肝硬化腹水大出血

鲍某，浦江人，男，43岁。2007年11月，因肝硬化大出血在金华某医院住院，因出血无法控制延我会诊。我询得是因腹水量多，抽腹水过多所致大出血。人处于半昏迷状态，面色潮红，脉浮数无次，体温39．5℃。见其出血为褐色血块，我诊为脱阳证，治疗从四逆、参附辈入手。

参附注射液200ml，静脉滴注。下午患者体温下降为38．5℃，面部潮红已退，出一次血，血量减少3／4。次日再用同量的参附注射液静脉滴注。

三诊：患者神志清爽，体温下降正常。舌淡胖边多齿痕，脉细弱稍沉。

人参（另炖）20g，炮附子20g，干姜20g，生白术30g，茯苓30g，生白芍30g，当归10g。2剂。

四诊：患者精神良好，舌脉如前。

生黄芪100g，生白术30g，茯苓30g，鸡内金30g，益母草30g，皂角刺30g，生白芍20g，炮附子5g，鳖甲30g，香附15g。

据上方思路加减治疗3个月，腹水控制，治疗期间未再出血。治疗11个月时，医院查得肿大的肝已缩小，但还有肝纤维化。

按：肝硬化腹水，由于肝门静脉压力高，到了后期常有出血的情况，如果大出血由于处理不当可致人死亡。本病人因腹水抽水过多而伤阴，阴气伤则无力制阳使络脉破损而大出血，但出血过多，则使气阳脱亡，“有形之血不能速生，无形之气所当急固”，对这种重症出血，留得一分气，就留得一分命。血为阴，气为阳，阴必须在阳的固摄下才能循经而行，不溢于脉络之外，所以用大剂参附针以固脱。等病情稳定后，考虑到大出血时不仅仅伤气阳，血同时也受损，所以加用鳖甲、生白芍滋养肝之阴血，肝血足则相火得藏，以防止再次出血；肝硬化，肝之局部有纤维化，局部有严重的瘀血，所以加鸡内金、益母草、皂角刺、鳖甲化瘀血解毒以治标；大量生芪补气以运血，同时还可补气以摄血。肝硬化腹水的病机有全身性的虚弱，又有局部的气滞血瘀，攻补两难。因为病情的复杂性，所以治疗上也得多方面照顾，很多医生一见肝硬化就用三棱、青皮、莪术、水蛭等破气破血药猛攻，往往是病没攻下来，身体先攻坏了（不仅仅见于肝硬化一病，只要是体内有硬块的病都是一样）。类似这种情况，治疗上得考虑到气血的关系，“气壮血自行”，治疗上总的来说，还是以补为主，以补为消，以补带消，《景岳全书》里说到积聚之症，体壮之人没有，实为经验之谈。