腹腔内化疗的护理

(一)腹腔穿刺的护理

1．操作前应充分了解患者的生理和心理状态,做好心理疏导。向患者及家属介绍腹腔内化疗的目的及意义、穿刺时的注意事项、可能出现的并发症及应对策略等,使患者能够树立与疾病作斗争的信心和勇气,主动配合治疗,并签署知情同意书。

2．选择温度和湿度适宜的治疗间,有保护患者隐私的设施,且符合无菌技术操作要求;准备好腹腔穿刺包、中心静脉导管、一次性引流袋及其他一次性用物和2%利多卡因等必要的药物;协助患者完善各项检查,如查血常规、肝肾功能,称体重、测腹围等,为医生计算化疗药物的剂量及水化输液量提供依据;指导患者术前15min排空膀胱,防止腹腔穿刺时误伤。

3．按照医生的要求结合病情协助患者取合适体位,充分暴露下腹部,同时应注意保暖。平卧位时,头胸部需抬高30°,下肢屈曲;侧卧时背部垫软枕,以支撑身体,并使腹肌松弛,便于穿刺。穿刺过程中嘱咐患者不可随意转动身体、咳嗽或打喷嚏,防止穿刺针发生偏移而损伤腹壁及脏器。若有异常不适时可举手示意。

4．密切配合医生进行置管操作,严格遵守无菌技术操作原则。穿刺后若抽出的液体为肠液或血液,医生立即拔出针头后,需用力按压局部至少15min,并且严密观察患者有无腹痛、恶心、呕吐及腹膜刺激征,监测生命体征、面色、指端温度及颜色的变化。必要时协助进行B超检查,了解腹部是否有积血、积液。

5．导管置入成功后连接一次性引流袋,并将其妥善固定于腹壁皮肤上。

(二)腹水引流的护理

1．导管留置过程中每日注意观察穿刺部位有无红肿、胀痛,有无皮下淤血或腹水外渗,需保持穿刺局部清洁、干燥。发现异常时应及时告知医生予以对症处理。

2．腹水引流时注意保持适宜的引流量和速度,准确做好记录。首次引流不得超过1000ml,大量腹水时注意分次引流为宜,避免突然大量引流腹水引起腹内压力骤降导致腹腔内出血、虚脱及休克等并发症。

(三)腹腔灌注化疗药物的护理

1．配制和灌注化疗药物时应严格遵守无菌操作原则和“三查七对”,确保用药安全。

2．遵医嘱在腹腔化疗的同时进行静脉“水化”,每日补液量在2500ml以上,必要时用20%甘露醇或呋塞米利尿,保持每日尿量达2500ml以上。

3．灌注化疗药物前须观察穿刺部位有无渗液,确认导管在腹腔内、深度适宜且引流通畅(可先用20ml生理盐水冲管),各接口连接紧密,严防因渗液或导管脱出而将化疗药物灌注至皮下组织或腹壁而造成严重后果。

4．灌注前可将配制好的化疗药液加温至高于体温2℃左右,以减少因常温药液灌注引起患者出现腹部不适和腹痛等症状。药液灌注时避免推注过猛损坏导管而造成药物外渗或推注速度过快而引起患者不适。

5．灌注药物后2h内应协助患者不断变换体位,依次平卧、侧卧、俯卧、坐位,每个体位保持约15min,循环3～4次,可通过重力使化疗药物广泛分布于腹腔中,与肿瘤组织充分接触并吸收,以提高药物疗效。当患者身体不能耐受时可缩短体位保持时间,但需增加体位变换次数,同时可协助患者轻揉腹部或进行腹部热敷以加快药液的吸收。

(四)腹腔内化疗不良反应的观察及护理

相对于静脉化疗而言,IPC可使化疗药物直接作用于肿瘤部位而发挥药理作用,有较高的药物浓度和利用度,而由于血液吸收量较少,腹腔外的其他部位血药浓度极低,故不良反应轻微。但临床工作中亦有一部分患者可出现较明显的不良反应,除常见的胃肠道反应和骨髓抑制外,也可能出现以下反应,应给予及时的观察和护理。

1．皮下及肠管组织坏死　化疗药液误注于皮下及肠管内可导致腹壁皮下组织及肠管组织发生化学性坏死,严重时2～3个月迁延不愈。因此,灌注化疗药液前必须明确判断引流管在腹腔内且管道通畅,可用生理盐水100ml先行滴入,观察滴速较快(大于100滴/分)且滴入后腹壁无隆起,患者无特殊不适,方可灌注化疗药液。灌注过程中,护士应密切观察患者的血压、脉搏、呼吸及面色的变化,穿刺局部有无隆起、肿胀,患者有无腹胀、腹痛等不适;指导患者避免体位移动,确保灌注通畅、引流管位置正确,直到灌注完毕,再用生理盐水将管内余药冲入腹腔。若不慎将化疗药物注入至皮下,应立即停止灌注,可用生理盐水加2%利多卡因5ml和地塞米松5mg局部封闭,以防止局部坏死及坏死灶扩大。

2．腹部不适　主要症状有腹胀、腹痛、腹泻、化学性腹膜炎、粘连性肠梗阻等。一般是由于灌注液过冷、过热或浓度过高,灌注速度过快、短时间注入了大量液体等原因刺激腹膜和肠管所引起。腹痛、腹泻一般为一过性,应给予精神安慰并采取腹部热敷,必要时使用镇痛、止泻药;对有腹水的患者应先尽可能排尽腹水,胃肠道术后患者应待肠道通气后再行灌注,以减轻腹痛、腹胀;灌注的药液可加温至40～42℃,减少腹腔黏膜的刺激,又能起到简易热化疗的增敏作用;药液灌入腹腔后指导患者定时变换体位或酌情下床活动有利于药物均匀分布和更好吸收而有效预防肠粘连,亦可减轻腹痛、腹胀;遵医嘱在灌注液中加入利多卡因、透明质酸酶、地塞米松等药物可减轻化疗药对腹腔的刺激作用。

3．引流不畅　其主要原因为导管扭曲及阻塞(腹腔内血凝块、纤维块等物质均可堵塞导管)。应每日查看贴膜有无松动,导管位置是否正确,有无扭曲、受压等现象;观察并记录引流液的量、颜色、性状;观察引流管是否通畅,定时挤压引流管或用适量生理盐水冲洗导管,定期更换引流袋;灌注时两种化疗药之间用生理盐水冲管,以防药物之间相互作用形成结晶、沉淀造成堵管。发现引流不畅时应及时分析原因,做好对症处理,未予纠正时不能随意灌注化疗药物。

近年来,IPC由单一用药发展为联合用药,由单一IPC治疗发展为结合温热灌注化疗、生物治疗以及联合新药、新技术的应用,在恶性肿瘤腹腔内广泛转移、进展期胃肠道恶性肿瘤的治疗中显示了良好的治疗效应和应用前景。