【设备要求】
1.腹腔内导管法:无菌导管、压力传感器。
2.腹腔镜手术中测压:气腹机。
3.下腔静脉压:下腔静脉置管。
4.胃内压:鼻胃管或胃造口置管。
5.膀胱内压(囊内压):Foley导管、三通接头导管、测压器。
【测定方法】
测压的方法有2种。
◆直接测压法是直接置管于腹腔内,然后连接压力传感器,或在腹腔镜手术中通过气腹机对腹压连续监测。
◆间接测压法是通过测量下腔静脉压力、胃内压力及膀胱内压来间接反映腹腔内压力。
·膀胱测压法向膀胱置一根Foley导管,排空膀胱内尿液,注入50~100ml生理盐水,通过T形连接或三通接头导管与测压器连接。患者仰卧,以耻骨联合为“0”点,水柱高度即为腹内压。膀胱内压可客观地反映腹内压,用于ACS诊断,又可评估腹内压上升时对循环、呼吸和肾功能的影响程度。通过Foley尿管接测压管的方法测量腹内压,简便易行,已被广泛接受。·胃内测压法通过胃内放置的胃管或胃造口管注入50~ 100ml盐水,将胃管与测压器连接。胃内压的“0”点位于腋中线。
·下腔静脉压测定可通过股静脉插管测量下腔静脉压,临床上少用。
其中通过膀胱测压法简单准确,作为测定腹腔内压力的客观指标已被大家接受。
【临床意义】
肠道是最易发生缺血、缺氧的器官之一,一旦受累,往往导致MODS迅速发生或恶化。胃肠道缺血、缺氧引起胃肠蠕动减弱,胃肠道胀气扩张;同时由于大量液体复苏、血管通透性增高、炎症介质释放等原因,往往导致组织脏器水肿、腹水,均可致IAP(intra abdominal pressure)升高,成为急性胃肠功能不全的早期表现之一。因此IAP升高既是腹腔间隔室综合征(ACS)的临床特征性表现之一,又是其他危重病患者胃肠功能不全以及MODS的早期信号之一。IAP增高(IAH)和MODS之间形成恶性循环可进一步加重病情,监测IAP可以早期发现IAH,及早采取各种措施降低IAP,对于MODS的防治具有重要作用。ACS时有全身的生理紊乱,一般在腹内压<1.3k Pa时心排血量和血压仍正常,但肝动脉血流明显减少;腹内压达2.10k Pa时,则出现不良的心血管反应;腹内压达2.7k Pa和5.14k Pa则分别出现少尿和无尿。根据Cullen等报道,将腹内压增高分为轻度(1.3~ 2.7kPa),生理反应代偿良好;中度(2.18~5.4kPa),可见失代偿;重度(>5.4k Pa),出现严重的生理紊乱。中度以上的腹内压增高患者必须及时给予缓解,否则危及生命,病死率可在50%~70%,及时诊断ACS,并采取积极有效的措施及开腹减压,采用人造腹膜临床关闭腹腔,3~7d后患者全身情况改善,腹膜张力下降后,再关闭腹腔。诊断ACS主要依据病史、腹内压的测量及并发呼吸、循环、肾、肝、胃肠和中枢神经系统等器官功能障碍的一系列临床表现,其中腹内压的监测是至关重要的一个因素。对于减压治疗的IAP阈值仍没有统一认识,Meldrum等提倡根据膀胱压的检测对腹内压进行分级。当膀胱压<25mm Hg时(1级和2级),应维持足够的血容量或高血容量状态,以保持器官的血液灌注;当膀胱压为20~25mm Hg时(3级),应进行某种形式的减压以挽救患者;当膀胱压力>25mm Hg时(4级),必须进行减压。研究发现,IAP为20mm Hg为外科减压阈值的ACS生存率最高,剖腹减压手术能使受损的器官功能很快恢复正常。
(吴相伟 陈德昌)
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