对其发病原因有一比较全面的认识，及时果断、妥善地加以处理，尤其在开腹探查时不致出现遗漏。

（一）一般治疗

当考虑或诊断有腹腔内出血或病人已有失血性休克表现时，应迅速开放1～2条静脉通道，先输入平衡盐溶液。开放的静脉宜选择上肢或中心静脉；若经下肢静脉输液，有可能会经下腔静脉系统的出血流失。可应用胶体溶液，但量不宜过多，24h内不超过1 000mL。当病人有明显失血表现时，应及时给予输血，但不必等量输血；若血压稳定，适当维持血液稀释度，血红蛋白在70g／L以上，血细胞压积不低于25%，更有利于内脏微循环的灌注和氧供。腹腔内出血的循环支持主要依靠补充血容量，忌用升压药物。还可应用各种止血药物，如止血敏、抗纤溶药、凝血活素、纤维蛋白原复合物、维生素K等，但除较小的活动性出血外，一般都难以达到有效的止血。腹腔内出血病人，如未合并空腔脏器损伤，可不必应用抗生素；但当不能排除空腔脏器损伤或需采用手术治疗，则使用抗生素是必要的。

（二）手术治疗

1．手术适应证　任何原因引起的腹腔内出血，如病因及出血部位已明确，应在补足扩容、病情基本稳定的情况下，大多需进行手术治疗。当原因诊断不明，但经腹腔穿刺已肯定有腹腔内活动性出血，至多观察24h，输血800mL，血压仍有波动时应及早手术探查。若病人病情危重，已处于失血性休克状态，估计出血量大，应在积极扩容的同时，及时果断地施行急症手术探查。少数出血量少，速度慢的病例，经一般治疗后出血确已停止，应早期进行各种影像学检查，包括B超、CT、选择性血管造影等，以明确出血原因，然后再考虑进一步的治疗。手术后出血多为早期并发症，若经非手术治疗后病情平稳，腹部引流无继续出血，则无须手术处理；但若出血量较大，则应急症手术处理。自发性腹腔内出血病情多较为复杂，是否需急症手术，限期或择期手术，应视具体情况而定。

2．剖腹探查术　对腹腔内出血或合并空腔脏器破裂，应尽早进行手术。常选用正中切口，进腹迅速，出血少，可根据需要向上下延长，或向侧方添加切口，必要时劈开胸骨或开胸探查。腹部开放性损伤时，不可通过扩大伤口去探查腹腔，以免发生伤口愈合不良、裂开和内脏脱出。探查的主要方面是迅速控制出血。有腹腔内大量的出血时，应迅速查清出血的来源，加以控制。肝、脾、肠系膜和腹膜后的胰、肾是常见的出血来源，若有猛烈出血，一时无法判明其来源而失血危及生命时，可用手指压迫主动脉穿过膈肌处，暂时控制出血。探查顺序：①术前根据病史和体征最怀疑哪个脏器受损就先探查哪个脏器；②除大动脉出血之外，大量血块积存之处一般即是出血部位。探查脾或肝的表面是否完整，有无包块、结节，显露脾门有无脾蒂的断裂，肝脏的破裂，特别要注意肝门处是否有血管的断裂与出血。若为腹主动脉或动脉瘤破裂出血，要用无创伤的血管钳阻断近端以控制迅猛的出血。若没有腹腔内大出血，则应对腹腔脏器进行系统检查。可以从上腹部开始，先探查左半膈肌、脾、结肠脾曲、左肾、胰体尾部、肝左叶、胃，必要时切开胃结肠韧带，探查小网膜囊。继而探查右半膈肌、右肝、结肠肝曲、右肾、胆囊、肝十二指肠韧带、十二指肠和胰头；必要时切开十二指肠外侧腹膜探查其后方，然后从Treitz韧带开始探查空、回肠及系膜、盲肠、升结肠、横结肠及其系膜、降结肠、乙状结肠、直肠和盆腔其他器官。亦可根据开腹后所见决定探查顺序，如见到食物残渣，先探查上消化道；见到粪便，先探下消化道；见到胆汁，先探查肝外胆道及十二指肠等。凡腹部探查，特别是腹部创伤，无论从何处开始，最终必须完成系统的探查，任何遗漏都会导致严重后果。

探查完毕，确定手术方针，根据腹腔内各器官的不同损伤或病变情况，分别进行止血。修补缝合或切除、或移植重建等。最后应用大量生理盐水冲洗腹腔。对有感染，有可能发生溢漏者，有较大裸露创面继续渗出者，都应放置有效的引流；对有肠、胆、胰漏者，需放置双套管进行负压引流。

3．术式选择　对出血灶的手术处理主要有以下三种方式。

（1）结扎或缝扎止血：适应于较轻的实质性脏器损伤、非主要动脉的小动脉瘤出血、曲张静脉破裂出血等。外伤性脾破裂，应尽可能缝合止血以保留脾脏；对脾门区的脾实质破裂可采用铆钉式修补，脾上、下极的实质破裂可行部分脾切除术；但对病理脾则应行脾切除术。肝脏缝合修补时，为减少出血，可暂时阻断肝门15～20min是安全的；当修补不能控制出血时，可结扎肝左、肝右或肝固有动脉，因肝脏尚有门静脉供血，而且动脉侧支可迅速代偿，不致造成肝脏供血不足。为了妥善止血，可选择应用电凝、氩气刀、热纱垫压迫、止血敷料，如明胶海绵、多聚羟基乙酸网织物、微晶体蛋白明胶，以及纤维蛋白粘合剂等。

（2）切除手术：如病理脾或严重碎裂的外伤性脾破裂应行脾切除，腹膜或脏器浆膜面破裂出血的原发或转移的肿瘤切除等。有些可切除的病变，如肝血管瘤或无合并明显肝硬化的肝癌，若病人病情允许，可行一期手术切除。有些无法切除或局部无法修补的动脉瘤，如腹腔动脉瘤、肠系膜上动脉瘤等，应将病变血管段切除，即时行人造血管或自体血管移植。

（3）填塞压迫：有些无法切除的病变，经使用各种止血方法不能完善止血，如肝癌破裂、后腹膜广泛渗血等，可用特制长压迫纱带暂时局部填塞，确认达到压迫止血的目的后，保留纱带，留一端置于切口处，或另做戳口引出，术后3～5d若无继续出血，则可在麻醉下缓慢将其拔除，可在纱带中注入液体石蜡浸透，以免拔除时损伤创面，造成再次出血。待纱带拔除后，再考虑原发病的进一步处理。

【预后】

实际上，腹腔内大量出血常见于腹部外伤所致的肝脾破裂以及大血管的损伤，其次为器官及脏器癌瘤（特别是腹主动脉瘤、脾动脉瘤）的自发破裂以及医源性损伤等，在以上因素中，最为严重最为凶险的是腹腔内大血管（包括腹主动脉、下腔静脉、门静脉、肝动脉、脾动静脉、髂内动静脉以及肠系膜动静脉）的损伤及腹主动脉瘤、脾动脉瘤破裂的大出血；因其迅猛大量出血，严重休克，病情十分危重，死亡率极高，应予特别重视。有一组15例外伤性腹部大血管损伤的诊治报告，失血性休克发生率为86．7%，手术后死亡率为33%。腹主动脉瘤（AAA）破裂死亡率高达89%，Rosenthal报告一组病人，AAA急症手术死亡率为43%，择期手术死亡率仅2．6%。AAA破裂后，血压＜12kPa，从诊断到手术治疗的时间超过6h，年龄＞75岁，围手术期心跳停止，大量输血及瘤体破向腹腔内，都将使AAA破裂病人的存活希望降低。脾动脉瘤发生急性破裂时死亡极高，有一组91例妊娠期脾动脉瘤破裂病人，仅有1／3病人存活。肝、脾破裂时，裂伤如不深及肝、脾实质的中间区特别是肝、脾门区血管，则出血一般不会太多太猛，如伤及肝、脾门血管或粉碎性破裂则引起急性大出血，迅速发生休克，如未经及时抢救，可迅速死亡。根据大宗病例统计，肝脏刺伤死亡率为3%，火器伤为18%，钝性伤高达30%。脾破裂在腹部闭合性损伤中居首位，主要危险在于大出血，单纯脾破裂的死亡率为10%，若有多发伤，死亡率高达15%～25%。医源性损伤所致的腹腔内出血，只要医生在术中、术后认真负责，及时发现问题，及时处理，一般不会造成严重后果。

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